解 楨 趙 輝 周足力 隋錫朝 王 俊

(北京大學人民醫(yī)院胸外科，北京 100044)

縱隔疾病的診斷一直困擾著胸外科醫(yī)師，由于其內部解剖結構復雜，組織來源多樣，與許多重要結構毗鄰，組織活檢相對困難，病因學多樣性，如何明確診斷常常是臨床工作中的難點［1］。支氣管內超聲引導針吸活檢術(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是近年來應用于臨床的新技術之一，與傳統(tǒng)經支氣管針吸活檢術(transbronchial needle aspiration，TBNA)相比，EBUS-TBNA保留了技術操作簡單、微創(chuàng)、涉及區(qū)域廣和可重復操作的優(yōu)勢;同時，在超聲圖像的實時監(jiān)視下，對縱隔氣管周圍病變進行穿刺活檢，大大提高了傳統(tǒng) TBNA的安全性和準確性［2］。目前，EBUS-TBNA主要用于肺癌診斷以及縱隔淋巴結分期［3～7］，但是對于不伴有肺內異常的單純縱隔病變的研究相對較少。我科2009年9月～2012年8月為164例不伴有肺內異常的單純縱隔病變施行EBUS-TBNA檢查，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組164例，男89例，女75例。年齡12～84歲，平均53．3歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽32例，胸痛15例，頭面部腫脹(上腔靜脈梗阻綜合征)4例，惡心、納差、食欲不振(低鈉血癥)2例，其余111例均為查體發(fā)現(xiàn)縱隔病變。所有患者術前常規(guī)行胸部X線、胸部增強CT和(或)PET-CT檢查及電子纖維支氣管鏡檢查，病變均位于縱隔氣管周圍，氣道內未見明顯病變。術前臨床診斷:不明原因縱隔淋巴結腫大103例，縱隔腫物61例，為進一步明確診斷行EBUSTBNA檢查。

EBUS-TBNA病例選擇標準:①病變均位于縱隔氣管周圍，肺內無異常改變;②無出凝血障礙及重要臟器功能障礙;③身體狀況良好，可耐受全麻手術。EBUS-TBNA檢查獲得北京大學人民醫(yī)院倫理委員會批準［2011院倫審臨醫(yī)字第(53)號］，所有患者均簽署知情同意書。

1．2 方法

1．2．1 EBUS-TBNA 檢查設備 Olympus 公司EBUS-TBNA檢查設備，包括超聲內鏡、超聲圖像處理器和穿刺針三部分。超聲內鏡為BF-UC260FOL8;超聲圖像處理設備型號為 Endo Echo EU-C2000;穿刺針型號為NA-201SX-4022。1．2．2 EBUS-TBNA 檢查方法

1．2．2．1 術前準備 術前30 min東莨菪堿0．3 mg min。妥善放置超聲探頭專用水囊，并排凈水囊及內鏡中的氣體。穿刺吸引用的注射器內預先抽負壓，同時連接好檢查超聲設備。

1．2．2．2 麻醉及體位 靜脈全麻輔助局部表面麻醉。取去枕仰臥位，在靜脈全麻下，經I-gel喉罩連接麻醉機吸氧(5 L/min)。檢查中，間斷經氣管鏡注入2%利多卡因2 ml，以盡可能減少患者嗆咳、躁動。監(jiān)測患者心率、血壓及脈搏血氧飽和度。

1．2．2．3 穿刺操作 首先，進行常規(guī)支氣管鏡檢查，徹底清理氣道內分泌物，以減少對后續(xù)檢查的干擾。經口置入超聲支氣管鏡，利用超聲圖像順序探查雙側肺門、隆突下以及氣管周圍腫物或腫大淋巴結(＞10 mm)。明確目標腫物或腫大淋巴結和氣管壁穿刺部位(軟骨環(huán)間隙)后，經工作通道置入EBUS-TBNA專用的22 G穿刺活檢針，在超聲圖像實時監(jiān)視下進行穿刺活檢。穿刺前常規(guī)進行多普勒檢查，以避免損傷血管。穿刺標本分別經涂片、固定(95%乙醇)及快速染色后送細胞病理學檢查;所獲得的組織標本經福爾馬林固定后送病理檢查。對于伴有多站淋巴結腫大患者，應盡可能行多站點淋巴結穿刺，為避免交叉污染，需更要換穿刺活檢針。

1．3 病理診斷

術中根據快速現(xiàn)場細胞病理學檢查(rapid on-site cytopathologic examination，ROSE)結果評價標本取材的滿意程度以及是否需要進一步外科活檢。穿刺取材滿意的標準為能夠獲得明確的病理診斷和(或)涂片中可見大量淋巴細胞。為盡可能獲取更多的細胞組織學標本，每處病變至少穿刺3次。

1．4 EBUS-TBNA檢查結果評價

穿刺標本細胞或組織學病理檢查可獲得明確惡性或良性疾病診斷(如結節(jié)病、結核等)者，定義為“明確診斷”;取材不滿意或無明確惡性證據但亦無明確良性診斷者(如正常淋巴結組織或非特異性炎癥等)，定義為“未能明確診斷”。EBUS-TBNA未能明確診斷者接受進一步外科活檢(縱隔鏡手術、胸腔鏡手術或開胸手術)或至少6個月的臨床隨訪驗證。

EBUS-TBNA的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值的計算:敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，準確性=(真陽性+真陰性)/總數(shù)×100%，陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%，陰性預測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%?；蚪M織學病理檢查獲得的明確診斷結果、外科活檢手術結果以及長期臨床隨訪結果。

2 結果

所有患者EBUS-TBNA檢查均耐受良好，無并發(fā)癥發(fā)生。164例共穿刺357組淋巴結，其中縱隔氣管周圍淋巴結264組，肺門及葉間淋巴結93組。平均每組淋巴結穿刺3．5次(3～6次)。穿刺淋巴結短徑10～34 mm，平均18 mm。經EBUS-TBNA檢查139例獲得明確診斷(表1)，其中惡性病變68例，良性病變71例，明確診斷率84．8%(139/164)。未能明確診斷25例，其中取材不滿意6例，診斷非特異性淋巴結炎19例。25例未能明確診斷中，10例(包括6例取材不滿意者)分別經縱隔鏡、胸腔鏡或鎖骨上淋巴結活檢確診(淋巴瘤4例，Castleman病2例，結節(jié)病和縱隔淋巴結結核各1例，成熟性畸胎瘤1例、縱隔淋巴結反應性增生1例)，剩余15例經臨床及影像學隨訪均超過6個月，臨床診斷無改變。

表1164例EBUS-TBNA診斷結果

與最終診斷結果相比較，EBUS-TBNA的敏感性、特異性、準確性、陽性預測價值與陰性預測價值分別為 91．9%(68/74)、100%(90/90)、96．3%(158/164)、100%(68/68)和 93．8%(90/96)，見表2。

表2 EBUS-TBNA診斷結果與最終診斷結果的比較

對10例EBUS-TBNA取材不滿意或診斷為非特異性淋巴結炎，但影像學高度懷疑惡性病變實施外科活檢。在所有最終診斷中，惡性疾病患者的外科活檢率為8．1%(6/74)，良性疾病患者的外科活檢率為 4．4%(4/90)，總外科活檢率 6．1%(10/164)，通過 EBUS-TBNA 檢查，最終 93．9%(154/164)的患者避免實施外科活檢手術。

3 討論

不伴肺內異常的單純縱隔疾病是胸外科的常見疾病，這類疾病包括:結節(jié)病、縱隔淋巴結結核、縱隔型肺癌、淋巴瘤和轉移癌等等。由于這類疾病病因復雜且臨床癥狀缺乏特異性，診斷較為困難。長期以來，縱隔鏡以及胸腔鏡等外科活檢方法一直是縱隔疾病診斷的“金標準”，但創(chuàng)傷相對較大，操作相對復雜，需要全身麻醉氣管插管，頸部或胸壁切口，并存在一定的并發(fā)癥和死亡率［8］。

EBUS-TBNA作為一種新的胸部微創(chuàng)診斷技術，為鄰近支氣管樹的縱隔病變提供了一種更加安全的診斷方法。同時，EBUS-TBNA的檢查范圍更廣泛，可清楚地顯示縱隔內血管、淋巴結以及占位性病變的關系，顯著提高了這一技術的安全性和準確性［2］。目前，EBUS-TBNA在肺癌診斷以及縱隔淋巴結分期中的應用價值已得到臨床廣泛證實，具有很高的敏感性、特異性和準確性［4，5，9～14］。

本研究中，164例不伴肺內異常的單純縱隔病變通過EBUS-TBNA檢查，139例獲得明確診斷，確診率高達 84．4%(139/164)，同時避免了 93．9%(154/164)外科活檢手術的實施。在明確診斷的患者中，診斷結節(jié)病38例，縱隔淋巴結結核24例，這與以往文獻所報道的EBUS-TBNA在縱隔結節(jié)病以及縱隔淋巴結結核的診斷中具有較高的敏感性［15～19］是 相 符 合 的。 與 傳 統(tǒng) TBNA 相 比，EBUS-TBNA診斷結節(jié)病的敏感性和準確性明顯優(yōu)于前者［16］。我國屬于結核病高發(fā)地區(qū)，不伴有肺內病變的縱隔淋巴結核較為常見，但明確診斷相對困難。EBUS-TBNA在有結核中毒癥狀人群中的診斷率為79%，敏感性為95%，特異性為100%，陽性預測值和陰性預測值分別為100%和80%，通過細胞形態(tài)學診斷結核的比例為84%，通過微生物學診斷結核的比例為63%［18］。本組病例中對結核的診斷主要采用細胞形態(tài)學方法，即穿刺組織鏡下可見伴有典型干酪壞死的肉芽腫性炎即診斷為結核。所有病例診斷結核后即開始抗癆治療，并在之后的臨床隨診6個月中取得了較好的治療效果。

本組尚有6．1%(10/164)的患者需要通過外科活檢明確診斷，其中淋巴瘤4例、Castleman病2例、結節(jié)病和縱隔淋巴結結核各1例、成熟性畸胎瘤1例、縱隔淋巴結反應性增生1例。由此可見，EBUS-TBNA對于某些縱隔惡性疾病，尤其是淋巴瘤的診斷尚有一定挑戰(zhàn)性［20］。由于淋巴瘤治療方案的確定通常需要明確的病理分型與組織分級，而針吸活檢技術所獲得的標本量較少，可能無法提供足夠的分型依據。Steinfort等［21］報道76%淋巴瘤患者通過EBUS-TBNA技術所獲取的針吸活檢標本可提供明確的病理診斷，但其敏感度卻只有57%，明顯低于其在肺癌診斷分期中的應用價值，但考慮到這一技術的安全性和微創(chuàng)性，EBUS-TBNA可以作為臨床可疑淋巴瘤患者的一線診斷技術。本組確診的5例淋巴瘤，1例經EBUS-TBNA明確診斷，其余4例均經胸腔鏡或鎖骨上淋巴結活檢手術證實為淋巴瘤。由于我們的樣本量較少，因此，對于淋巴瘤的診斷經驗尚有待更多病例積累。相同的情況還見于病理特征為淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度增生的Castleman病，由于需要大量組織學水平的標本，本組2例(透明血管型)最終只能通過胸腔鏡或開胸手術而確診。因此，我們體會對縱隔氣管周圍疑難疾病，行EBUS-TBNA時應盡可能多采集細胞和組織學標本以爭取提高診斷準確率，如增加穿刺次數(shù)或使用內徑更粗的21 G穿刺針［22］。同時對非惡性病變的診斷一定要慎重，如果需要應盡可能進一步用外科方法確認或嚴密的隨訪。

通過本組我們有體會如下。第一，由于EBUS-TBNA這項技術本身的限制，對于主動脈周圍以及下縱隔淋巴結(第5、6、8和9組)無法穿刺活檢，可考慮聯(lián)合食管超聲內鏡引導下穿刺活檢(EUS-FNA)全面評估縱隔淋巴結情況［23，24］。第二，良好的麻醉是EBUS-TBNA成功的關鍵因素。大多文獻報道EBUS-TBNA是在局麻加適量鎮(zhèn)靜劑的情況下實施的，在這種麻醉狀態(tài)下，患者痛苦相對較大且麻醉有效時間短，可能導致最終由于取材不滿意而影響明確診斷率。氣管內插管的全麻相比局麻可能獲得較高的診斷率，但是由于氣管插管位置的限制，上縱隔氣管旁的淋巴結(第2R、2L組)無法穿刺活檢，從而縮小了診斷范圍。我們體會靜脈全麻聯(lián)合氣道表面麻醉，經I-gel喉罩連接麻醉機吸氧的麻醉方法是安全有效的?；颊邔夤茜R檢查和穿刺操作的耐受性良好，術者可有充分的時間從容地完成操作，保證穿刺結果的準確性。第三，本組所有EBUS-TBNA操作均是使用22 G穿刺針，所取到的組織量是有限的，盡管絕大多數(shù)患者細胞學已明確診斷，但是對于某些惡性腫瘤想進一步分期還是有困難的。因此，我們對所有患者在細胞學診斷明確的基礎之上進一步留取了組織病理學標本。細胞學未能進一步明確診斷的原因可能如下:①穿刺技術缺陷;②穿刺針過細;③穿刺獲得的組織破碎，在制片過程中流失［25］。但究竟是何種原因導致的尚需進一步研究證實。Nakajima等［22］研究表明21 G穿刺針的應用可能部分解決上述問題，但還有待于進一步研究證實。第四，ROSE技術的應用可以根據細胞病理學檢查結果來決定穿刺次數(shù)，同時可以明確是否需要及時采用其他診斷方法，但是并不是所有的醫(yī)院都可以開展這項技術。Lee等［26］報道在沒有ROSE技術的情況下，對同一部位腫物連續(xù)穿刺3針以上、同時每針在腫物中有足夠的抽送次數(shù)(我們認為每針至少15次以上［27］)可以獲得最佳的診斷準確率。目前，ROSE技術在提高傳統(tǒng)TBNA及EUS-FNA診斷率方面的價值已得到臨床證實，但在改善EBUS-TBNA診斷率方面的價值還需要進一步研究證實［28，29］。第五，在 EBUS-TBNA 的實際操作過程中，由于臨床醫(yī)師對超聲圖像不夠熟悉，加之操作過程中超聲圖像的不斷變化，要求操作醫(yī)師必須對氣管、支氣管及縱隔內解剖結構非常熟悉，才能熟練分析超聲圖像，準確選擇穿刺點及穿刺部位。因此，與其他氣管鏡技術相比，掌握EBUS-TBNA這一技術的學習曲線要長些，在這一方面，胸外科醫(yī)師似乎更有優(yōu)勢［30］。

本研究的局限性在于:本組病例均為回顧性分析，缺乏與其他檢查方法的隨機對照，同時，病例數(shù)較少，結果尚需進一步驗證。此外，由于本研究中包含了部分影像學表現(xiàn)高度可疑結節(jié)病的患者，可能造成結果中準確性及陰性預測值偏高，在今后的研究中如去除這部分病人，其結果可能更加客觀準確的反映EBUS-TBNA在縱隔病變診斷及鑒別診斷中的價值。

綜上所述，EBUS-TBNA是一種安全有效的微創(chuàng)診斷方法，在不伴肺內異常的單純縱隔疾病診斷中具有很高的敏感性、特異性和準確性，有效地減少了外科活檢方法的應用，但由于存在一定的假陰性結果，對于EBUS-TBNA非惡性病變診斷的患者需進一步接受外科活檢確認或密切的臨床隨訪。

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