劉衍秋

膽紅素對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用，高膽紅素血癥可引起新生兒膽紅素腦病從而出現(xiàn)智能障礙、抽動(dòng)等一系列表現(xiàn)。為探討尚未發(fā)生膽紅素腦病的高膽紅素血癥對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期智力有何影響，筆者觀察了96例高膽紅素血癥的早產(chǎn)兒5～8歲時(shí)的智力狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇現(xiàn)已5～8歲的高膽紅素血癥早產(chǎn)兒96例，出生時(shí)膽紅素85～510 mmol/L，出生體重1500 g者9例?；A(chǔ)疾病有肺透明膜病、窒息、肺炎、呼吸衰竭、酸中毒、ABO容血、敗血癥。住院期間無抽搐，未發(fā)生膽紅素腦病，經(jīng)T4，TSH（濾紙片），腦電圖，X線頭顱片檢查，并排除相關(guān)的家族遺傳病史及遺傳代謝性疾病。

1.2 方法 智能測試采用適用于3～9歲兒童的麥卡錫幼兒智能量表（中國修訂版1992），由同一兒保醫(yī)師對(duì)96例兒童逐個(gè)測試，智商（IQ）評(píng)價(jià)：＜70為弱智，70～79為弱智邊緣，80～89 為中下，90～109 為中等，110～119 為中上，120～129 為優(yōu)秀，≥130為超優(yōu)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 96例黃疸早產(chǎn)兒智商情況 智商≥120者1例；≥110者 13例；≥90者 30例；≥80者 24例；<70者 28例占29.17%，其中智商≤55者7例占7.29%。

2.2 IQ異常率與膽紅素峰值的關(guān)系 96例黃疸早產(chǎn)兒IQ異常29例。除>342 mmol/L組與>205 mmol/L、275 mmol/L組IQ異常率相比無顯著性差異外，其余各組均有顯著性差異（P<0.05），見表 1。

表1 不同膽紅素水平者IQ異常情況

3 討 論

黃疸是新生兒時(shí)期常見現(xiàn)象，足月兒60%～80%均有不同程度的黃疸，早產(chǎn)兒幾乎100%有黃疸。黃疸可分為生理性和病理性兩類。重度高膽紅素血癥可引起膽紅素腦病，嚴(yán)重者病死，幸存者常留有智能異常等不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，人們對(duì)膽紅素毒性的認(rèn)識(shí)也不斷深入，膽紅素進(jìn)入腦組織不僅在發(fā)生膽紅素腦病時(shí)才對(duì)新生兒腦組織造成損害，而且對(duì)那些未發(fā)生膽紅素腦病的新生兒也可造成損害，對(duì)智商造成一定影響。

新生兒黃疸是以未結(jié)合膽紅素升高為主，未結(jié)合膽紅素在血液中大部分與白蛋白結(jié)合形成白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素，這部分膽紅素在血腦屏障完整時(shí)不能透過血腦屏障，因而對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)無毒性作用，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用的是游離膽紅素（free bilirubin，Bf），是血液中未與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素，在血腦屏障完整情況下能直接透過血腦屏障引起膽紅素神經(jīng)毒性。高膽紅素血癥是否引起膽紅素腦病與多種因素有關(guān)，它受胎齡、出生體重、窒息、感染、低蛋白血癥、機(jī)體內(nèi)環(huán)境等諸多因素影響。目前臨床工作中很難測定游離膽紅素，但有研究表明游離膽紅素隨總膽紅素值的增大而增高，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的危害也就越大[2]。新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%～2%，尤其當(dāng)處于饑餓、缺氧、胎糞排除延遲、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血等狀態(tài)時(shí)黃疸加重，極易出現(xiàn)黃疸。新生兒血腦屏障不成熟，早產(chǎn)兒較足月兒更加不成熟，上述各項(xiàng)機(jī)能更加不健全，高膽紅素血癥對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的危害就更大。

既往比較強(qiáng)調(diào)血膽紅素如達(dá)到340 mmol/L時(shí)即可能發(fā)生膽紅素腦病，只注重了發(fā)生膽紅素腦病患者神經(jīng)系統(tǒng)異常，而尚未出現(xiàn)膽紅素腦病患者的神經(jīng)系統(tǒng)異常多被忽視。近年來隨著分子細(xì)胞化學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)膽紅素腦病的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，這將有助于新生兒高膽紅素血癥的合理治療，對(duì)預(yù)防膽紅素腦病及其后遺癥的發(fā)生以及避免臨床上的不必要干預(yù)均有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)除重度高膽紅素血癥外，輕度及中度膽紅素血癥也可對(duì)新生兒產(chǎn)生持久的神經(jīng)毒性作用，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。本組96例高膽紅素血癥早產(chǎn)患者均未出現(xiàn)膽紅素腦病臨床表現(xiàn)，但I(xiàn)Q都有不同程度的改變，而且膽紅素與IQ呈負(fù)相關(guān)，說明膽紅素對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用早于膽紅素腦病臨床癥狀的出現(xiàn)，而且隨血液中膽紅素值的增高而加重，即使黃疸消退其對(duì)腦神經(jīng)細(xì)胞已造成的毒性作用也可能持久存在。

本組資料提醒人們要進(jìn)一步提高對(duì)膽紅素毒性的認(rèn)識(shí)，尤其關(guān)注早產(chǎn)兒高膽紅素血癥，及早干預(yù)和控制高膽紅素血癥，及時(shí)消除膽紅素血癥漸進(jìn)發(fā)展的各種危險(xiǎn)因素，減輕其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，而不必待出現(xiàn)膽紅素腦病臨床表現(xiàn)才進(jìn)行干預(yù)，這對(duì)于優(yōu)生優(yōu)育，提高人口素質(zhì)意義重大。

[1]吳曉翠，陳 新.新生兒黃疸[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.156-157.

[2]劉麗娟，林梅花，李 松.血清游離膽紅素的相關(guān)因素研究[J].中國新生兒雜志，2009，24（1）：11-24.