王建輝，余加林，劉振球

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，重慶400014）

極低出生體質(zhì)量?jī)海╲ery low birth weight infants，VLBW）是新生兒生后并發(fā)細(xì)菌感染的高危人群，死亡率較高。在臨床工作中，血常規(guī)是一項(xiàng)既經(jīng)濟(jì)又有很大臨床價(jià)值的檢查，特別是中性粒細(xì)胞相關(guān)參數(shù)，如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（absolute total neutrophil count，ATN）、未成熟中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（absolute total immature neutrophil count，ATI）和未成熟中性粒細(xì)胞與總中性粒細(xì)胞比值（the ratio of immature neutrophils to total neutrophils，I／T）仍然是臨床診斷敗血癥最為常用的非特異性指標(biāo)。但新生兒早期外周血中性粒細(xì)胞因易受各種因素的影響，變化波動(dòng)較大，VLBW更易合并各種圍生期并發(fā)癥，因此新生兒界對(duì)于早期新生兒，特別是VLBW的外周血中性粒細(xì)胞參考范圍長(zhǎng)期存在認(rèn)識(shí)不足。Manroe等［1］率先建立了新生兒外周血中性粒細(xì)胞參考范圍，1994年，Mouzhinho等［2］進(jìn)一步建立了VLBW的外周血中性粒細(xì)胞參考范圍。Schmutz等［3］在采用網(wǎng)絡(luò)工作站收集數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)參考范圍進(jìn)一步作了修正，這些具有里程碑式意義的文章的發(fā)表，為判斷VLBW生后不同時(shí)段的血常規(guī)是否正常提供了標(biāo)準(zhǔn)。然而，直至目前為止，國(guó)內(nèi)尚缺乏類似的標(biāo)準(zhǔn)，本文力求建立相類似的國(guó)內(nèi)的中性粒細(xì)胞參考范圍。并在此基礎(chǔ)上探討所建立的參考范圍在診斷VLBW敗血癥時(shí)的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月至2012年1月在本院新生兒科住院的537例VLBW的臨床資料。符合“正?！盫LBW納入標(biāo)準(zhǔn)的共有321例，其中男180例，女141例，平均孕周（30.9±2.0）周，平均出生體質(zhì)量（1 307.2±135.5）g，收集血常規(guī)結(jié)果565份。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒敗血癥診療方案［4］，其余疾病的診斷參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版［5］。VLBW如有下列情況將被剔除：（1）妊娠期高血壓；（2）母孕期感染、發(fā)熱性疾??；（3）超過(guò)12h以上的胎膜早破；（4）自然分娩困難（包括第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、臀位、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及前置胎盤等），產(chǎn)時(shí)使用6h以上的縮宮素；（5）嚴(yán)重窒息（5min Apgar評(píng)分小于或等于5分）；（6）敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎及化膿性腦膜炎；（7）胎糞吸入綜合征；（8）溶血性疾?。唬?）不明原因的抽搐；（10）出生后手術(shù)。一個(gè)VLBW可能具有上述1項(xiàng)或幾項(xiàng)情況。不具備以上任何情況的VLBW認(rèn)定為“相對(duì)正?！钡腣LBW。

1.2 方法 本文血常規(guī)標(biāo)本均為末梢血，應(yīng)用Sysmex XE2100全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)在光鏡下鏡檢100個(gè)有核細(xì)胞，分別得出白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），ATN、ATI及I／T的結(jié)果（ATN為所有成熟與未成熟的中性粒細(xì)胞的總和，ATI為所有桿狀核中性粒細(xì)胞與比其更幼稚的中性粒細(xì)胞的總和，I／T為未成熟中性粒細(xì)胞與總的中性粒細(xì)胞的比值）。儀器檢測(cè)得到的未校正的WBC實(shí)際包括WBC和有核紅細(xì)胞，WBC的計(jì)算按照如下公式進(jìn)行：

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果以±s的形式表示。受樣本量限制，各個(gè)時(shí)相點(diǎn)數(shù)據(jù)不一定呈正態(tài)分布，且方便與國(guó)外相關(guān)的資料進(jìn)行對(duì)比，本文采取與國(guó)外之前的研究同樣的方法，即通過(guò)分別計(jì)算各個(gè)參數(shù)在不同時(shí)間段的均數(shù)，第5百分位數(shù)及第95百分位數(shù)，從而建立各個(gè)參數(shù)的90%的參考范圍，并以曲線圖的形式表示出來(lái)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)相點(diǎn)的病例數(shù) 本文所收集的數(shù)據(jù)，大部分都集中在60h以內(nèi)，說(shuō)明了目前VLBW的臨床救治工作中，對(duì)于血常規(guī)的監(jiān)測(cè)主要集中在60h以內(nèi)（圖1），因此，在此時(shí)間范圍內(nèi)構(gòu)建的參考范圍由于樣本量相對(duì)較大，精確度也較高。

圖1 不同時(shí)相點(diǎn)的數(shù)據(jù)病例數(shù)（n＝565）

2.2 參考范圍

2.2.1 WBC WBC在整個(gè)新生兒期變化無(wú)明顯規(guī)律，特別在生后12h之內(nèi)波動(dòng)明顯。生后14～22h有1個(gè)高峰，上限峰值在23.56×109／L。生后25d，WBC基本穩(wěn)定，上限為10.16×109／L，下限為6.71×109／L。見(jiàn)圖2。

圖2 VLBW新生兒期WBC動(dòng)態(tài)變化（n＝565）

2.2.2 白細(xì)胞分類 出生時(shí)，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，約為0.64，淋巴細(xì)胞約占0.34。生后60h左右，中性粒細(xì)胞比值開(kāi)始下降，在生后8～15d，二者百分比基本相等。之后淋巴細(xì)胞約占0.60，中性粒細(xì)胞約占0.40。見(jiàn)圖3。

圖3 VLBW新生兒期白細(xì)胞分類的動(dòng)態(tài)變化（n＝565）

2.2.3 ATN 生后ATN迅速升高，至生后10h左右出現(xiàn)峰值，上限為19.71×109／L，下限為5.70×109／L。隨后逐漸下降，在60h左右達(dá)到基本穩(wěn)定，上限為8.52×109／L，下限為1.94×109／L，見(jiàn)圖4。本文所建立的ATN參考范圍與文獻(xiàn)［2－3］所建立的標(biāo)準(zhǔn)比較，在ATN穩(wěn)定后，本文參考范圍比Mouzinho等［2］有更高的上限值，但小于Schmutz等［3］的上限值。三者達(dá)到穩(wěn)定時(shí)間均在生后2～3d，但此參考范圍到達(dá)高峰的時(shí)間早于 Mouzinho等［2］，晚于Schmutz等［3］，見(jiàn)表1。

圖4 VLBW新生兒期ATN的動(dòng)態(tài)變化（n＝565）

2.2.4 ATI和I／T 與 WBC、ATN不同，ATI和I／T的參考范圍只有上限。ATI上限在生后10～12h有一峰值，后漸下降，在60～120h上限逐漸從0.58×109／L降至0.50×109／L，后有小幅波動(dòng)。I／T值上限在出生時(shí)最高，為0.16，后逐漸下降，在生后60h左右降至0.13，后無(wú)明顯波動(dòng)，見(jiàn)圖5。

表1 本組資料與文獻(xiàn)［2－3］資料ATN的比較

圖5 VLBW新生兒期I／T、ATI動(dòng)態(tài)變化（n＝565）

2.3 參考范圍在診斷VLBW敗血癥中的應(yīng)用 在建立VLBW中性粒細(xì)胞參考范圍之后，本文進(jìn)一步評(píng)價(jià)該參考范圍在診斷VLBW敗血癥中的臨床價(jià)值。在單個(gè)參數(shù)診斷VLBW敗血癥時(shí)，ATN有最高的靈敏度64.10%和陰性預(yù)測(cè)值92.76%，I／T比值有最高的特異度91.50%和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值40.91%。WBC的靈敏度和特異度均較差，分別為48.72%和67.32%。當(dāng)平行聯(lián)合診斷檢驗(yàn)時(shí)，靈敏度達(dá)到最高，為74.36%，見(jiàn)表2。

表2 中性粒細(xì)胞各參數(shù)診斷VLBW敗血癥的比較

2.4 影響ATN因素 在分析圍生期及新生兒期相關(guān)因素對(duì)ATN有無(wú)影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)女性，孕周越小和單胎生產(chǎn)的VLBW比男性，孕周較大和雙胎或多胎的VLBW有更高的ATN（7.91±4.34vs.6.25±4.18，7.89±4.91vs.6.21±3.63，8.01±4.49vs.6.42±4.30，P＜0.05）。其他因素，如母孕期感染、胎膜早破（大于12h）、生產(chǎn)方式及患兒出生體質(zhì)量、不明原因黃疸、呼吸暫停均不對(duì)ATN產(chǎn)生影響。

3 討 論

VLBW作為一個(gè)特殊的高危人群，極易合并各種圍生期并發(fā)癥，因此，嚴(yán)格意義上講，不存在完全正常的VLBW。各種并發(fā)癥可能對(duì)中性粒細(xì)胞的各項(xiàng)參數(shù)造成影響［6］，因此，本文在排除相關(guān)因素后，納入“相對(duì)正?！钡腣LBW，并在此基礎(chǔ)上建立VLBW的中性粒細(xì)胞參考范圍。

WBC在生后14～22h出現(xiàn)1個(gè)明顯的高峰，較足月兒延遲約8h。WBC分類中，生后中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，8～15d后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞為主，與正常新生兒4～6d發(fā)生轉(zhuǎn)變延遲約7d時(shí)間，且時(shí)間跨度更大。這可能與VLBW的造血系統(tǒng)發(fā)育延遲有關(guān)。從國(guó)內(nèi)外的ATN動(dòng)態(tài)變化圖可見(jiàn)，ATN在生后24h內(nèi)都有1個(gè)高峰出現(xiàn)，主要集中在6～12h。目前認(rèn)為，神經(jīng)遞質(zhì)在其中起了作用。出生時(shí)，血液中兒茶酚胺水平增高，腎上腺素動(dòng)員附著于小血管壁邊緣的中性粒細(xì)胞入血，以增加其在血液中的數(shù)量是主要原因。ATN從血管壁上的脫離在注射腎上腺素的幾分鐘內(nèi)就開(kāi)始，然而，在1h左右又重新靠近血管壁［7］。這與圖4所示ATN恢復(fù)到基線需要數(shù)天時(shí)間的事實(shí)不完全符合，很可能生后數(shù)小時(shí)的腎上腺素釋放導(dǎo)致的一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的ATN從血管壁脫離，形成了這個(gè)高峰。

在與國(guó)外資料的對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，三組資料ATN達(dá)峰時(shí)間不盡相同，但都在12h前后，且三者達(dá)到穩(wěn)定的時(shí)間均在60h之后。在高峰時(shí)和穩(wěn)定時(shí)的ATN比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，本文所建立的參考范圍 ATN上限值比 Mouzinho等［2］高，但小于Schmutz等［3］的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，可能的解釋是所調(diào)查地區(qū)的海拔上的差別［8］。Mouzinho等［2］調(diào)查的地區(qū)為美國(guó)達(dá)拉斯市，平均海拔150m。Schmutz等［3］調(diào)查所在地美國(guó)奧格登市平均海拔在1 500m以上，而本院所在地中國(guó)重慶市平均海拔為400m左右。高海拔地區(qū)的新生兒有更高的外周血中性粒細(xì)胞水平，這與Maynard等［9］的發(fā)現(xiàn)是相符的?？赡艿臋C(jī)制是海拔越高，空氣中氧濃度越低，低氧可通過(guò)一種HIF－1α的細(xì)胞因子抑制中性粒細(xì)胞的凋亡，從而使中性粒細(xì)胞增多［10］。I／T在診斷新生兒敗血癥時(shí)現(xiàn)使用的截?cái)嘀祰?guó)內(nèi)為0.16［4］，國(guó)外為0.2［6］，但是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可能需要被修正。本研究提示I／T在VLBW的整個(gè)新生兒期是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，而不是一個(gè)固定的數(shù)值，當(dāng)然這種特性是否發(fā)生在足月兒尚未明確。有研究報(bào)道患有敗血癥的新生兒I／T平均值為0.09，診斷的截?cái)嘀禐?.08［11］。因此，確認(rèn)足月新生兒的I／T的參考范圍，并重新修正診斷新生兒敗血癥時(shí)的I／T截?cái)嘀凳潜匾摹?/p>

本研究在建立VLBW中性粒細(xì)胞參考范圍后一個(gè)重要的目的是檢驗(yàn)該參考范圍在篩查VLBW敗血癥時(shí)的實(shí)用性?？傮w來(lái)看，單個(gè)參數(shù)中，ATN的靈敏度最高。普遍認(rèn)為，ATN減少是提示敗血癥一項(xiàng)很重要的指標(biāo)，而ATN升高與感染的關(guān)系并不密切［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，早產(chǎn)兒在面對(duì)感染時(shí)中性粒前體細(xì)胞增生能力受限，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少［12］。但除了敗血癥外，其余如母孕期妊娠性高血壓，嚴(yán)重的新生兒窒息和溶血性疾病都可引起粒細(xì)胞減少［6］。相比而言，I／T值有較高的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，Bender等［13］的一項(xiàng)研究也提示這項(xiàng)“古老”的指標(biāo)和白細(xì)胞介素－6（IL－6）一樣有效。然而，本文的結(jié)果與Walliullah等［14］報(bào)道的有明顯的差異，后者報(bào)道的I／T篩查敗血癥的靈敏度和特異度分別為70%和56%。不同實(shí)驗(yàn)室的臨床檢驗(yàn)師在光鏡下發(fā)現(xiàn)未成熟中性粒細(xì)胞的能力存在差別，可能導(dǎo)致了這種差異［15］。

盡管ATN在診斷VLBW敗血癥時(shí)是一項(xiàng)很重要的指標(biāo)，但在分析正常VLBW的中性粒細(xì)胞參考范圍時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)性別、孕周和單次分娩的胎兒數(shù)能對(duì)其造成影響。本文研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性ATN有顯著意義的升高，這可能和女性體內(nèi)相對(duì)較高的雌激素水平相關(guān)。從出生到青春期的每個(gè)階段，女性體內(nèi)的雌二醇水平均要高于男性［16］，雌二醇可以在線粒體水平減少細(xì)胞色素C的釋放，從而延遲ATN的凋亡［17］，導(dǎo)致ATN水平的增高。孕周越小，單胎生產(chǎn)的VLBW，ATN越高，這與Mouzinho等［2］的研究結(jié)果相符合，但具體的機(jī)制目前尚不完全明確。

本文初步建立了國(guó)內(nèi)VLBW的中性粒細(xì)胞參考范圍，顯示了中性粒細(xì)胞不同參數(shù)在新生兒期的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。同時(shí)證實(shí)了該參考范圍在在診斷VLBW敗血癥時(shí)有重要價(jià)值。這為VLBW的臨床救治工作提供了幫助。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行更大范圍，更大樣本量的前瞻性多中心研究，并對(duì)參考范圍進(jìn)行修正，是必要的。

［1］ Manroe BL，Weinberg AG，Rosenfeld CR，et al.The neonatal blood count in health and disease.Ⅰ.Reference values for neutrophilic cells［J］.J Pediatr，1979，95（1）：89－98.

［2］ Mouzinho A，Rosenfeld CR，Sanchez PJ，et al.Revised reference ranges for circulating neutrophils in very－lowbirth－weight neonates［J］.Pediatrics 1994，94（1）：76－82.

［3］ Schmutz N，Henry E，Jopling J，et al.Expected ranges for blood neutrophil concentrations of neonates：the Manroe and Mouzinho charts revisited［J］.J Perinatol，2008，28（2）：275－281.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).新生兒敗血癥診療方案［J］.中華兒科雜志，2003，41（12）：897－899.

［5］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

［6］ Taeusch HW，Ballard RA，Gleason CA，et al.Avery＇s diseases of the newborn［M］.8th edition.Philadelphia：Elsevier Saunders，2005.

［7］ Schaffner A，F(xiàn)ehr J.Granulocyte demargination by epinephrine in evaluation of hypersplenic states［J］.Scand J Haematol，1981，27（4）：225－230.

［8］ Ohls RK，Maheshwari A.Hematology，immunology and infectious disease：neonatology questions and controversies［M］.2nd ed.Philadelphia：Elsevier，2012.

［9］ Maynard EC，Reed C，Kircher T.Neutrophil counts in newborn infants at high altitude［J］.J Pediatr，1993，122（6）：990－991.

［10］Walmsley SR，Print C，F(xiàn)arahi N，et al.Hypoxia－induced neutrophil suivival is mediated by HIF－1α－dependent NF－κB activity［J］.J Exp Med，2005，201（1）：105－115.

［11］Selimovic A，Skokic F，Selimovic Z，et al.The predictive values of total white blood count and differential count in the diagnosis of early－onset neonatal sepsis［J］.Med Arh，2008，62（4）：205－210.

［12］Carr R.Neutrophil production and function in newborn infants［J］.Br J Haematol，2000，110（1）：18－28.

［13］Bender L，Thaarup J，Varming K，et al.Early and late markers for the detection of early－onset neonatal sepsis［J］.Dan Med Bull，2008，55（4）：219－223.

［14］Walliullah SM，Islam MN，Siddika M，et al.Role of micro－ESR and I／T ratio in the early diagnosis of neonatal sepsis［J］.Mymensingh Med J，2009，18（1）：56－61.

［15］焦建成，余加林.新生兒敗血癥診斷研究進(jìn)展［J］.中華兒科雜志，2010，48（1）：32－35.

［16］Janfaza M.Estradiol levels and secretory dynamics in normal girls and boys as determined by an ultrasensitive bioassay：a 10year experience［J］.J Pediatr Endocrinol Metab，2006，19（7）：901－909.

［17］Molloy EJ，O′Neill AJ，Grantham JJ.Sex－specific alterations in neutrophil apoptosis：the role of estradiol and progesterone［J］.Blood，2003，102（7）：2653－2659.