分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母嬰影響的臨床觀察

天津港口醫(yī)院（300456）竇保鳳

分娩是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，而分娩時(shí)的疼痛是婦女一生中要忍耐的最嚴(yán)重的疼痛之一[1]。而持續(xù)性加劇的疼痛會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼、焦慮和痛苦，同時(shí)產(chǎn)生一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致宮縮和產(chǎn)程異常，進(jìn)而使產(chǎn)婦酸堿平衡失常和胎兒窘迫。理想的分娩鎮(zhèn)痛要求產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后接受鎮(zhèn)痛而不影響產(chǎn)婦的活動(dòng)，無(wú)或很少有并發(fā)癥，必要時(shí)可滿(mǎn)足剖宮產(chǎn)手術(shù)的需求。我院自2002年開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛以來(lái)，收到滿(mǎn)意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月～12月我院300例產(chǎn)婦，年齡20～34歲，單胎頭位，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥，妊娠37～42周，無(wú)明顯陰道試產(chǎn)禁忌癥，可行陰道分娩，ASA（美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)法）I～I(xiàn)I級(jí)（I級(jí)，無(wú)全身疾病的人；II級(jí)，有輕度全身疾患的病人）初產(chǎn)婦，其中自愿要求施行分娩鎮(zhèn)痛的150例為觀察組，另150例未使用任何鎮(zhèn)痛藥物的為對(duì)照組，兩組年齡、身高、孕周、新生兒體重差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 分娩鎮(zhèn)痛前與產(chǎn)婦本人談話(huà)并簽署知情同意書(shū)，建立靜脈通道，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮痛，宮口開(kāi)大2～3cm時(shí)取L2～3或L3～4間隙硬膜外腔穿刺，頭端置管3～4cm，注入1%利多卡因5mL實(shí)驗(yàn)劑量，觀察5min無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒征象后，首次給予0.125%羅哌卡因+舒芬太尼（0.5μg/mL）10mL作為負(fù)荷量，麻醉感覺(jué)平面控制在T10以下。如果產(chǎn)婦感覺(jué)到宮縮痛（視覺(jué)模擬評(píng)分VAS＞3分）接PCEA泵，持續(xù)劑量5mL/h，追加劑量3mL，鎖定時(shí)間15min，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不完全時(shí)，由產(chǎn)婦按自控鍵給藥，直至鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意。宮口開(kāi)全10cm后停止硬膜外腔給藥，胎兒娩出后開(kāi)啟鎮(zhèn)痛泵，全部產(chǎn)婦全程常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度，持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心和子宮收縮強(qiáng)度。對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)程中未實(shí)施任何鎮(zhèn)痛措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用產(chǎn)婦自測(cè)疼痛VRS（Verbal Rating Scale）評(píng)分法[2]：0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)：輕度疼痛，可忍受，睡眠不受干擾；Ⅱ級(jí)：中度疼痛，睡眠不安，呻吟；Ⅲ級(jí)：重度疼痛，吵鬧不安。②第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間情況。③分娩方式、催產(chǎn)素使用情況。④對(duì)胎兒、新生兒及產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留的影響。⑤運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分，采用Bromage評(píng)分：0分，雙下肢活動(dòng)自如；1分，雙下肢活動(dòng)自如，但有麻木感；2分，僅能屈膝和雙腳；3分，只能活動(dòng)雙腳；4分，雙下肢不能活動(dòng)。⑥副作用觀察：皮膚瘙癢，低血壓，惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛前均感到Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)疼痛，分娩鎮(zhèn)痛后兩組疼痛分級(jí)各級(jí)間比較差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)附表1。

2.2 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)各產(chǎn)程的影響 觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)附表2。

2.3 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩方式、縮宮素使用的影響 觀察組自然分娩率增高，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05）。縮宮素使用顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），陰道助產(chǎn)率與對(duì)照組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)附表3。

2.4 對(duì)胎兒、新生兒及產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留的影響 觀察組與對(duì)照組比較胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息和產(chǎn)后出血及產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)附表4。

2.5 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)觀察 分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦除有3例自覺(jué)下肢皮膚有輕微麻木感（評(píng)分1分）外，其余產(chǎn)婦雙下肢均活動(dòng)自如（評(píng)分0分）。使用分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦瘙癢出現(xiàn)較多（48例），惡心嘔吐、低血壓未觀察到。

3 討論

3.1 分娩鎮(zhèn)痛效果 分娩時(shí)第一產(chǎn)程的疼痛主要來(lái)自子宮規(guī)律性收縮和宮頸、子宮下段的擴(kuò)張，疼痛通過(guò)T10～T12節(jié)段傳入脊髓。第二產(chǎn)程主要來(lái)自陰道、會(huì)陰的膨脹牽拉，其疼痛由外周神經(jīng)傳至S1～S2背根。有效地分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦疼痛消失而得到充分休息，使產(chǎn)程進(jìn)展順利，降低手術(shù)產(chǎn)率。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具有如下特征：①對(duì)母嬰影響小。②易于給藥，起效快，作用可靠，滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要。③避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)。④產(chǎn)婦清醒，可主動(dòng)參與生產(chǎn)過(guò)程。⑤必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需求[3]。羅哌卡因是一種新型、長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，對(duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)、麻醉效果確切、心臟毒性小，且具有在低濃度時(shí)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的藥學(xué)特性[4]。舒芬太尼是芬太尼家族的衍生物，屬于高選擇性μ受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，安全范圍大的特點(diǎn)[5]。低濃度（0.125%）羅哌卡因+舒芬太尼（0.5μg/mL）椎管內(nèi)給藥，既能發(fā)揮協(xié)同作用，又能降低各自的藥量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究采用低濃度羅哌卡因+舒芬太尼PCEA泵用于分娩鎮(zhèn)痛，取得了較好的效果，與對(duì)照組相比有顯著性差異（P＜0.05）。

3.2 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響有文獻(xiàn)認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛對(duì)第一產(chǎn)程無(wú)明顯影響[6]；也有報(bào)道由于鎮(zhèn)痛避免了疼痛干擾，無(wú)宮縮減弱現(xiàn)象，腹肌張力和雙下肢肌張力無(wú)明顯改變，宮縮時(shí)用力集中，使第一產(chǎn)程時(shí)間縮短[7]。還有報(bào)道分娩鎮(zhèn)痛可引起第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加陰道助產(chǎn)率[8]。而本研究顯示，分娩鎮(zhèn)痛可使宮頸容受性提高，陰道壁、盆底肌肉等放松，降低胎先露下降阻力，因而宮頸擴(kuò)張加速，活躍期縮短。同時(shí)消除產(chǎn)婦的緊張情緒，減少兒茶酚胺的釋放，且羅哌卡因低濃度時(shí)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的獨(dú)特的藥學(xué)特性，使患者可離床活動(dòng)，有利于胎頭下降和宮口擴(kuò)張，加快產(chǎn)程進(jìn)度，增加了自然分娩率。研究中還觀察到，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)子宮收縮有輕度抑制，需要通過(guò)適當(dāng)靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮，縮宮素使用較對(duì)照組明顯增多。在宮口近開(kāi)全時(shí)停止給藥，減輕鎮(zhèn)痛藥對(duì)腹肌、膈肌、肛提肌的抑制作用，有助于產(chǎn)婦保持摒氣反射，正確用力，從而不延長(zhǎng)第二、第三產(chǎn)程時(shí)間，也不增加陰道助產(chǎn)率。分娩鎮(zhèn)痛后使宮頸、陰道壁張力減弱，產(chǎn)道損傷程度減輕，產(chǎn)后出血量不增加。

3.3 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母兒影響 低濃度羅哌卡因與舒芬太尼配伍行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，血藥濃度極低，且舒芬太尼產(chǎn)生呼吸抑制作用較弱、持續(xù)時(shí)間短，不會(huì)造成胎兒體內(nèi)蓄積，不改變胎盤(pán)血流量，不會(huì)造成胎兒窘迫及新生兒呼吸抑制，且減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率[9]。同時(shí)分娩鎮(zhèn)痛能降低產(chǎn)婦血漿D-二聚體水平，有利于預(yù)防靜脈血栓形成，但對(duì)產(chǎn)后出血量無(wú)影響[10]。

附表1 分娩鎮(zhèn)痛效果比較[例（%）]

附表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間情況（±s）

附表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間情況（±s）

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程觀察組 150 315.60±181.20 52.65±26.41 8.00±5.21對(duì)照組 150 472.43±197.60 48.23±25.81 9.83±0.53

附表3 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩方式、縮宮素使用影響[例（%）]

附表4 分娩鎮(zhèn)痛胎兒、新生兒及產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留影響[例（%）]

總之，分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于臨床，可以滿(mǎn)足產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需要，且對(duì)母兒非常安全，有利于產(chǎn)科質(zhì)量的提高，值得推廣應(yīng)用。