經(jīng)小隱靜脈入路介入治療髂-股靜脈血栓的探討

路建寬，張春堂，袁廣勝

髂-股靜脈血栓形成 （iliac-femoral venous thrombosis，I-FVT）臨床常見，靜脈置管溶栓（catheter-directed thrombolysis）等介入技術(shù)是治療I-FVT的常用方法。我院自2010年以來，嘗試應(yīng)用經(jīng)患側(cè)小隱靜脈切開置管等介入技術(shù)治療急性及亞急性的I-FVT患者，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年6月—2012年12月，我們收治了28例從健側(cè)逆行插管不成功的髂股靜脈血栓患者，均為單側(cè)肢體腫脹，病程 <14 d，經(jīng)超聲多普勒檢查血栓分布于髂靜脈和股靜脈，并排除有抗凝劑、溶栓劑及對比劑應(yīng)用禁忌證病例。28例中男12例，女16例；年齡27~77歲，平均（55±13）歲。22例發(fā)生于左下肢，6例發(fā)生于右下肢。所有病例都有較明顯的患肢腫脹、壓痛及凹陷性水腫?；颊咧杏型鈧?例，術(shù)后臥床史6例，口服避孕藥史4例。

1.2 治療方法

本組病例均先經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺插管，下腔靜脈置入濾器。濾器近心端的位置距腎靜脈下壁1~2 cm。

1.2.1 造影 將導(dǎo)管置于雙側(cè)髂靜脈匯合處稍下方，了解患側(cè)髂-股靜脈閉塞情況。由于選取的是從健側(cè)逆行插管不成功的病例，故從患側(cè)小隱靜脈入路介入治療患側(cè)髂股靜脈血栓。局麻下取患肢外踝與跟腱連線中點做1 cm縱行小切口，暴露小隱靜脈，直視下置入4 F或5 F血管穿刺鞘，通過穿刺鞘造影，了解肌間靜脈、腘靜脈、穿靜脈的走行及通暢情況。使用單彎導(dǎo)管或Cobro導(dǎo)管，順行造影。根據(jù)髂股靜脈內(nèi)血栓分布和范圍、血管狹窄的程度分別采取不同的處理方法。

1.2.2 碎栓、溶栓 對于難通過的血栓段，可以輕輕抽送和旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使之對靜脈內(nèi)血栓起到攪拌、破碎作用，術(shù)中配合使用尿激酶10萬 ~30萬u加入50 ml生理鹽水，在不少于20 min時間內(nèi)患側(cè)股髂靜脈內(nèi)緩慢滴注。

1.2.3 導(dǎo)管抽吸取栓 本組10例采用4 F或5 F導(dǎo)管配合導(dǎo)絲沿血管腔逐步上行，使導(dǎo)管置于血栓內(nèi)，使用20 ml注射器負壓抽吸血栓，同時緩慢后撤導(dǎo)管，通過抽吸可以使一些小的栓子排出來。操作時導(dǎo)絲導(dǎo)管應(yīng)輕柔移動盡可能保護靜脈瓣。

將溶栓導(dǎo)管頭端放置于血栓近心段內(nèi)，調(diào)整溶栓導(dǎo)管的灌注段，盡量插入血栓內(nèi)，撤出導(dǎo)管鞘，保留溶栓導(dǎo)管，縫合切口，患肢加壓包扎，穿刺點加壓包扎。用微泵連接溶栓導(dǎo)管注入尿激酶（0.9%生理鹽水50 ml+尿激酶40萬~50萬u）以5萬~10萬u/h速度注入，每天2次，尿激酶總劑量80萬 ~100萬u/d。藥物輸入間歇期用三環(huán)注射器連接溶栓導(dǎo)管快速脈沖式推注尿激酶（0.9%生理鹽水20 ml+尿激酶10萬u）以使溶栓導(dǎo)管周圍形成高壓噴射液體加速血栓的溶解，之后用肝素鈉鹽水（肝素鈉6 250 u溶入生理鹽水100 ml）5 ml封管。同時給予低分子肝素4 000 u每日2次皮下注射，并監(jiān)測凝血四項，密切觀察患者有無顱內(nèi)出血、血尿及穿刺點出血等并發(fā)癥。每1~2天經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影觀察溶栓效果及血管再通情況，根據(jù)臨床情況及血管造影復(fù)查情況調(diào)整灌注段位置或拔出封堵導(dǎo)絲，繼續(xù)治療。如造影顯示溶栓滿意，深靜脈通暢；或血漿纖維蛋白原＜1 g/L；或活化部分凝血活酶時間超過正常1.5倍；或前后2次造影提示溶栓無進展，溶栓結(jié)束。溶栓時間不超過7 d。

1.2.4 球囊擴張 本組4例，對髂股靜脈血栓可使用球囊擴張來壓碎靜脈內(nèi)血栓，加速血栓溶解，縮短治療時間。使用直徑為10 mm球囊導(dǎo)管；股總靜脈和股靜脈成形術(shù)使用直徑8 mm的球囊導(dǎo)管，壓力泵低于球囊命名壓2~3 kPa后維持1~3 min。

1.2.5 支架植入 溶栓后髂靜脈、股總靜脈殘存狹窄>60%的4例患者，行同側(cè)股靜脈穿刺球囊擴張成形支架植入治療。球囊直徑8~12 mm，先行預(yù)擴。支架直徑10~14 mm，長度10~12 cm。植入支架的患者，術(shù)后第1天起，連續(xù)皮下注射低分子肝素4 000 u/d 5~7 d，預(yù)防血栓形成；術(shù)后長期服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，不少于12個月。

出院患者建議使用彈力襪1~3個月。

圖1 髂股靜脈血栓溶血過程

2 結(jié)果

本組病例均為急性或亞急性I-FVT，且準備進一步的介入治療，故全部置入下腔靜脈濾器［1-3］。

28例經(jīng)患側(cè)小隱靜脈置管溶栓治療的患者，全部成功置管，溶栓導(dǎo)管側(cè)孔段位于髂靜脈至腘靜脈之間；通常根據(jù)體檢和造影復(fù)查結(jié)果來評價介入治療效果，通常分為4級。優(yōu)：患肢周徑、張力、活動度基本正常，與健側(cè)比較治療后周徑差 ≤1.0 cm，造影示血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，異常側(cè)支血管不顯示，對比劑無滯留，管壁光滑。良：患肢周徑、張力、活動度接近正常，周徑差1.0～1.5 cm，造影示血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑。中：患肢周徑、張力、活動度有較明顯改善，周徑差1.5～2.0 cm，造影示血流部分恢復(fù)，有較多側(cè)支血管，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。差：患肢周徑、張力、活動度無明顯改善，周徑差 ＞2.0 cm，造影示血流無恢復(fù)，有大量側(cè)支血管，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑。本組病例出院時評估評級為優(yōu)者 7例（25.0%），良～中者 17例（60.7%），共24例（85.7%）治療有效。4例（14.3%）患者評級為差。全部病例均未發(fā)生肺梗死。

25例（89.3%）獲隨訪，隨訪時間 6～ 24（14.6±3.8）個月。由于是急性或亞急性病變，匯總末次患者隨訪體檢結(jié)果與多普勒超聲結(jié)果時，評估為優(yōu)者18例 （64.3%），良 ~中者 5例 （17.9%），共 23例（82.1%）治療有效。4例出院時評價為差的患者獲隨訪3例，2例（7.1%）3個月隨訪時癥狀改善，12個月隨訪時其中1例癥狀復(fù)發(fā)，1例癥狀較發(fā)病時輕。1例無改善。1例出院評價為中的患者癥狀復(fù)發(fā)。3例（10.7%）患者存在靜脈血栓后遺癥（其中2例是出院評價為差的患者）。

隨訪病例中，無下腔靜脈阻塞、肺動脈栓塞等并發(fā)癥。

3 討論

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常見疾病之一，發(fā)病率約為1‰［4］。對急性和亞急性期DVT積極進行介入治療，能盡量減少病程進入慢性期和后遺癥期。

目前，用于急性I-FVT的治療方法包括抗凝治療和血栓清除術(shù)?？鼓幬锸亲罨A(chǔ)、最傳統(tǒng)的治療方法，它能阻止血栓的進一步形成和發(fā)展，但并不能清除已存在的血栓。下肢深靜脈血栓介入治療的入路有順行及逆行兩種，其中順行入路有經(jīng)患側(cè)股靜脈、腘靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈等途徑，前3種使用的較多，經(jīng)小隱靜脈入路的探索相對較少。血栓清除術(shù)包括溶栓導(dǎo)管置管溶栓（CDT）、機械性血栓清除和外科取栓術(shù)等。

小隱靜脈起自足背靜脈弓外側(cè)，經(jīng)外踝后方至小腿后面中部上行，行至腘窩下角處穿深筋膜后向上注入腘靜脈。小隱靜脈在穿深筋膜之前多有交通支與股內(nèi)側(cè)淺靜脈交通或直接與大隱靜脈相交通，同時還有交通支與深靜脈交通，交通支以直角方向，由淺靜脈通向深靜脈，交通支內(nèi)有1～3個瓣膜，瓣膜開口向深靜脈，能阻止血液向淺靜脈逆流。小隱靜脈在外踝平面管徑均為（2.9±0.2）mm（2.7～3.1 mm），匯入處為（3.1 ± 0.3）mm（2.8 ～ 3.3）mm［5］。經(jīng)小隱靜脈穿刺介入治療急性I-FVT主要優(yōu)點有：①小隱靜脈外踝起始段位置固定且較淺，一般于外踝與跟腱后緣中點切開，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免了其他入路方法對臨鄰重要結(jié)構(gòu)的損傷；手術(shù)切口位于外踝后方，局部活動度小，導(dǎo)管固定后穩(wěn)定性好，置管期間并發(fā)癥少，患者無需嚴格肢體制動，有些患者可下床適度活動，生活自理，護理方便，舒適度較好。因此受到醫(yī)家推崇［6］。② 由于在小腿中、下1/3深、淺靜脈之間及大、小隱靜脈之間，有許多交通支靜脈相互溝通。如導(dǎo)管能由小隱靜脈經(jīng)交通支進入深靜脈，則能溶解部分小腿深靜脈及以上深靜脈血栓，如導(dǎo)管由小腿交通支進入深靜脈失敗，沿小隱靜脈直接進入腘靜脈，也可以溶解腘靜脈及以上深靜脈血栓，這是從腘靜脈或股靜脈穿刺置管所達不到的溶栓效果［7］，本組患者嘗試采取了這一方法，不但使髂股靜脈內(nèi)血栓得到溶栓，也使大部分的腘靜脈血栓和部分小腿深靜脈血栓得到溶栓。經(jīng)小隱靜脈直接匯入腘靜脈，順行性插管時不易發(fā)生導(dǎo)管導(dǎo)絲打折或扭曲，與其他途徑的順行穿刺置管一樣，減少逆行插管時導(dǎo)絲導(dǎo)管對血管壁和深靜脈瓣膜的機械性損傷［8-9］。導(dǎo)管從血栓中穿行能形成一靜脈回流通路，易于溶栓導(dǎo)管的到位。③小隱靜脈直接匯入腘靜脈，當(dāng)腘靜脈有大量血栓時或經(jīng)大隱靜脈穿刺不成功時，可以考慮經(jīng)小隱靜脈途徑溶栓［10-11］，小隱靜脈通過腘靜脈或側(cè)支與股靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈的血栓均有較好的接觸作用，可更有利于發(fā)揮其溶栓作用［7］。④ 經(jīng)驗成熟后也可用輸液針穿刺足背淺靜脈推注對比劑于透視監(jiān)控或路圖功能導(dǎo)引下，或在血管超聲定位引導(dǎo)下穿刺小隱靜脈［12］，減少手術(shù)切開的損失。

經(jīng)小隱靜脈置管的并發(fā)癥有血管痙攣和急性淺靜脈炎，一般給予抗炎解痙等對癥處理后可于短期內(nèi)緩解，嚴重者必須拔管終止治療。由于受對比劑總量、注射流速的限制，在腘靜脈水平以下造影時，不能完全顯示髂靜脈血栓病變的真實程度，需進一步確認髂股靜脈血栓病變時需另行置管造影。

對于溶栓導(dǎo)管溶栓后髂靜脈流出道重度狹窄的患者，支架置入能明顯提高急性DVT的治愈率，能顯著地降低栓塞后綜合征和血栓復(fù)發(fā)率［13-14］。

［1］Hirsh J，Guyatt G，Albers GW，et al.A ntithrombotic and thrombolytic therapy：American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines （8th Edion） ［J］.Chest，2008，6（suppl）： 110S-112S.

［2］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第 2版）［J］．中華外科雜志，2012，7：611-614．

［3］中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組.下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識 ［J］．介入放射學(xué)雜志，2011，7：505-510．

［4］李曉強，陳 忠.急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識 ［N/OL］.2011，8： 365 心血管病網(wǎng)，［2012-04-25］http：//xgb.365heart.com/show/79208.shtml.

［5］高峻青，陳遜文，陳浩宇，等.傷肢小隱靜脈修復(fù)腘動脈損傷解剖基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用 ［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，3：324-326．

［6］蔣忠銘，徐清華．經(jīng)小隱靜脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成［J］．介入放射學(xué)雜志，2010，19： 944-946．

［7］黃曉鐘，梁 衛(wèi)，張紀蔚．經(jīng)小隱靜脈插管導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成 ［J］．中華普通外科雜志，2008，23：183-185．

［8］蘇浩波，顧建平．經(jīng)患側(cè)大隱靜脈入路置管溶栓治療急性髂股靜脈血栓段臨床對比研究［J］．中華放射學(xué)雜志，2001，12：1185-1189．

［9］孫 巖，金 星，張十一，等．腘靜脈置管溶栓聯(lián)合血管腔內(nèi)介入治療Cockett綜合征并發(fā)下肢深靜脈血栓形成30例［J］．中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12：1052-1054．

［10］李 龍，李彥豪.導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓［J］．臨床放射學(xué)雜志，2000，10： 886-888．

［11］段鵬飛，肖璋生，李曉強，等.導(dǎo)管溶栓聯(lián)合髂靜脈介入治療急性下肢深靜脈血栓形成 ［J］．中華普通外科雜志，2012，3：193-196．

［12］官云彪，陳幸生，薛 明，等.B超引導(dǎo)下穿刺小隱靜脈置管溶栓治療急性髂股靜脈血栓形成 ［J］．福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，04： 283-286．

［13］徐 克，張曦彤．下肢深靜脈血栓介入治療的現(xiàn)狀與問題［J］．中華放射學(xué)雜志，2009，43：212-213．

［14］崔艷峰，徐 浩，祖茂衡，等．左髂靜脈受壓綜合征并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的綜合介入治療［J］．介入放射學(xué)雜志，2010，19： 602-606．