郭翠軍

(北京市密云縣太師屯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 密云 101504)

隨著中藥在臨床應(yīng)用的不斷增加及人們觀念的改變，越來越多患者傾向于選擇中藥治療疾病，對于患者預(yù)防疾病、強身健體起著重要的作用，但同時其不良反應(yīng)的發(fā)生率也呈逐漸增長趨勢，不良反應(yīng)的類型及表現(xiàn)也是多種多樣，雖然中藥不良反應(yīng)程度或出現(xiàn)的概率小于西藥，但仍不能掉以輕心，關(guān)于“關(guān)木通”、“雷公藤”、“蒼耳子”的不良反應(yīng)已被確認［1－3］，應(yīng)徹底糾正對中藥“純中藥，純天然，絕無任何毒副作用”、“有病能治病，無病則健身”的錯誤認識。引起中藥不良反應(yīng)的原因比較復(fù)雜，包括超劑量使用、療程過長、配伍、炮制、服法不當?shù)龋?］?？偨Y(jié)分析中藥湯劑不良反應(yīng)原因?qū)τ谥贫ㄖ兴帨珓┖侠硎褂媒ㄗh，加強中藥湯劑的安全管理，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高臨床應(yīng)用有效性和安全性具有重要的指導意義。

1 資料與方法

回顧分析北京市密云縣太師屯鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2006年1月～2011年12月收治的患者，收集ADR報道中定為肯定、很可能、可能由中藥湯劑引起的不良反應(yīng)例數(shù)總計197例，針對性地錄入性別、年齡、原發(fā)疾病、過敏史、藥品用量、不良反應(yīng)出現(xiàn)時間、臨床表現(xiàn)、不良反應(yīng)原因及治療措施等相關(guān)因素信息，其中不良反應(yīng)的原因可歸納為藥物因素、配伍不當、劑量過大、療程過長、個體差異、炮制不當、服用不當、誤服誤用8個類別，采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計不同原因的比例并進行排序。

2 結(jié)果

中藥不良反應(yīng)的原因包括8大原因，分別為藥物因素26.90%、配伍不當9.64%、劑量過大15.74%、療程過長14.72%、個體差異8.63%、炮制不當12.69%、服用不當10.15%、誤服誤用1.52%，前3位原因為藥物因素、劑量過大、療程過長，結(jié)果見表1。

表1 不良反應(yīng)原因分析

3 原因分析

3.1 藥物因素

藥物本身的毒性是導致不良反應(yīng)最常見的原因，常見的毒性的中藥有木通、天南星、川烏、草烏、馬錢子、甘遂、朱砂等，炮制減毒的方法可歸納為5種，包括凈選去毒、水漂去毒、加熱去毒、加輔料共制去毒、壓油制霜去毒，如果炮制方法不正確或者不到位，均可能因存在部分毒性導致不良反應(yīng)的出現(xiàn)［5］。同種藥材因產(chǎn)地不同可導致藥材質(zhì)量存在差異，甚至出現(xiàn)毒性，如貴州朱砂可以入藥，廣西的朱砂不適合入藥;不同產(chǎn)地千里光毒性不同，廣西、湖北產(chǎn)千里光未見明顯毒性，江蘇、浙江、四川和河南產(chǎn)千里光具有一定毒性，其中以河南千里光毒性最強［6］。同名異物或同物異名的中藥的毒性存在差異，未嚴格區(qū)分，混淆使用可導致不良反應(yīng)出現(xiàn)，如關(guān)木通、川木通、白木通。品種和來源不同所致安全性存在差異，混淆使用可導致不良反應(yīng)，如柴胡和大葉柴胡、白附子和關(guān)白附;如寄生本無毒，但寄生在有毒植物上的寄生就含有相應(yīng)毒性成分。

3.2 劑量過大、療程長

由于中藥具有安全性好的特點，臨床醫(yī)生超劑量、超長時間使用中藥的現(xiàn)象比較普遍，部分中藥的臨床劑量超出常用量的幾倍，甚至幾十倍，附片的《中國藥典》規(guī)定劑量為3～15g，但臨床的用量在30～350g之間，最高達700g［7］，如果是有毒或低毒的藥物，如雷公藤、川烏、草烏等，超劑量、超長時間使用可導致毒性藥物蓄積，易導致不良反應(yīng)。如長期服用大黃、番瀉葉可出現(xiàn)藥物依賴性，黃藥子可致中毒性肝炎，朱砂可引起汞中毒，蒼耳子出現(xiàn)神經(jīng)、心肌、肝功能損害。大劑量服用中藥導致的不良反應(yīng)的藥物有鎖陽致腎損害，川芎引起劇烈頭痛嘔吐，肉桂引起血尿。因此，臨床應(yīng)加強重視毒性中藥的合理配伍應(yīng)用，按照法定的劑量使用，降低其毒副作用，為了加強療效而加大劑量的作法是不可取的。

3.3 配伍不當

根據(jù)中醫(yī)藥理論進行合理配伍不僅能夠提高臨床治療效果，而且可以降低毒性，但如果辨證不準確，配伍不當同樣可導致毒性，導致不良反應(yīng)，川楝子、黃藥子、雷公藤、蒼耳子等具有肝毒性的中藥通過科學配伍后使用，不會對肝腎產(chǎn)生損傷，川楝子與白芍配伍一收一散，疏肝之中兼斂肝陰，補肝體而和肝用，剛?cè)嵯酀?］。雷公藤與甘草、白芍配伍，當歸配伍黃藥子，蒼耳子與黃芪配伍這些藥對配伍均可降低毒性。同樣如果部分無毒的中藥配伍不當，反而可能出現(xiàn)毒性，十八反、十九畏就是最具說服力的證據(jù)，山豆根與大黃配伍可出現(xiàn)中毒癥狀，附子與麻黃配伍則產(chǎn)生毒性，含碘的昆布海藻與含硫化汞的朱砂共煮導致藥源性腸炎，這正如中醫(yī)典籍所說“病之當服，附子大黃砒霜皆是至寶;病之不當服，參茸枸杞皆是砒霜”。

3.4 炮制方法不當

是藥三分毒，中藥藥材也不例外，若未進行科學炮制去除毒性成分，臨床應(yīng)用過程中很容易造成嚴重后果，甚至危及生命?，F(xiàn)代藥學研究表明，炮制能合理去除中藥毒性，能充分保護藥物成分，不同毒性成分的中藥應(yīng)采用不同的炮制方法，含烏頭堿的中藥有川烏、草烏、附子、雪上一支蒿等應(yīng)采用水處理降低毒性，含阿托品類成分的中藥如天仙子、白花曼陀羅、莨菪等采用加熱方法能破壞部分莨菪烷結(jié)構(gòu)，醋制可轉(zhuǎn)化為無毒性成分，含番木鱉堿類的中藥如馬錢子、呂宋果等采用熱處理，含秋水仙素類成分的中藥如光慈菇和山慈菇應(yīng)采用水處理，含雷公藤堿類成分的中藥如雷公藤、昆明山海棠應(yīng)采用熱處理［9］，炮制失度，毒性不減，即可引起中毒。

3.5 個體差異

患者個體差異性也是導致不良反應(yīng)的因素之一，過敏體質(zhì)、體質(zhì)虛弱、年齡較大、年齡太小的患者比較容易導致不良反應(yīng)［10］。有文獻報道，口服中藥方劑導致過敏性猝死或者外用中藥何首烏、紅花、鴉膽子、天南星、膽南星、芥子、白芷、補骨脂、威靈仙、延胡索等可導致皮膚過敏反應(yīng)［11－12］。因此，使用中藥湯劑同意應(yīng)做到個體化治療，充分了解患者體質(zhì)斟酌選藥用量。

3.6 服用不當 中藥的安全性與煎藥用具、煎藥火候、加水量、煎煮次數(shù)、煎煮時間及特殊藥材處理等要素有關(guān)。生用杏仁毒性很大，服用時煎煮時間不當可導致氫氰酸中毒;含朱砂的藥材如朱茯苓、朱燈芯等采用鋁鍋煎煮可導致中毒，原因是鋁和汞反應(yīng)產(chǎn)生反應(yīng)產(chǎn)生氧化鋁汞［13］;山豆根煎煮時間太長可引起不良反應(yīng);白酒作為藥引服用草烏、雪上一枝蒿、川烏、金烏、附子等烏頭堿類可導致中毒癥狀［14］;服用荊芥后不能食用魚蝦，否則可導致胃腸道出血及皮下出血;21:00服用烏頭堿、雷公藤類藥物毒性較低，12:00服用毒性較高［15］。

3.7 誤服誤用

由于藥材混淆使用導致不良反應(yīng)的情況有有毒的商陸當人參服用，天南星當作膽南星服用，香加皮當作五加皮使用，北敗醬草當作敗醬草使用，這與人們對中藥品種缺乏認識，盲目用藥，中藥同物異名，中藥同名異物，地方習用等因素有關(guān)。

4 合理使用中藥湯劑建議

4.1 規(guī)范使用

做好中藥安全性及其相關(guān)因素的宣傳，使患者深入了解中藥知識，自覺遵守醫(yī)生交代的使用方法，按照嚴格的煎煮方法、服藥時間、服藥次數(shù)、服藥溫度、特殊處理等進行操作。烏頭類藥物都應(yīng)先煎30～60min;服用解表藥應(yīng)在下午服用;補藥、利濕藥、催吐藥應(yīng)在清晨服;瀉下藥、滋膩藥應(yīng)該空腹時口服;安神藥、緩瀉藥在睡前服;高血壓藥在每日三餐前服用;嘔吐病可將藥汁濃縮，少量多次;解表發(fā)汗藥宜熱服;清熱劑、涼血止血劑宜涼服，服藥期間應(yīng)注意食物禁忌，盡量少吃肉類、瓜果及其它不易消化的食物;腎病水腫應(yīng)忌食鹽和酸辣刺激食物;痰盛者忌滋膩肥厚之品等;服用有毒的中藥應(yīng)加倍警惕，注意癥狀、生命體征的變化。

4.2 辨證論治

處方中藥時應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)、過敏史、年齡、病情等信息制定合理的治療方案，按照辨證論治理論規(guī)則確立治療措施，分清寒、熱、虛、實，整體、動態(tài)地把握病情，隨病證演變而調(diào)整用藥以切合病機，可遵循以下辨證要點:1)四診詳細而準確，是辨證的基礎(chǔ);2)圍繞主要癥狀進行辨證;3)從病變發(fā)展過程中辨證;4)個別的癥狀，有時是辨證的關(guān)鍵;5)處理好辨證與辨病的關(guān)系，從而達到辨證分型論治、辨證分型與辨病相結(jié)合論治、辨證論治與對癥治療相結(jié)合、宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合。風寒表實證使用生麻黃，表癥已解而咳嗽末愈的老人、幼兒及體虛的患者使用蜜麻黃絨［16］。多補益善，久病體虛、年老體弱、虛損的患者服用補益氣血藥能調(diào)節(jié)人體氣血精液平衡，但正常人濫用補藥可出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4.3 規(guī)范配伍

中醫(yī)處方是在辨證立法的基礎(chǔ)上，按照“君臣佐使”原則靈活配伍不同的中藥，達到調(diào)其偏性，制約毒性，用其功用之所長，發(fā)揮其應(yīng)有的效能，處方宜精簡，藥貴于專，盡量不要超過10味以上，量宜斟酌，輕劑取效，藥量的大小要因人因病而定，以適合患者的體質(zhì)和病情為宜，避免出現(xiàn)“十八反”、“十九畏”的配伍，利用“七情”中“相畏”、“相殺”配伍減少有毒藥物的毒性，如生姜配生半夏。中西藥配伍也注意合理使用，含有鹿茸、甘草的中藥湯劑不宜與具有鎮(zhèn)痛作用的阿司匹林配伍使用，可導致炎性水腫;含中藥草烏、附子的中藥湯劑不宜與氨基糖苷類抗生素同用，可增加神經(jīng)毒性;含鞣質(zhì)的五倍子、地榆、仙鶴草等藥的湯劑不宜與硫酸亞鐵類、利福平、氨基糖苷類同服;含有石膏、滑石、自然銅的方藥與異煙肼同服。

4.4 加強監(jiān)管

加強中藥飲片炮制、質(zhì)量、不良反應(yīng)的監(jiān)管力度，相關(guān)部門應(yīng)強化規(guī)范對藥材的采收、加工炮制和貯藏要求，嚴格執(zhí)行《中藥飲片炮制規(guī)范》、《劇毒藥炮制規(guī)范》要求，應(yīng)加強對中藥湯劑不良反應(yīng)的管理力度，完善不良反應(yīng)監(jiān)測體系與報告制度，對毒性中藥采取特殊管理方法，禁止擅自加大藥量或者延長治療療程，對于處方配伍不當、超劑量、大處方的醫(yī)師應(yīng)進行及時教育及懲罰。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病種類、性質(zhì)、發(fā)病時間、以往用藥史、有無藥物過敏等情況，掌握中藥用藥指征，熟悉病情所需藥量、炮制品與特殊要求的煎法、藥材產(chǎn)地，并監(jiān)測患者用藥過程，避免濫用、多用、錯用藥物，對于出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例應(yīng)認真詳細登記并反饋給有關(guān)部門。藥劑師應(yīng)多學習多溝通，積極與臨床溝通，提高藥學護理能力，進行有效臨床藥學服務(wù)，以達到藥學監(jiān)護服務(wù)能力的標準。在調(diào)配處方時，應(yīng)仔細審方，調(diào)劑精準給付，避免患者錯服誤服，對于需要服用特殊處方的患者應(yīng)耐心交待，有毒藥物應(yīng)先煎去毒，礦物類未先煎有效成份未煎出。

［1］程一帆，茍虹，劉道剛，等.從取消關(guān)木通藥用標準看中藥的不良反應(yīng)［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2005，21(5):302 －303.

［2］潘艷琳，林麗芳，于靜.雷公藤不良反應(yīng)75例分析［J］.海峽藥學，2011，23(8):207 －208.

［3］蘇偉琴.95例蒼耳子致不良反應(yīng)文獻分析［J］.今日藥學，2008，18(5):44－45.

［4］張義虎，寧玲，牛加水.中藥不良反應(yīng)發(fā)生的原因［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2008，16(1):48 －49.

［5］韓萍，梁廣斌.毒性中藥的五種炮制方法［J］.黑龍江醫(yī)藥，2002，15(2):120－121.

［6］王秀坤，趙雍，梁愛華，等.不同產(chǎn)地千里光急性毒性實驗研究［J］.藥物不良反應(yīng)雜志，2008，10(2):81 －85.

［7］李春桃.臨床使用制附片劑量與毒性的關(guān)系［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28(5):371 －373.

［8］齊雙巖，金若敏，梅彩霞，等.白芍對川楝子減毒作用研究［J］.中藥藥理與臨床，2010，26(5):84 －86.

［9］文麗梅.中藥中各類毒性成分的中毒機制和炮制減毒原理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(20):2279 －2280.

［10］崔芳娥.影響中藥療效與不良反應(yīng)的原因探討［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17(3):215 －216.

［11］張立坤，竺炯，史萬忠，等.中藥外用致皮膚過敏反應(yīng)分析［J］.河北中醫(yī)，2011，33(11):1736 －1739.

［12］宋秀麗，劉彥軍，呂軍萍，等.服用中藥方劑致過敏性猝死1例［J］.中國法醫(yī)學雜志，2006，21(S1):73 －73.

［13］路緒文，劉晉華.中藥湯劑處方分析［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，1996，16(5):204.

［14］李開平，顏仕玲.急性烏頭堿類藥酒中毒50例治療體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè))，2010，9(11):115 －115.

［15］何聰毅.中藥不良反應(yīng)的主要原因分析及預(yù)防［J］.海峽藥學，2007，19(1):96.

［16］于俊敏.中藥炮制與臨床療效的關(guān)系［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2008，24(5):498 －498.