新生兒換血療法的護理體會

李敏

摘 要：目的 探討外周動靜脈同步換血治療新生兒溶血病的護理。方法 回顧性分析了10例新生兒溶血病行換血療法的臨床資料，總結(jié)換血前的準備、換血中的護理配合及換血后的護理要點。結(jié)果 10例患兒換血過程順利，換血后血清膽紅素濃度明顯下降，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，均一次換血成功。結(jié)論 外周動靜脈同步換血是一種簡單、安全又高效的換血方法。換血前的充分準備、換血過程中的醫(yī)護密切配合以及換血后的細致護理是換血成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：新生兒；外周動靜脈；換血療法；護理

換血療法是治療新生兒重度高膽紅素血癥的最迅速有效的方法，主要用于母嬰血型不合的溶血病。換血可及時換出血中膽紅素、抗體和致敏紅細胞，減輕溶血和降低血清膽紅素濃度，防止膽紅素腦病。過去大多采用臍靜脈單管交替抽注法，但因抽注不同步可致血壓波動影響各臟器的平穩(wěn)供血，故近年采用雙管同步抽注法越來越多[1]。我科自2011年3月至2011年9月采用外周動靜脈同步換血治療新生兒溶血病患兒10例，取得了良好的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下：

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

本組患兒10例，男7例，女3例；日齡1-5 d；其中足月兒8例，早產(chǎn)兒2例。RH血型不合溶血病8例，ABO血型不合溶血病2例。采用周圍動靜脈同步換血，其中橈動脈和外周靜脈9例，顳淺動脈和外周靜脈1例。換血指征以《實用新生兒學》第3版為標準[1]。

1. 2 方法

選擇一側(cè)橈動脈，采用BD公司24G靜脈留置針進行穿刺，因橈動脈位置較淺，穿刺時危險性小，置管后容易固定，穿刺部位又不易受污染，因此常作為動脈置管的首選途徑。如果橈動脈穿刺失敗，可選擇顳淺動脈。另選擇一側(cè)肢體，開放二路外周靜脈，采用BD公司24G靜脈留置針進行穿刺置管。換血時兩人密切配合，一人從動脈抽血，速度為2. 5-3 ml/min[3]，另一人用二臺注射泵分別從二路靜脈注入準備好的血源，速度與抽血的速度相同。換血總量為150-180 ml/kg[1-2]，換血全程為2-3 h。換血過程中密切觀察患兒的生命體征。

2 護 理

2. 1 換血前準備

（1）環(huán)境準備 本組患兒均在NICU層流潔凈病房內(nèi)進行換血術(shù)，室內(nèi)溫度維持在24℃-26℃，相對濕度55% -60%[3]。

（2）物品準備 24G靜脈留置針、無菌膚貼、膠布、三通裝置、50 ml及20 ml注射器、無菌巾、隔離衣、無菌手套、無菌紗布、肝素鈉1支、100 ml生理鹽水1瓶，并備好搶救車、放廢血的廢物袋。

（3）血源的準備 RH血型不合溶血者，采用和母親相同的RH血型、而ABO血型與新生兒同型的全血；ABO血型不合溶血者，采用O型紅細胞懸液加新鮮AB型血漿。將血液置溫箱中預熱30min，使其與體溫接近。

（4）病人準備 將患兒放置于遠紅外保暖床，給予心電、呼吸、血壓及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護。開放二路外周靜脈通路，作為換血時血液注入的通路。協(xié)助醫(yī)生行動脈穿刺放置留置針，用于換血時的放血通路。妥善固定患兒四肢。換血前停喂奶一次，以防嘔吐后再吸入。遵醫(yī)囑必要時給予魯米那鎮(zhèn)靜治療。

（5）工作人員的準備 醫(yī)生兩名，一人負責抽血，另一人協(xié)助抽血及記錄。護士兩名，一人負責輸血、病情觀察并記錄，另一名為巡回護士，負責準備血源、藥品和其它物品以及接送標本。

2. 2 換血過程中的護理配合

（1）協(xié)助醫(yī)生抽血 在動脈留置針尾部接上三通裝置，三通管直端接20 ml注射器，用于抽血，側(cè)端接肝素化生理鹽水，其濃度為每1 ml生理鹽水中含肝素鈉1 U[2]。抽血時戴無菌手套，嚴格無菌操作，用20 ml注射器持續(xù)抽血，速度為2. 5-3ml/min。注射器一用一換，避免污染以及便于計算抽出血液的總量。抽血過程中定時用肝素化生理鹽水沖管，避免堵管，保證抽血順利。

（2）保持輸血暢通 仔細核對血液，準確無誤后用50 ml注射器抽取，然后用二臺微量注射泵持續(xù)泵入。根據(jù)換血總量及換血時間準確調(diào)節(jié)輸血的速度，一般為2. 5-3 ml/min，保證出入血量的平衡。輸血時嚴格執(zhí)行輸血查對制度及無菌操作規(guī)程。保持靜脈通路暢通，注意觀察靜脈穿刺部位，一旦發(fā)生外滲或其它異常情況，及時更換部位。

（3）病情觀察和記錄 正確記錄每次抽出和注入的血量、時間、血壓、用藥、換血故障等。在換血過程中，嚴密觀察患兒神志、面色、反應、肌張力等情況。持續(xù)心電、經(jīng)皮氧飽和度、呼吸監(jiān)護，每15min記錄一次生命體征[1]，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時匯報醫(yī)生并處理。

（4）注意保暖 換血過程中因身體暴露、大量換血，可使體溫降低，因此要注意保暖。換血時常規(guī)將患兒置遠紅外保暖床，連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度，使體溫維持在正常范圍。

（5）按時留取血標本 換血開始及終了時在同一動脈各采血標本一次，分別留送血清膽紅素、紅細胞計數(shù)及血紅蛋白、血球壓積、血糖、血清電解質(zhì)、血培養(yǎng)等化驗，了解換血效果以及預防低血糖。

2. 3 換血后的護理

（1）病情觀察 術(shù)后將患兒置于新生兒重癥監(jiān)護室，持續(xù)心電、呼吸及經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)護，術(shù)后2 h內(nèi)每30 min監(jiān)測血壓一次，穩(wěn)定后每小時監(jiān)測一次。嚴密觀察患兒神志、面色、反應、肌張力等情況，定時記錄。術(shù)后拔除動脈留置針，局部按壓10-15 min，防止出血。注意保暖，術(shù)后每小時監(jiān)測體溫一次，正常后每4 h監(jiān)測一次。

（2）監(jiān)測黃膽及光療 換血后組織內(nèi)的膽紅素可回入血漿，加上骨髓或脾臟中致敏紅細胞的分解，以及換入紅細胞的衰老破壞，均可使血清中膽紅素再次升高或超過換血前濃度，故應繼續(xù)進行藍光照射治療。術(shù)后24 h內(nèi)每4-6 h監(jiān)測膽紅素一次，以后每8 h監(jiān)測一次，并觀察有無膽紅素腦病的早期癥狀，如嗜睡、肌張力低下、拒食、煩躁、抽搐等[4]。

（3）合理喂養(yǎng) 術(shù)后常規(guī)禁食6-8 h，情況良好者可試喂糖水，如無嘔吐等異常情況可進行正常喂養(yǎng)，注意觀察有無嘔吐、腹脹及大小便情況。禁食期間給予靜脈補液，根據(jù)病情監(jiān)測血糖，避免低血糖。

（4）預防感染 新生兒免疫功能尚未發(fā)育完善，換血時的侵入性操作又增加了感染機會，因此術(shù)后3 h內(nèi)遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。

（5）家長健康教育及心理護理 向患兒家長講述引起新生兒溶血病的原因以及溶血對機體所造成的危害，解釋換血的必要性及有關(guān)注意事項，以取得其配合。盡量為家長提供探視患兒的機會，消除其焦慮情緒。

3 結(jié)果

所有患兒換血過程順利，生命體征平穩(wěn)，換血后血清膽紅素濃度明顯下降。換血前后配合藍光治療，應用白蛋白及丙種球蛋白，糾正酸中毒，補充葡萄糖酸鈣等治療， 10例患兒均一次換血成功，住院7-12 d痊愈出院。

4 體會

外周動靜脈同步換血，因抽血和輸血同步連續(xù)進行，較少擾亂患兒的血液動力學[2]，且開放外周動靜脈的操作簡單，并發(fā)癥少，換血效率高。因此，外周動靜脈同步換血是一種簡單、安全又高效的換血方法。換血成功與術(shù)前準備、術(shù)中配合及術(shù)后護理有著極為密切的關(guān)系。換血前要做好充分的血源準備、患兒準備及用物準備，適時開放動靜脈通路并保持通暢；術(shù)中抽血和注血要密切配合，準確記錄每次抽出、輸入的血量及時間；換血過程中應密切監(jiān)測患兒的呼吸、心率、血壓、膚色、體溫及經(jīng)皮血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理；換血后要繼續(xù)加強病情觀察，落實各項護理措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)順利及換血的效果。

參考文獻

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M]. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004∶308-313.

[2]馮澤康.中華新生兒學[M].江西：江西科學技術(shù)出版社， 1998∶794-797.

[3]王英.新生兒溶血病換血療法的護理體會[J].解放軍護理雜志， 2006， 23（1）∶59-60.

[4]王勉.新生兒換血療法的護理[J].護理與康復， 2004， 3（4）∶244-245.