顏綿生 梁鑒波 王松子 蒙積麗

分析測(cè)量范圍(AMR)和臨床可報(bào)告范圍(CRR)是反映分析方法及檢測(cè)系統(tǒng)分析性能的重要指標(biāo)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織頒布的《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的專用要求》(ISO 15189)和中國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》均要求，實(shí)驗(yàn)室必須對(duì)引進(jìn)或改變的檢測(cè)系統(tǒng)或方法的主要分析性能進(jìn)行驗(yàn)證或評(píng)價(jià)，證實(shí)其能夠達(dá)到臨床檢測(cè)所要求的標(biāo)準(zhǔn)后方可用于臨床檢測(cè)［1］。盡管各大試劑廠家提供了相應(yīng)的參數(shù)，但此類參數(shù)在不同條件的實(shí)驗(yàn)室是否適用仍需要驗(yàn)證。

肌酸激酶(CK)是一種人體組織的細(xì)胞酶，主要存在于骨骼肌和心肌中，故在急性心肌梗死(AMI)、肌肉疾病與腦血管意外等疾病中CK顯著升高。當(dāng)CK濃度超過(guò)分析測(cè)量的線性范圍時(shí)需要對(duì)樣本進(jìn)行稀釋，但由于檢測(cè)系統(tǒng)多種條件的限制，超出線性范圍的檢驗(yàn)結(jié)果是否準(zhǔn)確、是否能夠?yàn)榕R床提供有效準(zhǔn)確的信息。所以，為了驗(yàn)證這個(gè)問(wèn)題及滿足臨床的需要，本文通過(guò)對(duì)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院生化室2012年6月份至11月份符合試驗(yàn)要求的標(biāo)本進(jìn)行肌酸激酶(CK)分析測(cè)量，評(píng)價(jià)CK的臨床可報(bào)告范圍。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 儀器與試劑 儀器:雅培Architect c16000全自動(dòng)生化分析儀(雅培制藥有限公司，美國(guó));試劑:肌酸激酶檢測(cè)試劑盒(批號(hào):YZB/JAP 4091-2008，日本 SEKISUI MEDICAL CO);質(zhì)控品:多項(xiàng)目生化校準(zhǔn)品(批號(hào):161452，德國(guó)羅氏公司)。

1.1.2 標(biāo)本收集與保存 均取自中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院日常工作中血清CK活性高值和低值的臨床標(biāo)本，標(biāo)本放＜-18℃保存(＜1個(gè)月)。高值的標(biāo)本均超出或接近此項(xiàng)目的最高線性范圍，低值的樣本均在此項(xiàng)目的最低線性范圍附近。

1.2 試驗(yàn)方案

1.2.1 最大允許稀釋度試驗(yàn)［2，3］選取CK濃度超出或接近檢測(cè)范圍高限的臨床混合血清標(biāo)本1(2444.0 U/L)和混合血清標(biāo)本2(3367.5 U/L)兩份標(biāo)本，用生理鹽水對(duì)所選取的兩份樣本分別進(jìn)行 2，4，8，16，32，64，128 倍稀釋。各樣本分別測(cè)定3次，取均值，計(jì)算稀釋回收率，稀釋回收率=(測(cè)量值均值/預(yù)期值均值)×100%，以重復(fù)性CV值＜5%、回收率在90% ～110%以內(nèi)為可接受，確定最大稀釋倍數(shù)。

1.2.2 分析靈敏度試驗(yàn)［3，4］選取CK濃度低于檢測(cè)范圍低限的標(biāo)本，也就是低值混合血清標(biāo)本(19.0 U/L)，用生理鹽水對(duì)樣本分別進(jìn)行 1:2、1:3、1:4、1:5、1:6、1:7、1:8、1:9 不同倍數(shù)稀釋，使其最低濃度接近0。在儀器上分別對(duì)不同倍數(shù)稀釋樣本連續(xù)測(cè)定10次，計(jì)算其均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)(CV%)，樣本的變異系數(shù)最接近20%所對(duì)應(yīng)的濃度即為功能靈敏度。

1.2.3 分析測(cè)量范圍試驗(yàn)［5，6］本實(shí)驗(yàn)參考EP6-A文件，采用高值標(biāo)本H與低值標(biāo)本L按6L，5L+1H，4L+2H，3L+3H，2L+4H，1L+5H，6H的比例配制成系列活性濃度樣品，充分混勻，各樣品重復(fù)3次檢測(cè)，收集處理數(shù)據(jù)。以X表示預(yù)期值，Y表示測(cè)量值，將所測(cè)結(jié)果作散點(diǎn)圖，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸統(tǒng)計(jì)。

1.2.4 臨床可報(bào)告范圍試驗(yàn) 結(jié)合功能靈敏度、最大稀釋度以及分析測(cè)量范圍確定臨床可報(bào)告范圍。其下限為功能靈敏度，上限為分析測(cè)量范圍上限乘以最大稀釋度。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)分析均使用Microsoft Office Excle 2003軟件統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 最大允許稀釋度試驗(yàn)結(jié)果 混合血清標(biāo)本1和混合血清標(biāo)本2按上述方法測(cè)定，結(jié)果見表1。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，CK回收率在90% ～110%為可接受，故本次試驗(yàn)的最大允許稀釋度為1:16。

表1 CK稀釋回收率測(cè)定結(jié)果

2.2 分析靈敏度試驗(yàn)結(jié)果 低值混合血清標(biāo)本(19.0U/L)按上述方法測(cè)定，記錄測(cè)定值，結(jié)果見表2。功能靈敏度(Functional Sensitivity，F(xiàn)S)以天間重復(fù)CV%為20%時(shí)，對(duì)應(yīng)檢測(cè)限樣品具有的平均濃度即為檢測(cè)系統(tǒng)或方法可定量報(bào)告分析物的功能靈敏度［4］。由表2數(shù)據(jù)可知本實(shí)驗(yàn)室雅培Architect c16000全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)檢測(cè)CK的功能靈敏度為2.0U/L。

表2 CK功能靈敏度結(jié)果

2.3 分析測(cè)量范圍試驗(yàn)結(jié)果 取高值混合血清標(biāo)本H(3365.0 U/L)和低值混合血清標(biāo)本L(19.0 U/L)，按上述方法測(cè)定。預(yù)測(cè)值為X，測(cè)量值為Y，在Microsoft Excel 2003上作直線回歸，預(yù)期值與測(cè)量值的散點(diǎn)圖如圖1。從下述直線回歸結(jié)果得知，R2=0.9994，說(shuō)明組成回歸線的所有數(shù)據(jù)點(diǎn)緊緊貼近回歸線，預(yù)期值與測(cè)量值之間相關(guān)性極好;b為1.0014接近于1，且a與0差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可判斷血清CK的AMR在6～2500 U/L之間呈良好線性，與廠家聲明基本一致。

2.4 臨床可報(bào)告范圍試驗(yàn)結(jié)果 分析測(cè)量范圍上限乘以最大稀釋度為臨床可報(bào)告范圍上限，本實(shí)驗(yàn)中其結(jié)果為:2500×16=40000，結(jié)合功能靈敏度為2.0 U/L。本檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定CK的臨床可報(bào)告范圍為2.0～40000 U/L。

圖1 分析測(cè)量范圍線性結(jié)果

3討論

ISO 15189醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則、CAP認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)以及CLIA'88都對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室在引進(jìn)或改變檢測(cè)系統(tǒng)時(shí)需要進(jìn)行性能評(píng)價(jià)作出了要求?？蓤?bào)告范圍是檢測(cè)系統(tǒng)的重要分析性能之一，而可報(bào)告范圍的評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括方法的可報(bào)告范圍，即分析測(cè)量范圍(AMR)和臨床可報(bào)告范圍(CRR)［7］。但是由于各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)條件存在較大的差異，所以有必要定期對(duì)包括精密度、準(zhǔn)確度、分析測(cè)量范圍、臨床可報(bào)告范圍及參考區(qū)間在內(nèi)的檢測(cè)系統(tǒng)性能進(jìn)行評(píng)價(jià)或驗(yàn)證。

當(dāng)前，各實(shí)驗(yàn)室均采用室內(nèi)質(zhì)控、室間比對(duì)等手段對(duì)檢測(cè)系統(tǒng)的精密度和準(zhǔn)確度進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)控。但分析測(cè)量范圍和臨床可報(bào)告范圍兩項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)和驗(yàn)證容易受到忽視。AMR指對(duì)沒(méi)有進(jìn)行任何預(yù)處理(稀釋或濃縮)的樣本，分析方法能夠直接測(cè)定出的濃度范圍，也就是系統(tǒng)最終的輸出值(活性或濃度)與被分析物的活性或濃度成線性比例的范圍，它反映整個(gè)系統(tǒng)的輸出特性。CRR是檢測(cè)系統(tǒng)的重要分析性能之一，是指分析方法中可采用標(biāo)本的稀釋、濃縮或其他預(yù)處理用于延長(zhǎng)直接的分析測(cè)量范圍下的分析物值的范圍，生化定量檢測(cè)中的酶學(xué)指標(biāo)常常有高于AMR的，因此驗(yàn)證CRR也是非常重要的，其建立與功能靈敏度、最大允許稀釋度以及分析測(cè)量范圍密切相關(guān)。驗(yàn)證分析測(cè)量范圍的目的是為了明確該方法的最高和最低檢出限附近的測(cè)定值之間是否呈線性關(guān)系。而對(duì)于很多超出線性范圍的檢測(cè)值，實(shí)驗(yàn)室可通過(guò)驗(yàn)證項(xiàng)目的最大稀釋度結(jié)合功能靈敏度和AMR上限來(lái)計(jì)算該項(xiàng)目的臨床可報(bào)告范圍。但在確定臨床可報(bào)告范圍時(shí)，一定要結(jié)合實(shí)際臨床可能出現(xiàn)的濃度，以避免一些荒誕值報(bào)告給臨床。

AMR必須至少每6個(gè)月重新驗(yàn)證一次，以及在主要系統(tǒng)配件上發(fā)生改變或主要分析試劑批號(hào)改變時(shí)也應(yīng)重新驗(yàn)證［8］。如果驗(yàn)證未通過(guò)，應(yīng)采用新鮮或備用驗(yàn)證材料重復(fù)AMR驗(yàn)證。重復(fù)驗(yàn)證失敗，有可能表明檢測(cè)系統(tǒng)不穩(wěn)定，應(yīng)努力排查解決問(wèn)題，可采取維護(hù)、再次校準(zhǔn)和進(jìn)行校準(zhǔn)驗(yàn)證等措施。重復(fù)檢測(cè)AMR驗(yàn)證材料上限值均告失敗，有可能存在線性損失，可能需要降低AMR上限。反之，如果是下限值失敗，有可能存在低值精密度損失，應(yīng)通過(guò)定量極限研究予以查證核實(shí)。

EP6-A指南采用多項(xiàng)式回歸分析，彌補(bǔ)了EP6-P方案在統(tǒng)計(jì)學(xué)上存在的明顯缺陷，多項(xiàng)式回歸分析方法經(jīng)過(guò)CAP的多年實(shí)踐，得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，被認(rèn)為是目前為止分析測(cè)量范圍評(píng)價(jià)中最好的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，因而得到大量的應(yīng)用。EP6-A指南推薦用高值和低值濃度的樣本按比例精確配成等間距的不同濃度樣本，但等間距不是必需的，只要各樣本間的關(guān)系已知，配成特殊濃度的樣本也可以接受分析用于驗(yàn)證的材料。

實(shí)驗(yàn)程序設(shè)計(jì)的幾個(gè)考慮因素:實(shí)驗(yàn)順序?yàn)樽畲笙♂尪仍囼?yàn)、功能靈敏度試驗(yàn)、線性試驗(yàn)，因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)最大稀釋度試驗(yàn)了解該檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)標(biāo)本的最大允許稀釋倍數(shù)，才能在設(shè)計(jì)功能靈敏度和線性試驗(yàn)時(shí)確定檢測(cè)限樣品的系列稀釋倍數(shù)［3］。因此根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力，此次實(shí)驗(yàn)基于雅培Architect c16000全自動(dòng)生化系統(tǒng)對(duì)CK檢測(cè)的結(jié)果為回收率在90%～110%為可接受的最大允許稀釋度(1∶16)，變異系數(shù)最接近20%所對(duì)應(yīng)的濃度即功能靈敏度(2.0 U/L)，分析測(cè)量范圍在6～2500 U/L之間呈良好線性，與廠家聲明基本一致，從而建立了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院該檢測(cè)系統(tǒng)的臨床可報(bào)告范圍為2.0～40000 U/L。同時(shí)建議臨床實(shí)驗(yàn)室在編寫標(biāo)準(zhǔn)化操作程序時(shí)，有必要規(guī)范樣本稀釋程序，確保檢測(cè)結(jié)果的可靠性。

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