鄧 燕，吳 畏

(中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院藥劑科，重慶 400042)

胃腸外營養(yǎng)(TPN)系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療目的的一種方法，一般由醫(yī)師根據(jù)患者的營養(yǎng)評估結(jié)果制訂方案。目前，胃腸外營養(yǎng)液在臨床中應(yīng)用廣泛[1]，其安全性和有效性與配置環(huán)境、人員管理、配置流程等方面關(guān)系密切。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]62號文件明確規(guī)定，腸外營養(yǎng)液應(yīng)當(dāng)實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)，以提高靜脈用藥質(zhì)量，保障靜脈用藥安全。筆者結(jié)合自身工作，對TPN液的配置與管理介紹如下。

1 基本情況

我院2007年8月成立靜脈藥物配置中心(PIVAS)，迄今共配置2 520例患者所需TPN液12 606袋，患者年齡8～99歲。到目前為止，未發(fā)現(xiàn)有患者因輸注由PIVAS配置的TPN液而引起不良反應(yīng)。

2 配置管理

2.1 配置環(huán)境的管理

配置間的基本要求:為了保證TPN液質(zhì)量，其潔凈區(qū)包括十萬級環(huán)境控制的一次更衣室，萬級環(huán)境控制的二次更衣室和加藥混合調(diào)配操作間，百級環(huán)境控制的潔凈區(qū)，內(nèi)設(shè)溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設(shè)備和通風(fēng)換氣設(shè)施，以保持靜脈用藥調(diào)配室溫度為18～26℃，相對濕度為40% ～65%，壓力維持在5Pa以上正壓差。

配置間的衛(wèi)生與消毒:定期清洗或更換空氣過濾器，每日清潔消毒，定期檢測菌落數(shù)。初效過濾器要求每月清洗1次，中效過濾器每季度清洗1次，高效過濾器則根據(jù)污染情況2～5年更換1次，更換之后需達(dá)到符合國家衛(wèi)生部規(guī)定的潔凈級別標(biāo)準(zhǔn)，方可再次投入使用。清潔消毒需每日進(jìn)行，潔凈區(qū)的墻面、地面、臺面、推車、傳遞窗等用500～1 000mg/L的含氯制劑進(jìn)行擦拭消毒，30min后再用清水擦拭;層流臺每次操作前后均用75%的乙醇擦拭后，再紫外線照射30min;每日4次紫外線定時照射房間及傳遞窗進(jìn)行空氣消毒，每次30min。潔凈區(qū)空氣中的菌落數(shù)需每月檢測，結(jié)果需符合潔凈區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，操作臺(潔凈度100級)不超過5 cfu/m3，藥品配置間(10 000級)不超過50 cfu/m3，應(yīng)做好記錄。值得注意的是，人員是帶入細(xì)菌的控制環(huán)節(jié)之一，為了保持潔凈區(qū)的潔凈度，潔凈區(qū)的人員數(shù)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制，不得隨意進(jìn)出。

2.2 工作人員的管理

TPN液配置的特點(diǎn)是加藥種類多，操作復(fù)雜，對操作者的技術(shù)和素質(zhì)要求比較高，工作人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核才能上崗工作。

專業(yè)知識的要求:為了確保TPN液的質(zhì)量和安全，審方和配置人員應(yīng)相對固定，職業(yè)者的素質(zhì)是第一位。審方人員應(yīng)具有良好的藥學(xué)理論知識，并定期接受藥學(xué)專業(yè)繼續(xù)教育，如定期參加處方點(diǎn)評等;配置人員除應(yīng)具備基本的藥學(xué)理論知識外，還應(yīng)具備慎獨(dú)修養(yǎng)和熟練的實(shí)踐操作技能。工作人員每天均應(yīng)集中交班，總結(jié)在工作中發(fā)現(xiàn)的問題并及時給予處理。

重視個人清潔衛(wèi)生:進(jìn)入潔凈區(qū)的操作人員不得化妝和佩戴飾物;帽子應(yīng)把頭發(fā)全部罩住，防止毛發(fā)脫落于潔凈區(qū)，堵塞進(jìn)出風(fēng)口;口罩要遮住口鼻，防止飛沫外濺，污染潔凈區(qū);穿戴隔離衣之前先嚴(yán)格洗手，并按規(guī)定和程序進(jìn)行更衣，工作服選用不含棉絨的低傳透性纖維材質(zhì)隔離服，袖口用彈性皮筋或帶子束緊[2];戴無菌手套。

2.3 配置流程的管理

配置人員必須嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程及配置程序進(jìn)行配置，這是質(zhì)量保證的關(guān)鍵。胃腸外營養(yǎng)液的配置管理流程見圖1。

圖1 胃腸外營養(yǎng)液配置流程圖

配置前準(zhǔn)備:在配置前30min，按操作規(guī)程啟動潔凈間和層流工作臺凈化系統(tǒng)，并確認(rèn)其處于正常工作狀態(tài);用蘸有75%乙醇的紗布從上到下、從內(nèi)到外擦拭層流潔凈臺內(nèi)部的各個部位;將擺好藥品的藥車推至層流潔凈操作臺附近相應(yīng)位置;選用包裝密封完整且在有效期內(nèi)的一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋和一次性注射器，拆除外包裝，注射器垂直放置于層流潔凈臺的內(nèi)側(cè)，準(zhǔn)備好配置需要的藥品和器材，避免因多次走動而增加污染機(jī)會。

配置步驟:調(diào)配人員應(yīng)當(dāng)按輸液標(biāo)簽核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等的準(zhǔn)確性和藥品完好性，確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)入加藥混合調(diào)配操作程序[3]。首先，將不含磷酸鹽的電解質(zhì)和微量元素加入復(fù)方氨基酸中，充分混勻，以避免局部濃度過高引起溶液不穩(wěn)定;將磷酸鹽加入葡萄糖溶液中，然后分別將葡萄糖溶液和氨基酸溶液流入一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋，觀察有無發(fā)黃、變色、渾濁、沉淀等現(xiàn)象出現(xiàn);最后將水溶性的維生素溶解到脂溶性的維生素中，充分混勻后加入脂肪乳中，使脂肪乳全部流到靜脈營養(yǎng)輸液袋，混合過程中應(yīng)注意輕微振蕩使其混合均勻[3]，關(guān)閉輸液管夾。輕搖靜脈營養(yǎng)輸液袋，使內(nèi)容物充分溶解后，將靜脈營養(yǎng)輸液袋口朝上豎起，打開其中一路輸液管夾，將袋子中多余的空氣排出后關(guān)閉輸液管夾。將打印標(biāo)簽貼在靜脈營養(yǎng)輸液袋上，注明配置時間并簽名認(rèn)可。將配置的藥液送到成品間，由藥師檢查核對后，送至臨床并與護(hù)士交接，交接單1式2份，留1份在配置中心備查。

成品留樣:PIVAS每日所配置的TPN液每份均留樣，打包封存于2～10℃的冷庫48 h，并做好留樣記錄。

3 配置注意事項(xiàng)

3.1 嚴(yán)格無菌操作

TPN液的營養(yǎng)成分適宜細(xì)菌的生長和繁殖，在配置時要嚴(yán)格無菌操作，防止成品受到污染，以免給患者帶來痛苦。

3.2 保持TPN液脂肪乳穩(wěn)定

脂肪乳的穩(wěn)定性是藥液質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。配置時應(yīng)保證混合順序正確，同時應(yīng)注意pH和電解質(zhì)濃度。在配置過程中，不要將葡萄糖溶液與脂肪乳直接混合，以免酸性的葡萄糖直接破乳，混合液中葡萄糖的最終濃度為0～23%，有利于混合液的穩(wěn)定。TPN液配置時，電解質(zhì)的濃度也尤為重要，陽離子濃度小于150 mmol/L，其中 Na+小于 100 mmol/L，K+不小于 50 mmol/L，Mg2+濃度小于 3.4mmol/L，Ca2+濃度小于 1.7mmol/L，不要將含上述陽離子的藥品直接與脂肪乳混合。脂肪乳劑破乳、絮凝等情況主要靠肉眼檢查，主要現(xiàn)象為袋內(nèi)液體上方出現(xiàn)一層具有明顯色差的半透明或淺黃色油狀液體，或出現(xiàn)明顯的條狀凝結(jié)物，發(fā)生了這種情況，不宜輸注。

3.3 注意藥物配伍

鈣和磷是人體每天必須攝入的元素，所以營養(yǎng)液通常要加入這2種成分，磷酸鹽和鈣劑結(jié)合后生產(chǎn)溶解度較小的CaHPO4[4]而導(dǎo)致結(jié)晶沉淀，這種沉淀的生成會導(dǎo)致輸入營養(yǎng)液的患者發(fā)生肺栓塞、肺衰竭進(jìn)而威脅生命。避免的方法是將磷酸鹽和鈣劑分別加在不同的稀釋溶液內(nèi)，先加入磷酸鹽，鈣在混合順序的末尾加入，這樣能減少沉淀產(chǎn)生的概率。兩者混合后肉眼觀察袋內(nèi)有無沉淀，若確認(rèn)無反應(yīng)，再加入脂肪乳。

3.4 減少維生素降解

在TPN液的配置中通常會加入一些維生素，為了減少維生素C及其他還原性維生素的氧化反應(yīng)，在配置完成后，要排盡營養(yǎng)袋中殘存的空氣;為了減少光敏感性維生素的降解，在貯存、配置、運(yùn)送和輸注過程中注意避光，有條件的可選擇多層營養(yǎng)袋。

3.5 現(xiàn)配現(xiàn)用

TPN液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，24 h內(nèi)輸完，4℃冰箱保存不能超過48 h。

4 其他

胃腸外營養(yǎng)液的審方和配置，要求非常嚴(yán)格。目前，臨床使用的新藥品種及規(guī)格較多，在審方和配置過程中，為保證配伍用藥的合理性，需查閱大量參考資料，在可供參考有價值的資料很少的情況下，要一直保持不良反應(yīng)率為零的要求，需要相關(guān)工作人員保持一種認(rèn)真負(fù)責(zé)、不斷進(jìn)取的習(xí)慣。特別是臨床醫(yī)護(hù)人員及患者對靜脈配置工作流程、服務(wù)理念不了解的情況下，如何做得更好，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、藥三者的和諧，需要不斷地探索和總結(jié)。

[1]謝曉封.腸外營養(yǎng)液的配制體會[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，3(3):23.

[2]孫渝靜.淺談靜脈藥物配置中心化療藥物配置人員的自我防護(hù)[J].中國藥房，2010，21(4):13.

[3]宋碧英，任俊輝.我院靜脈藥物配置中心的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實(shí)踐[J].中國藥業(yè)，2010，19(18):60 －61.

[4]武愛弟.靜脈藥物配置中心全靜脈營養(yǎng)制劑配置的管理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2009，5(6):14.