Orem自護模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

王寧，王匯，周丹，盛賽花

（1.第二軍醫(yī)大學 護理學員15隊，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院 呼吸科，上海 200433）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，其患病率和病死率均居高不下。因肺功能進行性減退，會嚴重影響患者的生活質量［1］。已有研究［2－3］表明，老年COPD患者安于患者角色，有的甚至出現(xiàn)角色強化，在醫(yī)治過程中所承受的心理、經(jīng)濟壓力較為嚴重，容易產(chǎn)生特殊的負擔感和內疚感，其自理能力進一步下降，給社會及家庭造成巨大的負擔。隨著人口老齡化的到來，如何提高老年COPD患者的自護能力，使老年患者從被動接受治療和護理轉變?yōu)橹鲃訁⑴c到其自身的治療和護理中，以改善其生活質量，使其順利回歸家庭、社區(qū)，是現(xiàn)代護理目標之一［4］。人是一個具有生理、心理和社會的、并有不同自理能力的整體，當自護能力因年齡、性別、健康狀況、生活方式等基本因素受到影響時就產(chǎn)生了自護缺陷。因此，護理人員要根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段及患者的具體情況，采用全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助－教育系統(tǒng)為患者制定個性化的、具體的護理方案，鼓勵患者及家屬共同參與護理活動，從而增強患者的自我護理能力［5－6］。2011年10月起，我們觀察了Orem自護模式在老年COPD患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選取2011年10月至2012年2月在第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院呼吸科治療的52例COPD患者為研究對象，所有患者均符合以下選擇標準：（1）符合COPD診斷標準［7］；（2）日常生活能力減退；（3）年齡60～92歲；（4）神志清楚；（5）患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）有嚴重的心、肝、肺、腎等器官疾病及惡性腫瘤者；（2）既往有癡呆、精神病史及不配合治療者；（3）意識障礙者?；颊咧心?0例、女22例；年齡≥60歲，平均（68±5.6）歲；住院時間14～24d，平均（16.4±2.3）d。合并癥：合并高血壓者8例，合并心臟病者4例，合并糖尿病者6例。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組26例。兩組患者在年齡、性別、疾病嚴重程度等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患者行常規(guī)護理，即觀察病情，包括對癥狀體征的觀察、痰量的觀察、藥物療效及不良反應的觀察；遵醫(yī)囑給予抗感染、祛痰止咳、解痙平喘、氧療等對癥治療及護理。觀察組患者在常規(guī)護理基礎上，以Orem自護理論為指導，護士根據(jù)患者的自護能力、需求和存在的護理問題，提供相應的護理系統(tǒng)［8］，即全補償系統(tǒng)、部分補償系統(tǒng)和輔助－教育系統(tǒng)。（1）完全補償系統(tǒng)，主要用于COPD急性發(fā)作期的患者。此期患者胸悶、氣急十分明顯，雖無自我護理能力，但其神志清醒。護士可在常規(guī)護理基礎上對其實施完全補償系統(tǒng)護理，即評估患者的具體情況及護理問題，與患者及其家屬共同制定具體的護理措施，讓患者參與到護理計劃的決策中，護士及家屬幫助患者，以補償其自護能力的缺陷，滿足其供氧、衛(wèi)生、活動、治療等方面的需求。主要包括指導患者注意臥床休息，以減少機體耗氧量，減輕氣喘等癥狀；協(xié)助患者進行變換體位，做好壓瘡預防；協(xié)助患者床上大、小便，做好生活護理；遵醫(yī)囑予持續(xù)低流量給氧，氧流量為1～2L／min，每天吸氧15 h為宜［9］；保持呼吸道通暢，叩背排痰，促使痰液排出，不能自行排痰者，在嚴格無菌操作下給予吸痰；鼓勵患者攝入足夠的水分，以利于痰液稀釋咳出；協(xié)助患者留取痰液標本并及時送檢；嚴密觀察病情，觀察患者的咳痰量、胸悶氣短程度等；密切監(jiān)測患者生命體征；準確記錄24h出入量，預防并發(fā)癥；加強營養(yǎng)，給予高營養(yǎng)、高蛋白質、易消化飲食；及時建立靜脈通道，從靜脈補給電解質及各種營養(yǎng)物質，以滿足其生理需要；遵醫(yī)囑給予祛痰藥、支氣管擴張劑、糖皮質激素、利尿劑、強心劑等，并注意觀察藥物的療效和不良反應的發(fā)生情況；指導患者進行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸；保持病室內空氣新鮮，陽光充足，每日定時通風，調節(jié)室內濕度為50%～70%、溫度為18～22℃；備好氣管切開包等搶救物品［10－12］。（2）部分補償系統(tǒng)，主要應用于經(jīng)治療后處于穩(wěn)定期的COPD患者。此階段患者自理能力部分缺失，護士要告知患者已具有的自護能力和自護能力的不足之處，努力使其從被動接受護理和康復治療轉變?yōu)橹鲃訁⑴c到自我護理和康復治療中［13］。護理人員提供部分補償護理，通過正確方法和手段彌補患者自護方面的不足，幫助患者完成自護活動。主要包括鼓勵并協(xié)助患者在病情允許的情況下盡早下床活動，以利痰液排出；勤翻身，預防壓瘡形成；及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；嚴格掌握給氧指征和氧氣濃度［14］；協(xié)助患者排泄、更衣、沐浴、正確康復鍛煉；指導合理飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，充足休息和睡眠。（3）支持教育系統(tǒng)。用于疾病發(fā)展的各個階段，患者都有特定的不同程度的知識缺乏，護士在疾病的整個過程中為患者提供治療、康復及專業(yè)護理的有關信息，使患者及其家屬積極參與到護理活動中。主要包括指導患者掌握呼吸功能鍛煉的方法，如縮唇式呼吸、腹式呼吸等；指導患者正確使用吸入性解痙平喘藥物；勸導吸煙患者戒煙，提供戒煙的相關信息和資料，并給予支持、鼓勵；根據(jù)患者的文化程度、生活環(huán)境、個人習慣等進行個性化的疾病知識教育；指導患者自我觀察服用藥物后的療效及有無不良反應的發(fā)生；掌握COPD的常見誘因、病因及疾病加重的相關癥狀和體征；對痰液的性狀和顏色做出正確的判斷和觀察；了解長期家庭氧療的重要性等；給予情感支持，鼓勵患者表達情感，鼓勵家屬給予患者支持安慰。

1.3 效果評價 在患者入院2d內和住院2周后分別采用新型COPD患者生活質量評估問卷（COPD assessment test，CAT）［15］對患者的生活質量進行調查。CAT是一種全新的、由患者本人完成的測試問卷，主要用于對COPD患者健康狀況的評價，包括8個問題，即咳嗽、痰量、胸悶、氣喘、活動無受限、對生活充滿信心、睡眠好、精力旺盛等。每個問題0～5分計分：“0分”代表無相應的癥狀，對患者無影響；“5分”代表癥狀明顯，對患者有嚴重影響。CAT分值范圍是0～40分，得分為0～10分者被評為COPD“輕微影響”，11～20分者為“中等影響”，21～30分者為“嚴重影響”，31～40分者為“非常嚴重影響”。共發(fā)放問卷52份，回收有效問卷52份，問卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以的形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗；多組間的比較采用方差分析。以P＜0.01或P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者入院時，在咳嗽、痰量、胸悶、氣喘、活動無受限、對生活充滿信心、睡眠好、精力旺盛等方面的評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。入院2周后，觀察組患者上述指標的評分均有所降低，與入院時比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而對照組患者在痰量、活動無受限、對生活充滿信心、睡眠好、精力旺盛等方面的評分，與入院時比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。入院2周后，兩組患者CAT各項指標評分的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表1）。

表1 入院時及入院2周后兩組患者CAT各項指標的評分情況（，分）

表1 入院時及入院2周后兩組患者CAT各項指標的評分情況（，分）

a：P＜0.05，與對照組入院2周后比較

項 目觀察組（n＝26）入院時 入院2周后t P對照組（n＝26）入院時 入院2周后t P咳嗽 3.04±1.18 1.69±0.79a 5.90 ＜0.05 2.46±1.48 2.46±1.17 0.00 ＞0.05痰量 3.23±0.91 1.58±0.96a 7.99 ＜0.05 2.92±1.16 2.34±1.09 2.44 ＜0.05胸悶 2.69±1.05 1.77±0.76a 3.83 ＜0.05 2.69±1.64 2.50±0.95 0.68 ＞0.05氣喘 2.58±1.10 1.42±1.03a 3.70 ＜0.05 2.31±1.09 2.15±1.29 0.85 ＞0.05活動無受限 2.62±1.39 1.88±0.95a 2.24 ＜0.05 2.96±1.15 2.46±1.10 2.82 ＜0.05對生活充滿信心 4.00±0.89 2.08±0.89a 7.77 ＜0.05 4.15±0.88 3.50±0.99 3.05 ＜0.05睡眠好 3.77±0.82 2.00±0.69a11.80 ＜0.05 3.92±0.93 3.08±0.84 3.98 ＜0.05精力旺盛 3.92±0.84 2.03±0.72a 7.54 ＜0.05 4.23±0.76 2.96±0.96 7.40 ＜0.05

3 討論

3.1 Orem自護模式提高患者的自護能力和生活質量 自護模式的最終目的是通過一定方式的介入提高患者的自我護理能力。本研究結果顯示，通過自護模式護理的患者在咳嗽、痰量、氣喘、睡眠、信心、精神方面的改善輕情況均明顯優(yōu)于對照組的患者，生活質量也因此明顯改善。分析其原因主要是觀察組的患者在治療疾病過程中，由被動接受治療、護理轉變?yōu)樽晕易o理，充分發(fā)揮了主觀能動性，參與到自己的健康決策和護理中，了解了早期下床活動的重要性，掌握了有效呼吸和咳嗽的方法，學會了正確使用吸入性解痙平喘藥物，從而使藥物的療效得以充分發(fā)揮；對疾病的相關知識有了充分的了解，從而增強了生活的信心，且身體狀況及精力體力都有明顯改善，患者不再感到自己是“沒用的”，即使生病也可以生活得很好。

3.2 自護理論為護理實踐提供理論基礎 實踐以理論為基礎，理論推動實踐。自護理論強調要以發(fā)展的眼光看待患者的自護需要和自護能力，對患者的評估和護理涉及疾病護理、心理護理、健康指導等各個方面，且貫穿于全過程。同時，護士在與患者的溝通和交流中，與患者建立了和諧的護患關系。此外，自護模式的實施還可增強護士“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，提高護理質量和服務質量。所以，自護理論為彌補護理工作的不足和提高護理質量提供依據(jù)，它還極大地拓展了護理臨床實踐和科研的內容［16－18］。

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