翟紹果 郭錦龍

伴隨著人口的老齡化和高齡化，我國因疾病、傷殘、衰老而失去生活自理能力的老年人口數量在逐漸增加，需要長期護理的老年人數也在不斷增多。截至2012年底，我國老年人口數量達到1.94億，占總人口的14.3%，其中80歲及以上高齡老年人口達2273萬人，失能老年人口達3600萬人。據人口老齡化趨勢預測，到2015年，我國部分失能和完全失能老年人將達4000萬人，比2010年增加700萬人，占老年人口總體的19.5%;分城鄉(xiāng)來看，我國城鄉(xiāng)完全失能老年人占老年人的比例分別為5.0%和6.9%，城市和農村完全失能老年人中有照料需求的分別占77.1%和61.8%。①根據相關測算顯示，2010年我國需要長期護理服務的65歲及以上老年人總數為1287萬人，而到2050年則可達到3331萬人，接近2010年的2.6倍。②由此，未來幾十年內我國老年人口的長期照料服務問題將顯得日益突出，需要國家對老年人的長期照料服務問題進行制度安排。長期照料服務制度涉及到個人、家庭與社會之間的權益關系，關系到政府、市場和社會之間的利益均衡問題，其實施對社會產生的影響巨大而深遠。由于多種因素的共同作用，我國龐大老年人口的長期照料服務問題已經從家庭內部走到社會層面。目前，家庭照料、社區(qū)照料和機構照料的多元照料服務體系正在逐步形成。在這樣的背景下，本文基于對老年人生活照料、醫(yī)療護理、心理慰藉和臨終關懷服務的需求意愿的分析，對構建老年人長期照料服務體系的照料內容、照料方式、照料管理、照料技術、照料文化等制度要素進行整合，尋求老年人長期照料服務遞送的有效實現(xiàn)路徑，最后提出具體的政策建議與措施。

一、老年人長期照料服務的需求意愿:差異性與階段性

老年人的照料服務需求大體分為生活照料、醫(yī)療護理、心理慰藉和臨終關懷等服務。生活照料主要涉及洗衣做飯、送餐(外賣)、幫助洗澡、打掃衛(wèi)生、接聽電話等日常衣食住行方面的幫助;醫(yī)療護理主要涵蓋陪同看病、巡診、康復訓練、健康檔案管理等醫(yī)療幫助;心理慰藉即是為緩解老年人精神孤獨而陪其聊天、為其組織文化娛樂活動等方面的服務;而臨終關懷則主要是讓老年人在去世前后獲得人性化和尊嚴之類的服務。

研究發(fā)現(xiàn)，老年人對四種照料服務的需求數量、種類和供給方式隨著年齡的增長而呈現(xiàn)規(guī)律性變化，表現(xiàn)出差異性與階段性特征。隨著年齡的增長，老年人的“健康存量”不斷減少，老年人對長期照料服務的需求數量隨之增多，需要的服務種類隨之變化，同時其所傾向的服務供給方式也在變化。具體來看，65歲以下的老人對長期照料服務的需求不多，大多能夠生活自理、精神自娛，因而一般選擇家庭養(yǎng)老的方式;65—75歲間的老人，除鰥寡孤獨病殘外，在對物質生活照料的需求進一步增多的同時，對社會交往、文娛活動等精神服務需求更大，以獲取心理慰藉為主，因而大多傾向于居家養(yǎng)老，以期在社區(qū)中獲得友情，豐富自己的精神文化生活;75—85歲間的老人，身體狀況急劇惡化，慢性病患病率和殘障率猛升，對醫(yī)療護理和生活照料產生很大需求，而這些服務相對更需要適當的集中供給，因此更傾向于選擇集中養(yǎng)老方式;85歲以后，大部分老人已經到了壽終年齡，對各類服務的需求達到了頂點，尤其是臨終關懷和醫(yī)療護理服務，因而傾向選擇醫(yī)院、療養(yǎng)院等能夠提供此類臨終照護的場所(見圖1)。

總體來看，隨著老人年齡的增長和身體功能的下降，其需要的長期照料服務必然會越來越多。與年齡增長伴隨而來的是老年人慢性病患病率和身體殘障率的上升，由此催生老年人對醫(yī)療護理的迫切需求。根據我們對陜西省466位老年人的實際調查，有一半(49.9%)的老人表示自己有慢性病或身體有殘障，有超過一半(58.0%)的老人表示自己需要不同程度的照料。醫(yī)療護理成為老年人的首位長期照料服務需求，占老年人長期照料服務需求的33.4%。生活照料服務占老年人長期照料服務需求的27.9%。此外，老年人精神生活方面的照料需求也越來越大。調研顯示，隨著老年人離、退休后遠離工作崗位和原來的同事朋友，老年人普遍覺得生活無聊，精神孤獨，對精神服務的需求成為老年人的第三大需求，占老年人長期照料服務需求的27.4%。一些高齡老人身體健康狀況很差，接近壽終，兒女因忙于工作無暇照顧，因而這些老人對臨終關懷服務的需求也在增長(見表1)。

圖1 健康存量與長期照料服務需求變化趨勢圖

表1 當前養(yǎng)老方式與老年人當前最需要的長期照料服務交叉表

二、老年人長期照料服務的體系構建:要素整合

老年人長期照料服務需求是隨著年齡、身體健康和精神狀況的變化而變化的，具有差異性和階段性特征。要想滿足老年人的個性化需求，就必須構建符合我國實際的基于要素整合的老年人長期照料服務體系。老年人長期照料服務需求的有效滿足，關鍵在于圍繞老年人長期照料服務體系構建目標進行要素整合，實現(xiàn)長期照料服務資源的優(yōu)化配置。其中的制度要素包括照料內容、照料方式、照料管理、照料技術和照料文化。這些制度要素只有在實現(xiàn)高效整合的情況下才能發(fā)揮其應有的功能，從而實現(xiàn)長期照料服務的規(guī)模經營和集聚效應;也只有在這些制度要素之間進行資源整合，老年人長期照料服務體系才能夠得以構建與完善。基于不同年齡段的需求差異性，老年人照料內容、照料方式、照料管理、照料技術和照料文化等制度要素細分為如下內容(見表2)。

表2 長期照料服務體系要素細分表

在照料內容方面，需要完善以生活照料、醫(yī)療護理、心理慰藉、臨終關懷等服務為主的多樣化長期照料服務項目內容體系。老年人對長期照料服務的種類和數量隨著年齡的增長、身體狀況和精神狀況的惡化而呈現(xiàn)規(guī)律性的變化，這就需要針對老年人的具體需求，通過多種方式和途徑，努力為其提供量身打造的長期照料服務，需要豐富長期照料服務的項目內容體系。

在照料方式方面，要努力構建家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機構等多元主體長期照料服務供給方式格局。受多種因素的影響，老年人對長期照料服務的需求在種類和數量、傾向選擇的服務供給方式上不盡相同，因而需要有多元的社會主體參與到服務供給中，以滿足每個老人的不同的個性化需求。需要呼吁孝道回歸，維持和鞏固家庭養(yǎng)老的基礎;努力發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老，完善相關設施和制度，引進先進管理技術和高素質專業(yè)照護人員;大力發(fā)展養(yǎng)老服務機構，官辦民營、民辦官助、自發(fā)慈善等不同類型的養(yǎng)老機構應協(xié)調發(fā)展，為具有不同需求意愿的老人提供有效的長期照料服務。

在照料管理方面，需要從資源優(yōu)化、流程控制、質量保證三個方面進行改善與強化。在當前我國老年人長期照料服務發(fā)展的基礎上，全面規(guī)劃社會照料服務網點的設置和每一個網點的人力、資金、基礎設施等配置，針對老年人群實際需要調整社會照料資源的城鄉(xiāng)、地域、社區(qū)、機構布局，從而實現(xiàn)社會照料資源的高效利用。嚴格控制長期照料管理的整個流程，保障社會照料資源高效遞送到需要的老年人身上。此外，還必須嚴格養(yǎng)老服務質量監(jiān)督的相關制度，通過制定相關法規(guī)來規(guī)范照料活動，同時制定科學的基層照料活動的考核指標，定期考核服務質量，以有效保證老年人長期照料服務的質量。

在照料技術方面，可利用先進的計算機、互聯(lián)網等信息技術，探索構建老年人長期照料服務的社會物聯(lián)網。通過通訊手段、智能感知識別技術與普適計算、泛在網絡技術的融合應用，實現(xiàn)服務資源之間、服務資源與老年人之間、老年人與老年人之間的聯(lián)接與交流，做到物物相連、物人相連、人人相連，從而實現(xiàn)信息交換和通信以及業(yè)務的高速、高效流通。在這樣一種高智能的物理技術支撐下，實現(xiàn)老年人長期照料服務資源的優(yōu)化配置，從而促進長期照料管理的改善，提高老年人長期照料服務體系運行的效率和質量，最終更有效地為老年人的老年生活提供便利，提升其生活幸福度。

在照料文化方面，需要繼承和發(fā)揚我國敬老、養(yǎng)老的“孝”文化，為老年人的長期照料服務營造良好的社會軟環(huán)境。同時，家庭養(yǎng)老的維系關鍵在于“有子女且子女有給付能力”。一旦老人沒有子女或者有子女但子女給付能力不足，家庭養(yǎng)老便變得極為脆弱，老年人的基本權利也就無法得到保障。因此，國家還要對子女或親友為長期照料老年人的大量付出進行基本補償，以緩解由此產生的巨大經濟和精神壓力③。

三、老年人長期照料服務的實現(xiàn)路徑:多元合作與秩序達成

基于照料內容、照料方式、照料管理、照料技術和照料文化等要素整合的長期照料服務體系的實現(xiàn)路徑，在于政府、市場、社會等主體多元合作共贏秩序的達成。改革開放以來，養(yǎng)老領域的政府責任逐漸淡化，偏重于保障老年人的基本養(yǎng)老權益，公立養(yǎng)老機構逐漸減少，市場化的福利性機構和社會自發(fā)組成的慈善組織不斷增加，多元化的養(yǎng)老服務體系已基本形成。但是，受城鄉(xiāng)戶籍、經濟差距、工作類型等影響，當前我國老年人獲取長期照料服務資源的途徑和方便程度存在不均衡現(xiàn)象，長期照料服務的公平性和可及性存在差別。長期照料服務資源的公平配置和均等可及是老年人長期照料服務有效實現(xiàn)的中心環(huán)節(jié)，也是構建我國老年人長期照料服務體系的理想與目標。這需要政府、社會和市場等主體的多元合作和共同發(fā)力，通過多元合作達成利益相對均衡的老年人長期照料服務供給的合作秩序，從而實現(xiàn)我國老年人長期照料服務的高效、全面和可持續(xù)供給與遞送。

第一，政府應樹立在老年人長期照料服務領域的主導責任，通過多種措施搭建和鞏固長期照料服務平臺。當前，我國政府正致力于建立并不斷完善新型的養(yǎng)老保障體系，以更好地服務老人尤其是困難老人。政府要盡快出臺并完善老年人長期照料服務的相關制度政策，加大對老年人長期照料服務的財政投入，要建立老年人長期照料服務質量監(jiān)督管理體制，保證老年人長期照料服務的質量。政府為老年人長期照料服務事業(yè)搭建的平臺具有基礎性的奠基作用，只有相關的法規(guī)、制度與政策先行，才能為老年人長期照料服務事業(yè)的全面發(fā)展鋪平道路。

第二，在政府搭建好平臺之后，社會各方在一個規(guī)范、自由、競爭的環(huán)境下良性自主發(fā)展，切實為老年人提供多樣的長期照料服務。我國老年人養(yǎng)老面臨收入不足、人員缺少、設施落后、精神孤寂等問題，說到底是因為長期照料服務的供給主體沒有形成合力，沒有形成規(guī)范化、規(guī)?；┙o。這在造成照料資源浪費的同時，也阻礙了老年人長期照料服務需求的滿足。因而，必須調動社會各方面資源和力量，通過倡導社會志愿服務，為老年人長期照料服務出資、出力、出策，促進慈善機構的發(fā)展和志愿服務行動的便利進行，豐富我國老年人照料服務的供給形式。

第三，大力培育老齡服務市場，促進老齡服務產業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，通過照料資源的規(guī)?；虾屠淆g服務的產業(yè)化，達到老年人長期照料服務的常態(tài)化供給。老年人的長期照料服務需求因各種因素影響呈現(xiàn)差異化特征，同時，相當一部分老年人在退休之后收入減少，有的甚至陷入貧困，這意味著這些老年人難以承擔昂貴的長期照料服務費用。因此，老年人的多樣化的需求成為養(yǎng)老服務市場及其服務價格必須考慮的重要因素，以保證老年人獲取照料服務公平性和相對均等的可及性。一方面，提供老年人長期照料服務的企業(yè)應有所贏利，這是保證其可持續(xù)發(fā)展、實現(xiàn)長期照料服務常態(tài)化供給的動力;另一方面，這些企業(yè)的贏利應控制在較小贏利的范圍內，從而滿足不同老年人的不同需求，為老年人提供無微不至的長期照料服務。

四、完善老年人長期照料服務體系的具體政策建議與措施

1.多途徑增加老年人收入，探索建立老年人長期護理保險

相比于發(fā)達國家老年人長期照料的籌資來源多元化，包括長期護理保險、企業(yè)年金、私人購買年金等，我國缺乏專門針對長期照料服務需求設計的保障計劃和產品。而隨著年齡的增長、身體狀況的惡化，老年人醫(yī)療保健開支隨之上漲，加上經濟波動、物價上漲等因素，老年人抵御經濟困難風險能力低。因此，必須逐年加大對老年人養(yǎng)老的財政投入，適當集中公共財政資源，形成相對穩(wěn)定、充裕的財力優(yōu)勢，確保財政上一定的投入比率和逐年遞增。建議將對老年人長期照料服務事業(yè)的發(fā)展投入同經濟總量和財政收入增幅按一定比例掛鉤，形成一個穩(wěn)定可靠的物質保障和動態(tài)增進機制。另外，在大力發(fā)展經濟、逐步加大對養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險投入的同時，根據我國實際，借鑒國外經驗，鼓勵建言獻策，積極探索建立適合我國國情的老年人長期護理保險④。通過多種有效途徑增加老年人收入，解決老年人的經濟拮據問題，為有效解決老年人長期照料問題奠定經濟基礎。

2.政府須科學合理制定相關政策制度，促進老齡服務事業(yè)發(fā)展

財政和稅收等各方面政策對長期照料服務事業(yè)的支持力度不足，使得老年服務社會化長期停滯于初級的福利性和示范性階段，比如一些“規(guī)劃(綱要)”或者“指導意見”，并未形成強力保障的法律或制度。各級政府對老年人的長期照料服務工作尚未有足夠的認識，相關工作尚處在探索階段，缺乏正式規(guī)范、穩(wěn)定持續(xù)的法律、政策或制度。這種非制度化在很大程度上削弱了政府措施的實施效果，難以有效支持老齡服務事業(yè)的發(fā)展。而要實現(xiàn)“老有所養(yǎng)”，滿足老年人的照料需求，必須進一步加強國家社會責任，為長期照料制度提供必要的底線保障。政府必須制定和完善老年長期照護政策，組織協(xié)調社會各部門參與老年長期護理事業(yè)，新辦和支持老年護理機構設施，對照護的執(zhí)行情況進行監(jiān)督⑤，為我國老齡服務事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃好全局。

3.積極引導，調動社會各方共同致力老年人長期照料服務供

家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機構等社會各方協(xié)調合作，為老年人長期照料服務提供全方位支持，是老年人長期招聘服務體系的重要內容。實踐證明，僅僅依靠家庭、社區(qū)或者養(yǎng)老機構中的一方，無法有效解決老年人的長期照料服務難題。要想滿足老年人長期照料服務需求，保障老年人的晚年幸福，必須集中多方力量，調動社會各方積極參與到老年人長期照料服務事業(yè)中。當前，老年人長期照料服務提供方良莠不齊，魚龍混雜。針對這種情況，政府必須完善現(xiàn)有的老年人長期照料服務體制，規(guī)范各類長期照料服務供給主體的運行，鼓勵社會各方力量參與長期護理服務的供給。同時，應通過積極引導與支持來促進社區(qū)、養(yǎng)老機構等的規(guī)范運作與管理，提高服務人員的服務水平，達到長期照料服務的規(guī)范化供給，最終形成符合我國實際的，以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐，著眼于老年人的實際需求的社會養(yǎng)老服務體系⑥。

4.引入競爭機制，努力滿足老年人差異化的長期照料服務需求

老年人需求種類和等級的差異性要求社會能夠提供多種類、多層次的長期照料服務。這就需要在老年人長期照料服務資源的供給領域適當引入競爭機制，將部分服務通過市場途徑予以提供，建立和完善老年人長期照料服務產業(yè)鏈，促進長期照料服務產業(yè)的全面繁榮，實現(xiàn)老齡服務的規(guī)范化與規(guī)模化。只有通過引入競爭機制，鼓勵多方資源投入到長期照料服務中，開展靈活、不同專業(yè)等級的服務，建立科學的長期照料需求評估體系，指導老年人選擇適合自己的服務，才能實現(xiàn)長期照料資源的合理配置。必須努力構建家庭養(yǎng)老、機構養(yǎng)老和居家養(yǎng)老多種養(yǎng)老方式并存的養(yǎng)老格局。既要注重由政府、非政府組織和私人機構等提供的正式照料服務，也要重視由親屬、鄰居、朋友、保姆等提供的非正式照料服務;既應包括為基本生活自理有困難的老人提供補救性照料服務，也應包括為減慢老年人基本生活自理能力的衰退提供預防性和發(fā)展性的服務⑦。

5.加強對老年人的引導教育，塑造健康老齡觀和積極老齡觀

1990年世界衛(wèi)生組織提出“健康老齡化”的理念，并在此基礎上于20世紀90年代后期提出了“積極老齡化”的理念，旨在倡導世界各國消除老年歧視現(xiàn)象、樹立積極老齡觀⑧。但處在現(xiàn)代化進程中的我國，傳統(tǒng)的“孝文化”受到沖擊，老年歧視現(xiàn)象仍然存在，一些老年人缺乏樂觀向上、積極適應并參與社會的積極老齡觀，這在一定程度上阻礙了老年人生活幸福度的提升。鑒于此，應加強對老年人的健康管理，包括提供醫(yī)療保健服務、建立老年人心理健康檔案、開設老年人心理健康知識講座、建立老年人精神疾病的管理網絡、開展老年人心理健康咨詢等，為老年人提供有效的支持和幫助，提高老年人的生命質量。同時，努力豐富老年人的文化娛樂生活，鼓勵其參與社會活動，積極進行社會交往，鼓勵社會各領域積極為老年人提供機會與平臺，幫助老年人實現(xiàn)其價值。應努力在社會各領域更新風氣，大力弘揚中華敬老愛老傳統(tǒng)美德，為關愛老年心理健康營造良好的社會氛圍，消除老年歧視現(xiàn)象。只有在社會中塑造全新的健康老齡觀和積極老齡觀，才能實現(xiàn)老年人的晚年愿望，真正提升老年人的生命生活質量。

注釋

①張愷悌:《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》，《殘疾人研究》2011年第2期。②朱銘來:《我國老年長期護理需求測算及保障模式選擇》，《中國衛(wèi)生政策研究》2009年第7期。③Chappel，N.，F(xiàn)amily Care of Seniors in Shanghai:Similarities and Differences with the West.In Z.X.Shen，S.X.Gui，J.M.Zhu，＆ Sun(Eds)2nd International Symposium on Chinese Elderly，Shanghai，China，Hua Ling Publisher，2003，pp.943—964.④荊濤:《建立適合中國國情的長期護理保險制度模式》，《保險研究》2010年第4期。⑤孫鵑娟:《我國老年人長期照料護理的對策探索》，《北京觀察》2002年第8期。⑥《國務院辦公廳關于印發(fā)社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011—2015年)的通知》，國辦發(fā)〔2011〕60號，2011年2月。⑦桂世勛:《構建廣義的老年人照料體系——以上海為例》，《人口與發(fā)展》2008年第3期。⑧郭愛妹:《多學科視野下的老年社會保障研究》，中山大學出版社，2011年，第63頁。