北大論道
——醫(yī)改與生物醫(yī)藥 2013年北大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇圓桌會(huì)專家精彩發(fā)言節(jié)選

□ 高軍

編者按：

2013年9月7日,由北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心、中國藥學(xué)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主辦的“2013北大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇”在北京大學(xué)舉行。本次論壇的主題是“國家醫(yī)改與生物醫(yī)藥：可及、優(yōu)質(zhì)與成本效益”。此次論壇由國務(wù)院國家醫(yī)改專家咨詢委委員、北大國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北大中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩先生主持。論壇邀請了十一屆全國人大副委員長桑國衛(wèi)院士、國家衛(wèi)計(jì)委基本藥物司鄭宏司長、中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)于明德會(huì)長、國家發(fā)改委價(jià)格司郭劍英副巡視員、北京市醫(yī)改辦韓曉芳主任、北京中日友好醫(yī)院院長許樹強(qiáng)教授等一批著名的專家學(xué)者。在論壇組織的圓桌會(huì)上，專家們言簡意賅的問答引起了與會(huì)者們的陣陣掌聲，本刊記者親臨其境，深切感受到了專家們的真知灼見。在此，特節(jié)選了部分專家的部分精彩發(fā)言與讀者分享。

醫(yī)改的根本出路在于開放

國務(wù)院國家醫(yī)改專家咨詢委委員、北大國家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、北大中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩：

我首先談?wù)剣裔t(yī)改與中國經(jīng)濟(jì)增長的關(guān)系問題。中共“十八屆三中全會(huì)”在即，其核心議題應(yīng)該是關(guān)于中國經(jīng)濟(jì)的健康轉(zhuǎn)型和可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前，在全球經(jīng)濟(jì)增長低迷、中國經(jīng)濟(jì)改革紅利的淺度挖掘越來越難的大背景下，過去傳統(tǒng)的政府宏觀調(diào)控，通過各種行政措施發(fā)揮的作用越來越有限，有些甚至可能成為進(jìn)一步深化市場改革的障礙。因此，中國經(jīng)濟(jì)在十二五以及之后時(shí)期的可持續(xù)發(fā)展必須要依靠其體制結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性改革調(diào)整，也即我們所說的轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，這既是國內(nèi)外經(jīng)濟(jì)學(xué)界的高度共識(shí)，也明確無誤地在2012年通過的國家十二五發(fā)展規(guī)劃中確立為未來中國經(jīng)濟(jì)工作的主線。習(xí)近平主席前天在出席二十國領(lǐng)導(dǎo)人峰會(huì)的大會(huì)講話中也再次重申：我們要“堅(jiān)定推動(dòng)結(jié)構(gòu)改革，寧可將增長速度降下來一些”。那么，中國宏觀經(jīng)濟(jì)的結(jié)構(gòu)出了什么問題？雖然全面、嚴(yán)謹(jǐn)回答這個(gè)問題應(yīng)該是經(jīng)濟(jì)學(xué)家們要認(rèn)真研究的事，但事實(shí)上，我們只要簡單對比中國和世界其他經(jīng)濟(jì)體的結(jié)構(gòu)，也不難發(fā)現(xiàn)其中的關(guān)鍵毛病所在。從一國經(jīng)濟(jì)體GDP中的投資產(chǎn)品、居民消費(fèi)、政府消費(fèi)、凈出口構(gòu)成考察，根據(jù)世界銀行2013年“世界發(fā)展指標(biāo)”(WDI) 發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)，以2011年統(tǒng)計(jì)為例，中國當(dāng)年GDP構(gòu)成中投資性項(xiàng)目的價(jià)值比例占了48%，接近一半，遠(yuǎn)高于其他經(jīng)濟(jì)體的相應(yīng)數(shù)字，其中中等收入國家平均為32%，高收入國家為20%，全球平均為21%。與此同時(shí)，GDP中直接反映百姓家庭生活水平的消費(fèi)價(jià)值構(gòu)成中，中等收入國家平均為55%，高收入國家為58%，而中國僅為34%。難怪人們抱怨中國GDP年年高增長，但自己生活水平怎么沒感覺相應(yīng)提高呢？當(dāng)然，抱怨問題易，解決問題難。面對自己國家的發(fā)展問題，我們不能僅停留在抱怨問題上，每個(gè)公民都有責(zé)任積極思考，想辦法、出點(diǎn)子。下面我談?wù)勛约旱囊稽c(diǎn)體會(huì)。如果我們真要切實(shí)可行地提高居民消費(fèi)在GDP構(gòu)成中的比重，首先要思考的是居民消費(fèi)的兩頭：一頭是提高居民消費(fèi)的購買能力，一頭是促進(jìn)居民消費(fèi)的購買意愿。如何提高居民的購買能力？最直接、有效的手段莫過于擴(kuò)大一般居民創(chuàng)收的機(jī)會(huì)和條件，俗話說：授人以魚，不如授人以漁。因此，政府首先可以做的，就是消除現(xiàn)有阻礙人們創(chuàng)收、全面發(fā)展的人為因素和政策性障礙。

除了提高居民增收、購買能力，還要想辦法提高人們的消費(fèi)意愿。約束人們消費(fèi)意愿的有兩個(gè)主要因素：一個(gè)是后顧之憂，一個(gè)是消費(fèi)市場。試想，你我生活中有啥后顧之憂呢？無非是看病、上學(xué)、工作、住房、養(yǎng)老，其中最重要的可能是看病就醫(yī)了，因?yàn)檫@是個(gè)人最難預(yù)料的，一旦發(fā)生也是最不能耽擱、耗費(fèi)巨大的，甚至傾家蕩產(chǎn)。因此，如果能夠緩解看病的后顧之憂，應(yīng)該非常有助于提高居民的消費(fèi)意愿。對此，我們北大中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心研究組根據(jù)國務(wù)院城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的入戶調(diào)查進(jìn)行了分析，研究發(fā)現(xiàn)：從中國開始全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)到2008年之后，居民家庭消費(fèi)年平均增幅高達(dá)11%，這是迄今為止我們所知的關(guān)于中國城鎮(zhèn)醫(yī)保制度促進(jìn)消費(fèi)、擴(kuò)大內(nèi)需的最顯著影響。

決定消費(fèi)意愿的另一個(gè)條件是有吸引力的消費(fèi)市場。換句話說，什么樣的消費(fèi)市場更能夠增加人們的消費(fèi)呢？根據(jù)諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主、美國芝加哥大學(xué)福格爾教授對歐美等國居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)長達(dá)百年演變的研究，隨著居民收入每增長10%，居民用于健康醫(yī)療的消費(fèi)占總消費(fèi)的比重增加16%，超過生活中所有其他消費(fèi)開支的相對增長比例。如果咱們中國人的消費(fèi)行為和其他國家民族沒有本質(zhì)差別的話，那么我們有理由相信：加強(qiáng)中國醫(yī)改和大健康產(chǎn)業(yè)的全面發(fā)展，必將有助于增加消費(fèi)、促進(jìn)內(nèi)需，甚至成為轉(zhuǎn)變中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的抓手。令人鼓舞的是，8月28日國務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開了國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究和部署了國家促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)的整體發(fā)展規(guī)劃，目前該項(xiàng)工作正在由國家發(fā)改委牽頭進(jìn)一步積極推進(jìn)中。

關(guān)于國家醫(yī)改本身，首要問題是方向問題。首先，醫(yī)改既是黨中央、國務(wù)院的重大決策，也是全民所向、所盼的大事，因此應(yīng)該沒有太多人質(zhì)疑，至少?zèng)]見公開反對。真正的問題是，醫(yī)改在個(gè)人心中的想法或者說大方向差異可能就大了。這里我可以分享自己的一點(diǎn)想法。根據(jù)中國醫(yī)療體制的轉(zhuǎn)型變遷，以及看病貴、看病難的就醫(yī)現(xiàn)狀，我以為中國醫(yī)改的本質(zhì)和方向應(yīng)該是開放。為什么？第一，我們先說看病貴問題，應(yīng)該主要是指在大醫(yī)院看病貴。我們比較一下北京三級大醫(yī)院和臺(tái)灣醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院的次均住院費(fèi)用，都是高端大醫(yī)院，都是高醫(yī)療水平，都主要處理疑難重癥，其主要差異是：前者完全是公立醫(yī)院、要堅(jiān)持公益性，醫(yī)生體制性工資低；后者75%是民營醫(yī)院、要講經(jīng)濟(jì)收益，醫(yī)生體制性工資高很多。根據(jù)投入、產(chǎn)出的簡單道理，我們有理由期望：北京三級大醫(yī)院比臺(tái)灣醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院的次均住院費(fèi)用低很多才對。然而，根據(jù)兩岸官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，北京三級大醫(yī)院比臺(tái)灣醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院的次均住院費(fèi)用反而更高，2011年北京為近兩萬人民幣，臺(tái)灣為1.5萬左右，相差近五千！如果我們積極地看待這個(gè)差距，那么這就是改革的潛力、機(jī)會(huì)，借用克強(qiáng)總理的話說，這就是改革的紅利，但這可是推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的紅利，開放醫(yī)療市場的紅利，而不是相反。第二，我們再說看病難的問題，和看病貴一樣，看病難也主要表現(xiàn)在上大醫(yī)院難，有些醫(yī)院的擁擠甚至不亞于北京火車站春運(yùn)的一票難求程度。以北大三院為例，日均就診量近1.5萬人，試想三院要擴(kuò)大多少倍才可能為患者提供不擁擠、舒適的就醫(yī)環(huán)境？這是一道看似非常難解、甚至可能無解的數(shù)學(xué)題。然而仔細(xì)觀察中國大醫(yī)院的就醫(yī)人群結(jié)構(gòu)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)該題不僅有解，而且不難。為什么？答案只需要我們自問醫(yī)院或大醫(yī)院的服務(wù)主體應(yīng)該是誰？無論是高度市場化的美國，還是加拿大、澳大利亞，以及高度政府辦醫(yī)的英國和歐盟國家，醫(yī)院的服務(wù)主體一定是住院、急癥患者，而不是大量的常規(guī)門診病人。中國呢？大醫(yī)院的就診人群中至少60%～80%是一般門診患者，這既推高了門診費(fèi)用，又?jǐn)D占了住院資源。這正是中國醫(yī)療體制的結(jié)構(gòu)性問題！反過來思考，當(dāng)然這又是中國醫(yī)改成功的希望所在，如果我們能夠通過體制改革，把大量的一般門診人群引導(dǎo)去廣大社區(qū)的服務(wù)平臺(tái)就醫(yī)的話。這需要我們改革什么呢？還是“開放”二字，這里包括開放醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)；同時(shí)開放醫(yī)生市場，推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)、自由執(zhí)業(yè)，解放醫(yī)生的生產(chǎn)力，促進(jìn)高度集中在公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉。第三，我想應(yīng)該談?wù)勚袊t(yī)藥行業(yè)目前正面臨的市場行為和制度環(huán)境問題。首先，一個(gè)不爭的事實(shí)是，藥品費(fèi)用占中國醫(yī)療總費(fèi)用的比例長期以來一直高達(dá)50%上下，明顯高于全球大多國家的相應(yīng)指標(biāo)，這也成為近年來中國醫(yī)改的主要焦點(diǎn)問題。究其原因分析，應(yīng)該有三大方面：第一，過度用藥；第二，價(jià)格扭曲；第三，流通問題。過度用藥問題確實(shí)發(fā)生在醫(yī)生處方環(huán)節(jié)，但為什么同樣的處方問題在其他國家（特別是市場更開放的歐美國家）沒有如此嚴(yán)重呢？再就是價(jià)格體系的扭曲問題，大家知道，中國醫(yī)生的診療費(fèi)、醫(yī)院床位費(fèi)長期管控在成本以下，賠本提供，而藥品、器械、耗材的價(jià)格相對而言更多體現(xiàn)了市場變化趨勢，因此由于價(jià)格體系扭曲，制度性地高估了中國藥占比的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。最后是流通領(lǐng)域的問題，市場集中度遠(yuǎn)低于市場發(fā)達(dá)國家是其最大特征之一，但真正令人費(fèi)解的“亂象之謎”是：如果這是一個(gè)完全正常的自由競爭市場，沒有各種明里、暗里、直接、間接的行政干預(yù)的話，正常的市場競爭為什么無法淘汰眾多的參與者呢？莫非大家都是合理、公平存在的市場主體？果真如此，那么不是我們的市場集中度太低了，而是發(fā)達(dá)國家的市場集中度太高了，二者只能成立一個(gè)，留給大家反思吧！

▲劉國恩在2013年北大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇上講演

其實(shí)，現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)早就說了，世上理性人的行為基本都是隨激勵(lì)而決定的，因此，多數(shù)人的行為好壞取決于激勵(lì)機(jī)制的好壞，而激勵(lì)機(jī)制的好壞根本上反映了一個(gè)制度的優(yōu)劣。白巖松最近的一個(gè)發(fā)言值得大家深思，他說就人性而言，每個(gè)人應(yīng)該都有好的東西，也有不好的東西，其本質(zhì)差異應(yīng)該很小。而個(gè)人的實(shí)際行為則有好壞之分，這應(yīng)該主要取決于所處環(huán)境所激活的是好、還是壞的人性一面。好的人性向社會(huì)傳遞正能量，壞的人性則向社會(huì)釋放負(fù)能量。對此，我完全贊同，并且深信：無論哪個(gè)社會(huì)，正常的個(gè)人或機(jī)構(gòu)組織都會(huì)努力尋找和適應(yīng)既有利自身、最好也不要危害社會(huì)的制度環(huán)境。然而，中國正在經(jīng)歷社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的巨大轉(zhuǎn)型，制度漏洞和灰色地帶多，不確定性高，個(gè)人行為與社會(huì)規(guī)范的沖突頻繁應(yīng)在預(yù)料之中。如何應(yīng)對這些沖突，依法處理自然必要，但當(dāng)一種行為從個(gè)別發(fā)展到普遍的時(shí)候，我們必須認(rèn)真反思大環(huán)境的問題了，有效治理的重心勢必要調(diào)整，要集中到激活人們正能量、抑制負(fù)能量的大環(huán)境上來?，F(xiàn)代大社會(huì)的管理需要勇氣，更需要智慧，不能總是被動(dòng)地被出現(xiàn)的問題牽著走，而應(yīng)采取主動(dòng)，力抓大環(huán)境治理，完善制度安排，才可能從源頭上根本解決問題，主要防患于未然，其收效應(yīng)該更好，社會(huì)代價(jià)更低，社會(huì)更和諧，人們更團(tuán)結(jié)，正能量更強(qiáng)，中國就必然更興旺。

調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性不是簡單漲工資

北京中日友好醫(yī)院院長許樹強(qiáng)：

今天的兩個(gè)話題——公立醫(yī)院的改革和生物醫(yī)藥的應(yīng)用，我有很多想要說的話，但真的是一言難盡。首先，新生物醫(yī)藥的使用，對于醫(yī)院來說，需要政策，政策要再放寬松一點(diǎn)，尤其是在公立醫(yī)院改革、在支付方式的改革中應(yīng)該給醫(yī)院的政策放寬松一些，醫(yī)生才有可能接觸到新生物醫(yī)藥，才能使新生物醫(yī)藥盡快應(yīng)用到需要的患者身上。第二，對于生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)來說，新生物醫(yī)藥要想發(fā)展得更好，實(shí)際上有一個(gè)重要的載體和平臺(tái)就是大型醫(yī)院，兩者結(jié)合起來，會(huì)把我們生物醫(yī)藥，包括醫(yī)藥創(chuàng)新的優(yōu)勢發(fā)揮得更好。對于劉國恩教授問我如何評價(jià)跨國企業(yè)的學(xué)術(shù)活動(dòng)，及對推動(dòng)中國醫(yī)院學(xué)術(shù)水平的歷史作用，我認(rèn)為，不僅僅是跨國藥企，所有的藥企對推動(dòng)各級尤其是大型醫(yī)院學(xué)術(shù)發(fā)展、業(yè)務(wù)發(fā)展都了起一定的作用，我想這個(gè)是任何人不能否認(rèn)的。而對于公立醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)編制是否會(huì)成為醫(yī)改中一個(gè)巨大阻力的問題，我想說的是，我們現(xiàn)在公立醫(yī)院的事業(yè)編制，是1978年國務(wù)院給公立醫(yī)院定的編制，我們到現(xiàn)在還是用的這個(gè)編制，已嚴(yán)重地不適合現(xiàn)在公立醫(yī)院的現(xiàn)狀，或者說這個(gè)編制是脫離現(xiàn)實(shí)實(shí)際的一個(gè)編制（近些年一些地方如北京市已逐年增加了公立醫(yī)院的編制數(shù)——本刊記者注）。但是，公立醫(yī)院的改革是非常復(fù)雜的，人事制度改革，編制改革只是其中一個(gè)方面。實(shí)際上，真正的是要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，讓醫(yī)務(wù)人員成為公立醫(yī)院改革的主體和主力軍，這是非常非常重要的。我認(rèn)為怎么調(diào)動(dòng)呢？也不是太難，不是一定要給醫(yī)務(wù)人員多少錢，并不是要漲多少工資，而是真正要讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到體現(xiàn)，是什么呢，讓他們真是靜下心來，做他們真正喜歡的醫(yī)療事業(yè)，我覺得這一點(diǎn)非常非常重要，真正地要調(diào)動(dòng)的是這個(gè)東西。所以，并不是人事制度改革就能解決公立醫(yī)院的改革問題。

此外我還要回應(yīng)一個(gè)誤解，現(xiàn)在有一種聲音，說公立醫(yī)院在藥品采購問題上，既沒有積極性，又沒有控制藥品價(jià)格的主動(dòng)性。對此，我們公立醫(yī)院真是冤枉死了！

管的越多越管不好

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德：

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成績很大，經(jīng)?？梢栽趫?bào)紙、廣播、電視上看到，為大家所熟知。但是審視起來，我也是感覺到還存在相當(dāng)多的問題，其中最關(guān)鍵、最核心的問題就是，體制和機(jī)制并沒有根本性的變化。所以現(xiàn)在的醫(yī)改，巨大的投入帶來只是一些表面上的成績，所以還是要靠體制和機(jī)制上的改變。比如說，政府各有關(guān)部門對于他們所管理的事項(xiàng)應(yīng)該是簡政放權(quán)，管少、管好，但是現(xiàn)在的情況卻不盡然，許多事情是由于某些部門管的太多，或者沒有簡政放權(quán)而管壞的。比方說，廣受詬病的藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購這件事，這些年來就出現(xiàn)了文件無數(shù)、工作辛苦、沒有成績的現(xiàn)象。歸其原因就是因?yàn)楹喺艡?quán)不夠，管了不該管的事，管的越多越管不好。對于招標(biāo)采購帶來的藥價(jià)30%下降，老百姓并不關(guān)心，老百姓關(guān)心的是自己負(fù)擔(dān)的部分，這跟藥價(jià)沒有直接關(guān)系。

北京醫(yī)改試點(diǎn)單位收入沒有“蹭蹭”往上漲

北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳：

我覺得今天這個(gè)題目選得非常好。不管是生物醫(yī)藥也好還是其他藥品也好，最重要的是老百姓一要用得起，二要用得好，三要用得安全。當(dāng)然這背后有很多的體制、機(jī)制的問題。比方說，用得起這個(gè)問題，首先需要有一個(gè)健全的醫(yī)保制度。這幾年的醫(yī)改已經(jīng)推進(jìn)了醫(yī)保的建設(shè)，醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，下一個(gè)目標(biāo)一是要進(jìn)一步完善我們的基本醫(yī)保體系，包括大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等問題，讓我們所有的老百姓都能看得起病，用得起藥。同時(shí)，我們還要完善一個(gè)多層次的全民醫(yī)保體系，因?yàn)殡S著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們支付能力的提高和疾病譜的變化，醫(yī)藥衛(wèi)生的需求層次越來越細(xì)化，多層次取向越來越明顯。我們需要能支撐這種變化的醫(yī)保體系，我們的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)才能夠有它的支付方，才能夠健康發(fā)展。我認(rèn)為，在我們急需健全基本醫(yī)保體系的同時(shí)，也需要大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)。比如說很多新生物醫(yī)藥，光靠患者個(gè)人來支付或是醫(yī)保支付是不現(xiàn)實(shí)的，一定要有第三支付方。再比如說北京市正在加快除了治療外的康復(fù)護(hù)理體系的建設(shè)，我們的康復(fù)護(hù)理誰來支付？光靠醫(yī)保支付不現(xiàn)實(shí)，一定要有商業(yè)保險(xiǎn)。所以我們現(xiàn)在一直在大力推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)體系的建設(shè)，包括大力開發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)的產(chǎn)品和市場，也在加強(qiáng)基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)體系的對接，給我們老百姓提供一個(gè)方便、一體化、多層次的醫(yī)保體系，這就是“用得起”的問題。

▲2013年北大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)論壇現(xiàn)場

還有“用得好”的問題。生物醫(yī)藥應(yīng)該說是我們未來發(fā)展的一個(gè)很好的領(lǐng)域，但是，它畢竟是一個(gè)技術(shù)含量很高的新生事物。對于藥品的安全性，我客觀地說說我的感受，那就是現(xiàn)在這個(gè)問題并沒有完全解決。剛才藥監(jiān)局的同志也在說，我們的評審體系還不健全，老百姓現(xiàn)在還不能安心地用這個(gè)藥。那么，整個(gè)生產(chǎn)、研發(fā)和使用、監(jiān)管，包括評審等等一系列的體系，就必須要健全起來，這樣才能讓老百姓用上安全有效的生物醫(yī)藥。

再說一下“用得安全”的問題。用藥安全最大的問題是我們現(xiàn)在的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制下，濫用藥、過度用藥、用貴藥的問題十分普遍。實(shí)際上現(xiàn)在這種15%的加成制度，對醫(yī)院來講毫無疑問就只有兩個(gè)方式來提高收入，一個(gè)是藥量，一個(gè)藥價(jià)。藥價(jià)越高、藥量越大，醫(yī)院收入就越高。所以在這樣一個(gè)利益機(jī)制下，老百姓用藥沒有安全性可言。這也是為什么一定要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。我們現(xiàn)在也正在探索這件事，就是要把藥品收入與醫(yī)院的收入分割開。北京現(xiàn)在做的一個(gè)探索，就是取消藥品加成，同時(shí)取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，建立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。我們認(rèn)為，藥是用來治病的，不是用來賣的。藥品應(yīng)該服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)的需求，也就是治病的需要。我們希望醫(yī)生在治病的時(shí)候不要考慮藥有多貴、藥量需要多大，而是應(yīng)該考慮用什么藥是最安全、最合適、最有效的。如果要這樣的話，就必須使藥品的收入與醫(yī)院的收入沒有關(guān)系。我認(rèn)為這是取消以藥補(bǔ)醫(yī)的核心所在，包括以藥補(bǔ)醫(yī)背后的以耗材補(bǔ)醫(yī)，這也是一個(gè)很大的問題，耗材的水分現(xiàn)在更大。

所以我認(rèn)為，在機(jī)制方面我們還有很多的改革需要去做，只有將這些問題解決了，我們才能真正地讓老百姓“用得起”、“用得好”、“用得安全”，也才能夠真正實(shí)現(xiàn)我們生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，包括其他醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康、規(guī)范發(fā)展。

對于有些同志認(rèn)為北京試行取消公立醫(yī)院藥品加成試點(diǎn)后，醫(yī)院的收入“蹭蹭”往上漲的問題，借此機(jī)會(huì)我把北京的情況說明一下。說收入“蹭蹭”往上漲也不太符合實(shí)際，我們是實(shí)現(xiàn)了平移，叫做“平移略有增長”。當(dāng)初我們在做這個(gè)方案的時(shí)候，考慮要做“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”，把三項(xiàng)變?yōu)橐豁?xiàng)，就是說今后要把醫(yī)療這種診斷治療服務(wù)和藥品服務(wù)放在一起做一個(gè)服務(wù)包，那么這個(gè)里面體現(xiàn)了醫(yī)事和藥事，都在這個(gè)服務(wù)包里了，但是藥品加成徹底拿掉了。我們在算賬時(shí)有三項(xiàng)原則：第一，醫(yī)院收入不減少；第二，患者負(fù)擔(dān)不增加；第三，醫(yī)保資金能承受。那么按照這樣一個(gè)原則，我們做了一個(gè)大體平移的測算，也就是說把原來三項(xiàng)的藥品加成、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)平移到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)上。當(dāng)然，這跟有些省、市的情況不一樣，他們?nèi)∠幤芳映珊蠖嗍怯韶?cái)政補(bǔ)或由醫(yī)院掏錢。

我們認(rèn)為，為了鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員這個(gè)主力軍積極參與醫(yī)改，同時(shí)也是因?yàn)槲覀冡t(yī)務(wù)人員的收入確實(shí)偏低，所以我們希望通過這個(gè)改革，讓我們醫(yī)務(wù)人員的收入也逐步能夠理順，能夠回到一個(gè)合理的水平，因此我們不希望犧牲院方的利益來推動(dòng)這項(xiàng)改革，我們做的是一個(gè)平移改革，我們這個(gè)平移改革就是收入大體平移，沒有大的變化，略有增長，但是他的機(jī)制徹底轉(zhuǎn)變了，也就是醫(yī)院的收入徹底與藥品收入脫離了關(guān)系，醫(yī)院從賣藥轉(zhuǎn)向賣“服務(wù)”。同時(shí)我們還推進(jìn)了醫(yī)保付費(fèi)制度改革，包括總額預(yù)付改革等等。再有，我們推進(jìn)了財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的改革，我們按照中央的要求，落實(shí)了六項(xiàng)對公立醫(yī)院的財(cái)政投入政策，現(xiàn)在我們公立醫(yī)院的機(jī)電等大型設(shè)備購買全部由政府買單，不用醫(yī)院自己去掏錢，去建設(shè)，去買大型設(shè)備，六項(xiàng)投入我們?nèi)柯涞亍?/p>

同時(shí)我們改變了過去財(cái)政補(bǔ)償跟著虧損額和按人頭補(bǔ)償?shù)闹贫?，我們現(xiàn)在是按績效補(bǔ)償。我們?yōu)榇私⒘艘徽坠嫘詾楹诵牡目冃Э己梭w系，這樣，醫(yī)院就把管理重點(diǎn)徹底轉(zhuǎn)向了實(shí)現(xiàn)我們的公益性目標(biāo)上，降低成本，提高收益率，提高效率，他的管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向這個(gè)方面，因此我們現(xiàn)在試點(diǎn)醫(yī)院的成本控制得非常好，費(fèi)用控制得也非常好，醫(yī)院的收益率明顯提升。所以才會(huì)收入沒有降，而是略有增長。當(dāng)然，我們醫(yī)務(wù)人員的收入也有了明顯的提升，醫(yī)務(wù)人員的積極性也得到了明顯的提高。

繼續(xù)呼吁給予處方藥稅收優(yōu)惠政策

國家發(fā)改委價(jià)格司副巡視員郭劍英:

最近有媒體報(bào)道內(nèi)地的進(jìn)口藥比香港貴很多，關(guān)于這個(gè)問題，那是因?yàn)橄愀凼敲舛惛?，而?nèi)地有很多稅，比如說17%的增值稅，所以肯定要比香港貴。而對于有沒有可能由發(fā)改委牽頭，考慮調(diào)整藥品稅收的政策的問題，我們和稅務(wù)總局探討過，他們認(rèn)為專門對處方藥品進(jìn)行稅收減免是不太可能實(shí)現(xiàn)的，因?yàn)檫@個(gè)事情非常復(fù)雜，會(huì)涉及到我國的稅制體系的調(diào)整。我也考察過很多國家，對于處方藥品的稅收，一般來說要么是減、要么是免。我們現(xiàn)在這方面還沒有做到，我們也會(huì)繼續(xù)努力去呼吁。還有利用這個(gè)機(jī)會(huì)糾正大家一個(gè)誤解，現(xiàn)在行業(yè)里媒體一直在說發(fā)改委三十幾次降低了藥品價(jià)格這是不準(zhǔn)確的，實(shí)際上新降了三次，共搞了三輪降價(jià)，每一輪發(fā)十幾個(gè)文件共發(fā)了三十幾個(gè)文件，不是降了三十幾次價(jià)。

全部配備不等于全部配齊

國家衛(wèi)計(jì)委基本藥物司司長鄭宏：

現(xiàn)在大家非常關(guān)心基本藥物目錄如何和基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄區(qū)別、銜接、協(xié)調(diào)，而不至于發(fā)生制度上的沖突和矛盾。對于這個(gè)問題，首先，為什么要搞基本藥物目錄，就是為了要實(shí)施基本藥物制度，而為什么要實(shí)施基本藥物制度，可以說到中央的決策上來。當(dāng)然，還有很多歷史背景和現(xiàn)實(shí)需要?，F(xiàn)在通過這幾年實(shí)施基本藥物制度，我們覺得，要想實(shí)施這個(gè)制度，必須要有一個(gè)基本藥物目錄，這個(gè)基本藥物目錄是這個(gè)制度的龍頭，只有制定好目錄，才有相關(guān)的政策配套，包括藥品的采購，包括藥品的配送，包括藥品的使用、定價(jià)、報(bào)銷等等和全程質(zhì)量監(jiān)管。

很多人認(rèn)為國家基本藥物目錄不能太大，這也就是為什么我們現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄沒有把它作為基本藥物目錄來加以推行，因?yàn)槲覀兊穆毠めt(yī)療保險(xiǎn)目錄，全加上中西藥是兩千四百多種，地方上乙類目錄還能增減15%，因此這樣一個(gè)大的目錄作為?；荆瑥膰业闹Ц赌芰ι虾鸵_(dá)到全民公平可及，現(xiàn)在還有一定困難，這是當(dāng)時(shí)的這樣一個(gè)基本判斷，因此在基本藥物目錄制定的時(shí)候，2009年，搞了一個(gè)307種中西藥，那么到今年，2013年3月份公布的2012版的目錄，實(shí)際上是520種的中西藥。其中西藥的部分跟世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的基本藥物理念和他們制定的基本藥物示范目錄358種（世界衛(wèi)生組織新版19版目錄)相比，我們317種還是要略少一些，因此跟我們現(xiàn)在目前提出的“保基本”還是相適應(yīng)的。

還有一個(gè)問題就是對于基本藥物目錄品種基層醫(yī)療單位是全部配備還是全部配齊？什么叫“全部配備”，一種觀念叫全部配齊，另一種觀念則是說根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位從中選擇配備，顯然是第二種觀念。文件的原話是“2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備基本藥物”，當(dāng)初我們認(rèn)為這個(gè)“全部”|是政府辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部配備基本藥物的意思，但是后來有人說，這個(gè)“全部”就是配齊的意思。這是不對的，這不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況?；舅幬镌谥行男l(wèi)生院和在普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)小醫(yī)院，在城市的市區(qū)，在東部的市區(qū)和在西部的市區(qū)差別很大，而且基層服務(wù)能力也不一樣，因此基本藥物目錄也收集了地方病的用藥，比如說南方的血吸蟲病，北方?jīng)]有血吸蟲病，那么北方的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒有必配備這個(gè)藥。我們既強(qiáng)調(diào)全部配備，也要求各級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位從目錄中選擇配備。