李靖煦 LI Jingxu

關(guān)玉寶1 GUAN Yubao

夏亭亭1 XIA Tingting

朱巧洪1 ZHU Qiaohong

孫申申2 SUN Shenshen

康 雁2 KANG Yan

2. 東北大學(xué)中荷生物醫(yī)學(xué)與信息學(xué)院 遼寧沈陽(yáng) 110819

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占肺癌的85%，在診斷明確的I期NSCLC中，腫瘤大小是確定分期和影響預(yù)后的決定性因素，目前肺癌TNM新分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版）[1]已經(jīng)考慮到腫瘤大小與患者生存的關(guān)系。RECIST 1.1實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要以腫瘤最大徑為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估腫瘤的治療效果[2]，因此，準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤最大徑尤為重要。目前CT檢查作為肺癌術(shù)前診斷、分期、評(píng)估療效和預(yù)后的首選方法，三維定量測(cè)量技術(shù)已經(jīng)受到廣泛關(guān)注[3-6]。本研究擬分析螺旋CT三維定量測(cè)量腫瘤最大徑的準(zhǔn)確性及其與二維測(cè)量、大體病理測(cè)量結(jié)果的一致性，探討其在評(píng)估I期NSCLC術(shù)前分期、療效和預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009-01～2010-12廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的125例I期NSCLC患者，均有完整的胸部CT檢查、手術(shù)及病理資料，其中男70例，女55例；年齡35～85歲，平均（61.2±9.5）歲；依據(jù)大體病理測(cè)量結(jié)果分期，54例為T1aN0M0，40例為 T1bN0M0，31例為 T2aN0M0。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 16層CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流200 mA，矩陣512×512，螺距0.938，采集層厚2.0 mm，重建層厚2.0 mm，掃描范圍從肺底至肺尖，單次最大吸氣相屏氣后完成掃描。

1.3 圖像分析 由2名影像診斷副主任醫(yī)師分別采用雙盲法對(duì)所有患者的CT圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片，分別選擇軸位最大橫截面測(cè)量腫瘤最大徑（d），運(yùn)用定量CT三維軟件（東軟醫(yī)療系統(tǒng)有限公司Lung CAD肺功能軟件，版本2.0.5）進(jìn)行三維定量評(píng)價(jià)（所有病灶均成功分離），并自動(dòng)測(cè)量記錄其最大徑（d'）。取2名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的平均值進(jìn)行分析。根據(jù)d及d'，按肺癌TNM新分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版）[1]對(duì)腫瘤進(jìn)行T分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，三維定量測(cè)量與二維測(cè)量、大體病理測(cè)量腫瘤最大徑比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，三維定量測(cè)量、二維測(cè)量與病理測(cè)量結(jié)果的一致性采用Bland-Altman分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三維定量測(cè)量、二維測(cè)量與大體病理測(cè)量腫瘤最大徑比較 三維定量測(cè)量與二維測(cè)量所得I期NSCLC腫瘤最大徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.377,P<0.05）；三維定量測(cè)量與大體病理測(cè)量結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.281, P>0.05）；二維測(cè)量與大體病理測(cè)量結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.961,P<0.01）。三維定量測(cè)量、二維測(cè)量與大體病理測(cè)量所得腫瘤最大徑見(jiàn)表1及圖1。

表1 125例患者三維定量測(cè)量、二維測(cè)量與大體病理測(cè)量腫瘤最大徑比較（mm）

圖1 患者女，44歲，左上肺肺癌。A. CT二維軸位圖像，腫瘤最大徑測(cè)量結(jié)果為21 mm；B. CT三維重建圖像，腫瘤最大徑測(cè)量結(jié)果為23 mm；C.大體病理圖像（剖開(kāi)面），腫瘤最大徑測(cè)量結(jié)果為23 mm

2.2 三維定量測(cè)量、二維測(cè)量腫瘤最大徑與病理測(cè)量結(jié)果的一致性 以大體病理測(cè)量結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，Bland-Altman分析結(jié)果（圖2、3）顯示，三維定量測(cè)量有5.6%（7/125）的點(diǎn)在95%一致性界限以外，二維測(cè)量有4.8%（6/125）的點(diǎn)在95%一致性界限以外，二維測(cè)量、三維定量測(cè)量與大體病理測(cè)量結(jié)果均有良好的一致性；三維定量測(cè)量與大體病理測(cè)量差值均數(shù)較二維測(cè)量與大體病理測(cè)量差值均數(shù)的實(shí)線更接近0，代表三維定量測(cè)量與大體病理測(cè)量間一致程度更高。

2.3 二維測(cè)量與三維定量測(cè)量對(duì)比 125例I期NSCLC患者采用二維測(cè)量與三維定量測(cè)量，腫瘤T分期結(jié)果見(jiàn)表2。根據(jù)上述結(jié)論三維定量測(cè)量與大體病理測(cè)量結(jié)果一致性更高，假定以三維定量測(cè)量結(jié)果為分期標(biāo)準(zhǔn)，有25例（20%）二維測(cè)量結(jié)果與其不一致，其中14例（11.2%）二維測(cè)量低估了腫瘤的大小，11例（8.8%）二維測(cè)量高估了腫瘤的大小。見(jiàn)表3。

圖2 三維定量測(cè)量與大體病理測(cè)量結(jié)果的Bland-Altman圖

表2 125例I期NSCLC患者二維測(cè)量與三維定量測(cè)量T分期比較

圖3 二維測(cè)量與大體病理測(cè)量結(jié)果的Bland-Altman圖

表3 25例I期NSCLC患者二維測(cè)量與三維定量測(cè)量T分期比較

3 討論

腫瘤最大徑<5 cm的I期NSCLC患者，在未出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，其最佳治療方案是根治性手術(shù)[7]。2009年7月，國(guó)際肺癌研究會(huì)對(duì)67 725例NSCLC患者的生存結(jié)果按照2、3、5、7 cm進(jìn)行分層分析，顯示生存有顯著差異[1]。CT掃描是目前術(shù)前評(píng)估肺癌T分期、預(yù)后和療效的首選方法，通過(guò)CT測(cè)量腫瘤最大徑可以做出較為準(zhǔn)確的T分期，并客觀地評(píng)價(jià)腫瘤的治療效果[8]。

傳統(tǒng)CT普遍采用病灶的二維軸位最大徑來(lái)評(píng)價(jià)腫瘤的大小及治療效果，其方法直接、簡(jiǎn)單、快捷，但采用這種方法時(shí)測(cè)試者間的一致性和重復(fù)性不夠好[3,9,10]。Yankelevitz等[5]認(rèn)為肺癌絕大多數(shù)是在三維空間內(nèi)呈不對(duì)稱生長(zhǎng)、分葉、多有毛刺形成、形態(tài)不規(guī)則，二維軸位最大層面的徑線并不能完全反映病灶的最大徑，其結(jié)果常會(huì)產(chǎn)生誤差，甚至影響術(shù)前分期及療效評(píng)估。隨著計(jì)算機(jī)輔助診斷（CAD）軟件的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用，定量CT三維技術(shù)對(duì)非對(duì)稱性結(jié)節(jié)的測(cè)量有很大幫助。三維測(cè)量軟件不但可以判斷發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)真?zhèn)巍⒖焖僮詣?dòng)測(cè)量肺結(jié)節(jié)體積并準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)情況，還可以自動(dòng)測(cè)量病灶的最大徑。CT三維定量測(cè)量較二維測(cè)量有更多的優(yōu)勢(shì)[5,6,11]：①三維測(cè)量可以提供病灶各個(gè)角度的徑線，能很好地反映病灶在三維空間的生長(zhǎng)情況，測(cè)量病灶最大徑較二維測(cè)量更準(zhǔn)確；②由于測(cè)量者內(nèi)部及測(cè)量者間的差異，二維測(cè)量常會(huì)產(chǎn)生測(cè)量者的主觀誤差，三維測(cè)量由計(jì)算機(jī)自動(dòng)完成操作，因此可以最大限度地避免主觀影響，減少測(cè)量誤差，使結(jié)果更精確。目前三維測(cè)量軟件后處理技術(shù)已經(jīng)非常成熟，多通過(guò)半自動(dòng)一鍵式處理方式，耗時(shí)少，較手動(dòng)測(cè)量更客觀、更準(zhǔn)確[12]。本研究結(jié)果表明，以大體病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT三維定量測(cè)量具有更高的一致性，提示CT三維定量測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確可靠，可以作為一種新的腫瘤術(shù)前分期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。

I期NSCLC新分期對(duì)病灶的大小已更加細(xì)化，I期包括T1a（腫瘤最大徑≤2 cm）、T1b（2 cm<腫瘤最大徑≤3 cm）及T2a（3 cm<腫瘤最大徑≤5 cm）。CT橫斷位上病灶最大層面的測(cè)量結(jié)果并不能完全、真實(shí)地反映其最大徑線，可能會(huì)出現(xiàn)低估或高估腫瘤最大徑的情況。本研究中以CT三維定量測(cè)量為標(biāo)準(zhǔn)，有25例二維測(cè)量與三維定量測(cè)量分期不一致，其中14例二維測(cè)量低估了腫瘤的大小，11例高估了腫瘤的大小。造成這種差異的原因主要是由于人為手動(dòng)測(cè)量的主觀因素造成的。因此，對(duì)于腫瘤評(píng)價(jià)，尤其是早期肺癌的TNM分期評(píng)估，定量CT三維測(cè)量的應(yīng)用是非常有必要的。

潘歷波[13]指出，掃描數(shù)據(jù)的采集、結(jié)節(jié)的特性、重建參數(shù)（螺距、層厚、準(zhǔn)直器厚度等）對(duì)于微小結(jié)節(jié)的定量測(cè)量結(jié)果有一定的影響。本研究采用廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院常規(guī)CT掃描2 mm層厚及常規(guī)條件進(jìn)行結(jié)節(jié)定量分析，其結(jié)果與大體病理測(cè)量結(jié)果基本一致，所以其臨床實(shí)用性較強(qiáng)，操作較方便。因此，在2 mm層厚條件下，運(yùn)用定量CT三維軟件測(cè)量不僅可以準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的大小，而且簡(jiǎn)便易行，較適合于臨床應(yīng)用。本研究以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，研究結(jié)果較可信，但本研究亦有局限性，如肺結(jié)節(jié)定量分析會(huì)受結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)類型等因素的影響，這些影響因素在本研究中均未討論，需進(jìn)一步深入分析。

總之，采用三維軟件對(duì)病灶進(jìn)行測(cè)量比二維測(cè)量更快速、客觀、準(zhǔn)確，與病理結(jié)果具有更高的一致性，能為術(shù)前分期、評(píng)估療效及預(yù)后提供更準(zhǔn)確的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，可以廣泛應(yīng)用于臨床。

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