田小瑞 劉志剛 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院手足外科，吉林 長春 130021)

閉合性中節(jié)指骨骨折是較常見的手外傷，治療方法很多。傳統(tǒng)的切開復(fù)位能更好地達(dá)到解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)中過多剝離軟組織易致肌腱粘連，術(shù)后影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)不愈合等情況，嚴(yán)重影響手指的活動(dòng)〔1〕。本文對(duì)新鮮閉合性中節(jié)指骨骨折的患者其采用C型臂下閉合手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)或者切開復(fù)位AO微型鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床并發(fā)癥進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2012年7月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院手足外科治療的新鮮閉合性中節(jié)指骨骨折患者為研究對(duì)象，總計(jì)84例(共112處)，且無合并肌腱、神經(jīng)、血管的損傷。年齡31～63歲，平均(46.31±9.23)歲。其中，50歲以上的研究對(duì)象32例。行閉合手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)的研究對(duì)象為觀察組，行切開復(fù)位AO微型鋼板內(nèi)固定術(shù)的研究對(duì)象為對(duì)照組。觀察組45例，男26例(37處骨折)，女19例(26處骨折);對(duì)照組39例，男23例(31處骨折)，女16例(18處骨折)。骨折部位分布:指骨頭骨折41例，指骨頸骨折36例，指骨基底骨折35例。受傷至手術(shù)時(shí)間1.5～12 h。兩組患者年齡、手指損傷程度、受傷機(jī)制均衡可比。

1.2 評(píng)價(jià)方法 所有手術(shù)均由本科室具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的教授在手術(shù)室完成，患者術(shù)后常規(guī)行石膏托外固定保護(hù)，同時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素。觀察組:術(shù)后3～6 w復(fù)查X線片，骨折臨床愈合后于門診處置室拔出克氏針適當(dāng)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。對(duì)照組:術(shù)后第2天可去除石膏托外固定進(jìn)行功能訓(xùn)練。根據(jù)X線片復(fù)查結(jié)果于術(shù)后6～12個(gè)月取出鋼板，記錄兩組患者術(shù)中組織損傷程度、手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)費(fèi)用，術(shù)后2、4、6、8個(gè)月內(nèi)發(fā)生伸肌腱粘連、滑脫及終腱損傷所致的鵝頸畸形發(fā)生率。患者2～5手指關(guān)節(jié)活動(dòng)功能按關(guān)節(jié)總主動(dòng)屈曲度(TAFS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià):TAFS＞220°為優(yōu);TAFS 180°～220°為良;TAFS＜180°為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有病例均達(dá)到骨性愈合。

2.1 術(shù)中記錄情況 根據(jù)術(shù)中記錄情況，觀察組在組織損傷程度、手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)費(fèi)用上明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組:伸肌腱僅部分損傷，而骨膜無損傷;手術(shù)時(shí)間2 h，出血量少，手術(shù)費(fèi)用低。對(duì)照組:伸肌腱損傷嚴(yán)重(將伸肌腱外側(cè)束縱行切開或橫行切斷)，骨膜損傷較重(剝離骨膜)，手術(shù)時(shí)間30 min，出血量多，費(fèi)用高。

2.2 術(shù)后早期感染情況 觀察組:術(shù)后3例出現(xiàn)針孔處紅腫，均為淺表感染，未侵及骨髓組織，感染率為7%。對(duì)照組:術(shù)后出現(xiàn)2例淺表感染，未侵及骨髓組織，感染率為5%。兩組感染通過嚴(yán)格無菌換藥及抗菌素應(yīng)用后均消除。兩組間感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 隨訪情況 所有病例術(shù)后均隨訪到8個(gè)月。術(shù)后2、4、6、8個(gè)月，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05，P＜0.01)。見表1。在術(shù)后第2個(gè)月和第4個(gè)月，對(duì)照組TAFS評(píng)分結(jié)果優(yōu)于觀察組(P＜0.05)。術(shù)后第6個(gè)月和第8個(gè)月，兩組TAFS評(píng)分結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

表1 研究對(duì)象術(shù)后8個(gè)月的隨訪情況(處)

表2 研究對(duì)象術(shù)后TAF評(píng)分比較(處)

3 討論

3.1 中節(jié)指骨伸肌腱的解剖 在近節(jié)指骨遠(yuǎn)端，指伸肌腱分成三束:一個(gè)中間束和兩個(gè)外側(cè)束。中間束最寬，接受兩側(cè)骨間肌內(nèi)側(cè)束的腱纖維，組成一寬闊的中間腱，此腱緊密連于近側(cè)指間關(guān)節(jié)囊(囊內(nèi)襯一層纖維軟骨)，并隨其抵制于中節(jié)骨底的背及背外側(cè)。兩側(cè)束細(xì)小，接受骨間肌外側(cè)束及蚓狀肌的腱纖維，組成兩個(gè)外側(cè)腱與近側(cè)指間關(guān)節(jié)囊疏松相連，經(jīng)關(guān)節(jié)背外側(cè)，向中節(jié)指骨遠(yuǎn)端集中，兩外側(cè)腱交錯(cuò)編織，組成一終腱。終腱與中節(jié)指骨骨膜疏松相連，與遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)囊緊密愈著，隨囊止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底的背及背外側(cè)〔2〕。結(jié)合伸肌腱在中節(jié)指骨的走行并通過對(duì)上述資料的分析，新鮮閉合性中節(jié)指骨骨折行AO微型鋼板內(nèi)固定術(shù)組后期并發(fā)手指伸肌腱粘連、撕脫及鵝頸畸形明顯高于閉合手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定組。張志宇〔3〕曾對(duì)49例中節(jié)指骨骨折的患者采用微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果后期并發(fā)手指鵝頸畸形11例，發(fā)生率為22%?？梢?，中節(jié)指骨是否可用AO微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療值得深思。

3.2 兩種術(shù)式的療效對(duì)比 外傷引起的新鮮閉合性中節(jié)指骨骨折臨床較多見，通過閉合手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)和AO微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療都能達(dá)到共同的目的。(1)前者能較好地保護(hù)骨折塊的血液循環(huán)，利于骨折的愈合。(2)前者由于克氏針需要石膏固定的周期長，不能早期進(jìn)行有效的功能鍛煉，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降;后者可在術(shù)后第三天開始微動(dòng)關(guān)節(jié)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大多數(shù)可恢復(fù)正常。但就長期效果來看，兩者在關(guān)節(jié)恢復(fù)功能上無明顯差異。(3)在組織修復(fù)層面，年齡偏大的人群術(shù)后發(fā)生局部及全身并發(fā)癥的可能性較高，因此更應(yīng)遵循減少醫(yī)源性損傷“創(chuàng)傷控制”的原則。在骨折治療中盡可能采用各種間接復(fù)位、小切口等技術(shù)，原則上應(yīng)把醫(yī)學(xué)治療措施對(duì)患者的可能傷害降至最低水平〔4〕。閉合手法復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)遵循上述原則，無論是在術(shù)中對(duì)組織損傷程度還是術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于AO微型鋼板內(nèi)固定術(shù)。

3.3 閉合穿針的注意事項(xiàng) 經(jīng)皮穿刺部位選在中節(jié)指骨指骨髁部背側(cè)，此處骨面平坦，骨質(zhì)接近于骨松質(zhì)，可避開伸肌腱，減少肌腱粘連，以最小程度干擾手指正常的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)針深度以穿出基底為準(zhǔn)〔5〕。為了確保骨折部位是否對(duì)合良好，我們可在C型臂監(jiān)視下進(jìn)行，調(diào)控進(jìn)針、出針的部位、角度和長度，手術(shù)進(jìn)程快、效果好。該方法對(duì)閉合性骨折合并神經(jīng)、肌腱損傷、陳舊性骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常不能取得滿意療效。

3.4 文章的偏倚之處 本文隨訪兩種采用內(nèi)固定治療的研究對(duì)象例數(shù)偏少，若能進(jìn)一步增加研究對(duì)象，那研究結(jié)果更加嚴(yán)謹(jǐn)，我們將在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。另外，手術(shù)需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資臨床醫(yī)生操作，以避免反復(fù)穿針導(dǎo)致固定不確切和過多軟組織損傷。閉合復(fù)位穿針需要石膏固定的周期長，應(yīng)定期復(fù)查X線片，待骨折完全愈合后，及時(shí)在手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下行功能練習(xí)，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 于家傲，路來金，劉志剛，等.閉合內(nèi)固定術(shù)治療手部掌指骨骨折的臨床研究〔J〕.中華手外科雜志，2003;19(2):77-9.

2 高士濂.實(shí)用解剖圖譜上肢分冊(cè)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003:275.

3 張志宇.手指骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)鵝頸畸形11例報(bào)告〔J〕.實(shí)用手外科雜志，2012;4(2):82-3.

4 王滿宜.創(chuàng)傷骨科教程〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:83-93.

5 歐陽振，劉豐虎，楊斌輝，等.手部掌指骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定的治療〔J〕.實(shí)用手外科雜志，2012;26(4):380-1.