姚飛 陳繼冰 袁遠英 曾健瀅 王小花 劉衛(wèi)群 李家亮 穆峰 牛立志 左建生 徐克成

·短篇論著·

冷凍消融聯(lián)合DC-CIK治療伴轉(zhuǎn)移的胰腺癌

姚飛 陳繼冰 袁遠英 曾健瀅 王小花 劉衛(wèi)群 李家亮 穆峰 牛立志 左建生 徐克成

對于伴有轉(zhuǎn)移的晚期胰腺癌，因腫瘤對放、化療治療不敏感，且不良反應(yīng)較大，治療后患者生存時間有限[1]。有研究顯示，氬氦刀冷凍聯(lián)合碘離子植入治療Ⅳ期胰腺癌術(shù)后患者不良反應(yīng)少，耐受性好，中位生存時間為8個月[2]，同時氬氦刀冷凍治療還可緩解腫瘤侵襲神經(jīng)引起的劇烈疼痛，提高患者的生存質(zhì)量[3]。自體腫瘤抗原負載的樹突狀細胞聯(lián)合自體細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞(DC-CIK)的免疫治療可在不損傷機體免疫系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的前提下直接殺傷腫瘤細胞，對預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義[4-5]。本研究回顧性分析化療、DC-CIK、氬氦刀冷凍消融以及冷凍聯(lián)合DC-CIK4種治療方式對伴轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者生存時間的影響。

一、材料與方法

1．臨床資料：2008年11月至2011年6月廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院共收治145例經(jīng)病理確診的Ⅳ期胰腺癌患者。入組條件：(1)治療前卡氏評分(karnofsky performance status，KPS)≥70；(2)血小板計數(shù)≥80×109/L，白細胞計數(shù)≥3×109/L，嗜中性粒細胞計數(shù)≥2×109/L，血紅蛋白含量≥90 g/L；(3)前凝血酶國際標(biāo)準化比值≥1.5；(4)術(shù)前CT評價最大原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶長徑<6 cm；(5)胰腺腫瘤未浸潤總膽管、后腔靜脈、十二指腸或結(jié)腸；(6)無3級高血壓、嚴重冠狀動脈疾病、骨髓移植、呼吸系統(tǒng)疾病以及急慢性感染；(7)肝功能基本正常、腹水穿刺釋放量<1 L；(8)患者愿意且可配合完成治療過程；(9)臨床與隨訪資料完整；(10)簽署知情同意書。入組胰腺癌患者共106例，其中男性57例，女性49例，中位年齡65歲(42～84歲)。55例次患者伴肝轉(zhuǎn)移，35例次患者伴腹膜及肝轉(zhuǎn)移，26例次患者存在其他部位轉(zhuǎn)移。26例患者存在糖尿病，25例患者存在胸腹水，14例患者存在輕度高血壓。經(jīng)綜合評估后，36例患者接受單純胰腺及轉(zhuǎn)移瘤的冷凍消融，31例患者冷凍消融后再接受DC-CIK治療，22例患者接受單純化療，17患者接受單純DC-CIK治療。

2．經(jīng)皮冷凍消融術(shù)：參考文獻[6]的方法。

3．DC-CIK治療：取患者外周血單核細胞，加入細胞因子定向誘導(dǎo)成CIK和DC，用自體腫瘤抗原(Ag)在培養(yǎng)的第5天負載DC，第8天將DC與CIK細胞共同培養(yǎng)。待DC-CIK細胞數(shù)量達到1.0×1010～1.3×1010時開始回輸?；剌斍跋褥o脈滴注生理鹽水，然后連接含1%人白蛋白的生理鹽水200 ml制成的細胞懸液回輸細胞，1 h內(nèi)輸完，隔天1次，共5次，每療程回輸細胞總數(shù)>5×109。

4．化療：每次靜脈注射吉西他濱，1周2次，持續(xù)3周，暫停一周，每例患者平均接受6個周期治療。

5．冷凍聯(lián)合DC-CIK治療：在冷凍消融前2 d取血培養(yǎng)CIK及DC后再回輸。

6．免疫功能評價：采用流式細胞儀評價患者外周血淋巴細胞數(shù)量和功能。采用TBNK試劑(no. 644611，BD) 檢測 CD3+CD4+細胞(參考值：441～2156細胞數(shù)/μl)、CD3+CD8+(參考值：125～1312細胞數(shù)/μl)、CD3+(參考值：603～2990細胞數(shù)/μl)、CD3-CD19+(參考值：107～698細胞數(shù)/μl)和CD3-CD16+CD56+(參考值：95/μl～640細胞數(shù)/μl)細胞數(shù)。采用Human Th1/Th2 Cytokine Kit II (no.551809，BD)檢測 IL-2(參考值：8～12.5 pg/ml)、IL-4(參考值：3.5～6 pg/ml)、IL-6(參考值：2.7～8.5 pg/ml)、IL-10(參考值：1.8～4 pg/ml)、TNF(參考值：1.7～2.5 pg/ml)和IFN-γ(參考值：1.5～4 pg/ml)水平。嚴格按試劑盒說明書操作。

7．術(shù)后評估和隨訪：根據(jù)《通用手術(shù)副作用術(shù)語標(biāo)準4.0版》對不良事件嚴重度從1～5級的臨床描述對術(shù)后不良反應(yīng)進行記錄、分級和評價。術(shù)后腹部CT平掃評估冷凍引起的并發(fā)癥。術(shù)后第1個月及間隔3個月進行一次CT平掃評價冷凍效果。通過修正的《實體腫瘤應(yīng)答評估原則v1.1》 評估胸腔和腹腔腫瘤應(yīng)答情況。隨訪記錄包括術(shù)后患者病情及生存情況。

8．統(tǒng)計學(xué)處理：采用美國San Diego公司GraphPad軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理?；颊呱嫫趶拇_診日算起。冷凍前后免疫指標(biāo)變化采用t檢驗。生存率曲線采用Kaplan-Meier方法描繪，各治療組間患者總體生存期差異采用Dunnett test或Tukey-Kramer test，冷凍次數(shù)、治療前患者免疫功能與患者總體生存期關(guān)系采用Long-rank檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．冷凍消融術(shù)后不良反應(yīng)：冷凍消融術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。19例(28%)患者于術(shù)后1 d出現(xiàn)血清淀粉酶升高，術(shù)后5 d恢復(fù)正常；7例(10%)糖尿病患者術(shù)后1 d空腹血糖上升至20～25 mmol/L；12例患者(18%)術(shù)后出現(xiàn)輕微血小板下降，均于術(shù)后8～13 d自動恢復(fù)；21例(31%)患者腹脹或腹部疼痛，術(shù)后5 d內(nèi)消失；17例(25%)患者術(shù)后出現(xiàn)食欲減退、腹腔積液，術(shù)后3～5 d緩解；14例(21%)患者出現(xiàn)腹部輕微出血，于術(shù)后7 d緩解；19例患者體溫升高，其中冷凍聯(lián)合DC-CIK治療組11例，冷凍治療組2例，DC-CIK治療組6例，但發(fā)熱均不超過39 °C。均于治療后3 d恢復(fù)。

2．免疫功能變化：冷凍聯(lián)合DC-CIK治療組患者及單純DC-CIK治療組患者血淋巴細胞數(shù)量及反應(yīng)淋巴細胞功能的細胞因子測定結(jié)果見表1。

表1 胰腺癌患者免疫功能測定

3．治療方式與患者生存期關(guān)系：全組患者總體中位生存期為7個月，其中冷凍聯(lián)合DC-CIK治療組的中位生存期為13個月，冷凍治療組為7個月，DC-CIK治療組為5個月，化療組為3.5個月。冷凍聯(lián)合DC-CIK治療組患者總體生存期顯著長于冷凍組(P<0.05)，冷凍組的總體生存期又顯著長于化療組(P<0.001)。

4．冷凍消融次數(shù)與患者生存期關(guān)系：冷凍聯(lián)合DC-CIK治療組中12例患者(2次：8例；3次：4例；4次：1例；9次：1例)，冷凍治療組中15例患者(2次：9例；3次：6例)接受多次冷凍治療，接受多次冷凍治療患者的總體生存期顯著長于同組接受單次冷凍治療的患者(P值分別為0.0048、0.041，圖1)。冷凍治療組中單次冷凍患者的中位生存期為7個月，多次冷凍患者的中位生存期為9個月。

圖1冷凍聯(lián)合DC-CIK治療組(a)、冷凍治療組(b)的冷凍消融次數(shù)與患者總體生存期的相關(guān)性

5．治療前免疫水平與患者生存期關(guān)系：冷凍聯(lián)合DC-CIK治療組中21例患者免疫指標(biāo)高于或處于參考范圍內(nèi)，10例低于參考范圍；DC-CIK治療組中10例高于或處于參考范圍內(nèi)，7例低于參考范圍。免疫指標(biāo)高于或處于參考范圍患者的總體生存期均顯著長于同組免疫指標(biāo)低于參考范圍患者，冷凍聯(lián)合DC-CIK治療組為14個月比7.5個月，DC-CIK治療組為6個月比2個月(P值均≤0.001, 圖2)。

圖2冷凍聯(lián)合DC-CIK治療組(a)、DC-CIK治療組(b)患者免疫功能與總體生存期的相關(guān)性

討論對于伴轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，由于失去手術(shù)機會，其治療方法有限。目前一線治療方案是化療，但吉西他濱化療患者的生存期延長有限，聯(lián)合化療方案FOLFIRINOX可使患者中位生存期延長到11.1個月[7]。本研究中單純吉西他濱化療組患者的中位生存期僅3.5個月。

DC-CIK免疫治療一直是免疫治療領(lǐng)域非常重要的腫瘤治療方法[8-9]。DC是有效的專職抗原提呈細胞，成熟的DC可以通過Ⅱ型組織相容性抗原(MHC-Ⅱ)等途徑提呈腫瘤抗原，有效抵制腫瘤細胞的免疫逃逸機制。細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞(CIK)是一類抗腫瘤抗病毒效應(yīng)細胞，能在體外被誘導(dǎo)并大量增殖。兩者結(jié)合可有效殺傷腫瘤細胞。本研究結(jié)果顯示，DC-CIK治療患者的中位生存期為5個月，并不能顯著延長生存時間。其原因可能是由于腫瘤局部的微環(huán)境對免疫細胞的抑制作用[10]。因為在腫瘤局部微環(huán)境中DC的抗原提呈功能缺失或者受損，DC也可能處于免疫抑制狀態(tài)或者產(chǎn)生免疫耐受，從而限制了效應(yīng)T細胞的功能。因此，在免疫治療的同時應(yīng)該盡可能地對腫瘤進行消融治療，改變腫瘤微環(huán)境[11-12]。本研究中冷凍聯(lián)合DC-CIK免疫治療伴轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者的中位生存時間為13個月，顯著高于單純免疫治療、單純冷凍治療及單純吉西他濱化療的患者。這是因為冷凍治療是在腫瘤原位對腫瘤組織進行冷消融，腫瘤細胞壞死、凋亡后會釋放大量的腫瘤相關(guān)抗原入血，從而誘發(fā)冷凍免疫反應(yīng)[11，13]，同時也使DC攜帶更多的腫瘤抗原信號，從而更加精準地殺傷腫瘤；冷凍消融還可解除腫瘤局部微環(huán)境對免疫細胞的抑制作用，提高免疫治療療效；免疫治療可殺滅轉(zhuǎn)移的腫瘤灶，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。因此，冷凍聯(lián)合DC-CIK治療可最大限度地減少腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長患者的生存期，這可能是伴轉(zhuǎn)移的胰腺癌治療領(lǐng)域的一條新路。

本次研究對冷凍治療次數(shù)、患者免疫功能與生存時間的關(guān)系進行了初步研究。結(jié)果顯示，接受多次治療患者總體生存期優(yōu)于單次冷凍治療患者，治療前免疫功能正?；颊呖傮w生存期顯著長于治療前免疫功能異常患者，提示多次冷凍可進一步延長患者的生存期，而患者的總體生存期與患者的機體免疫功能有關(guān)。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.015

510665 廣州，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院(姚飛、陳繼冰、曾健瀅、王小花、劉衛(wèi)群、李家亮、牛立志、左建生、徐克成)；中國科學(xué)院廣州復(fù)大生物院附屬復(fù)大醫(yī)院(袁遠英、穆峰)

李家亮, Email:feyamail@163.com

2013-05-03)

(本文編輯：呂芳萍)