劉萬平

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書［1］。其書寫質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康與生命安全［2］。處方點(diǎn)評是提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全的重要手段之一。處方點(diǎn)評也是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對不合理處方的剖析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，合理干預(yù)，將有利于提高臨床醫(yī)師合理用藥水平?！短幏焦芾磙k法》(2007)明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，開展處方點(diǎn)評工作。2010年2月10日頒布執(zhí)行《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核及點(diǎn)評提出了較為詳細(xì)的要求，目的就在于規(guī)范臨床用藥，提高臨床合理用藥的水平。我院按照相關(guān)的規(guī)定制定了處方點(diǎn)評制度，定期對處方進(jìn)行綜合評價(jià)。本文就2012年1～12月門診2400張普通處方根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》進(jìn)行點(diǎn)評和不合理處方分析。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1～12月的門診處方，每月隨機(jī)抽取200張，共計(jì)2400張?zhí)幏?不包含麻醉、精神藥品處方)和門診疑義處方登記。

1.2 點(diǎn)評方法 依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》、《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《臨床用藥須知》，結(jié)合醫(yī)院處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，以及《新編藥物學(xué)》(第17版)、《臨床藥理學(xué)》與藥品說明書等參考資料，臨床藥師對處方逐一進(jìn)行審查，填寫處方評價(jià)表，再按要求進(jìn)行綜合評價(jià)，重點(diǎn)評價(jià)抗菌藥物、注射劑、基本藥物的使用情況以及藥品通用名使用情況。

2 點(diǎn)評結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo) 根據(jù)WHO制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)［3］(平均用藥數(shù)1.6～2.8種、抗菌藥使用率20.0% ～26.8%、注射劑的使用率13.4% ～24.1%)，我院平均用藥數(shù)和注射劑使用率在WHO標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)，抗菌藥物使用率符合WHO標(biāo)準(zhǔn)。

年齡:3～68a，平均32a;藥品品種種數(shù):1～5種，平均1.9種;抗菌藥物:使用抗菌藥物處方472張，使用率為19.67%;注射劑:注射劑處方 373張，注射劑使用率15.54%。

2.2 我院使用電子處方，不存在書寫不規(guī)范問題。在抽取的2400張門診普通處方中，有67張?zhí)幏酱嬖诓缓侠憩F(xiàn)象，占2.79%，其中，處方用藥不適宜49張、超常處方23張，且部分處方同時(shí)存在多處不規(guī)范或錯誤，具體情況依次見下列表1、表2、表3所述。

表1 處方用藥不適宜分布情況

表2 超常處方分布情況

表3 處方錯誤數(shù)分布情況

3 典型處方分析

3.1 處方用藥不適宜情況分析

3.1.1 臨床診斷與用藥不符 如患者女，51歲，臨床診斷:診斷冠心病、高血壓、上消化道出血、胃潰瘍、低鉀血癥，處方:硫酸依替米星注射液0.2 g，qd。缺少感染診斷，且用法不當(dāng)，應(yīng)2次/d，一次0.1～0.15 g(每12小時(shí)1次);又如患者女，68歲，臨床診斷:昏迷、腦血管病、糖尿病，處方:丹參酮IIA磺酸鈉注射液。與此藥適應(yīng)證不符。丹參酮IIA磺酸鈉注射液用于冠心病、心絞痛、心肌梗死，也可用于室性早搏。

3.1.2 遴選藥物不適宜 例1，患者男，23歲，臨床診斷:頭皮裂傷、腦外傷后綜合征，開具奧硝唑氯化鈉注射液聯(lián)用硫酸依替米星注射液。缺少聯(lián)用指證，抗菌素選用不合理;例2，患者，女，21歲，臨床診斷:急性化膿性扁桃體炎，開具注射用亞胺培南西司他丁，此藥在我院為特殊使用管理，抗菌藥物選用不合理，且級別過高。

3.1.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 例:患者女，55歲，臨床診斷:陰道炎。處方:甲硝唑片0.4 g，1次/d，外用。將普通片劑作陰道栓使用，藥物崩解所需的條件不足，藥物釋放出需要較長時(shí)間而不能迅速在局部形成有效藥物濃度，且片劑有一定的硬度和棱角，會損傷粘膜，增加刺激性。建議選用相應(yīng)栓劑更為理想。

3.1.4 聯(lián)合用藥不適宜 例1患者男，3歲，臨床診斷:支氣管炎，處方:小兒清熱止咳口服液5 ml/次，tid;小青龍合劑10 ml/次，tid;此處方遴選了2個化痰止咳藥物，但一個是用于風(fēng)寒感冒，一個是用于風(fēng)熱感冒，小兒清熱止咳口服液用于小兒外感風(fēng)熱所致感冒，癥見發(fā)熱惡寒、咳嗽痰黃等小青龍合劑用于外感風(fēng)寒所致的惡寒發(fā)熱、無汗、喘咳痰稀。應(yīng)該根據(jù)具體的中醫(yī)臨床病癥選擇適宜的對癥藥物。例2患者，女，49歲，臨床診斷:腹瀉，處方:雙歧桿菌三聯(lián)活菌2粒/次，3次/d;諾氟沙星0.2 g，3次/d;此處方為微生態(tài)制劑與抗生素聯(lián)用，而枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌，雙歧桿菌三聯(lián)活菌，地衣芽孢桿菌活菌等微生態(tài)制劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活［4］，因此兩者應(yīng)間隔2～3 h使用為宜。

3.1.5 有配伍禁忌或者不良相互作用 如患者女，59歲，臨床診斷:慢性支氣管炎。處方:甲磺酸左氧氟沙星片0.2 g，2次/d;多索茶堿片0.4 g，2次/d，鋁鎂加混懸液1.5 g，4次/d。慢性支氣管炎非急性加重期不建議常規(guī)使用抗菌藥物。氟喹酮類藥物對茶堿的代謝雖影響較小，但說明書中要求合用時(shí)仍應(yīng)測定茶堿類血藥濃度和調(diào)整劑量。配伍使用建議慎重。含鋁、鎂的制酸藥、鐵劑均可減少甲磺酸左氧氟沙星片的口服吸收，不宜合用。如患者女，62歲，臨床診斷:2型糖尿病，動脈硬化，處方:阿司匹林0.1 g，gd，格列吡嗪5 mg，bid，餐前服用;藥物聯(lián)合毒副作用增加，兩藥競爭血漿蛋白結(jié)合部位，使格列吡嗪血藥濃度升高，易致低血糖。

3.2 超常處方分析

3.2.1 超說明書用藥 主要表現(xiàn)在藥物靜脈滴注時(shí)未按規(guī)定使用溶媒，例患者，女，57歲，臨床診斷:缺血性腦血管病，處方:0.9% 氯化鈉注射液250 ml+舒血寧20 ml，ivgtt，qd。舒血寧注射液為銀杏葉經(jīng)提取制成的滅菌水溶液，屬于中藥注射液，其物理變化主要是由酸堿度的改變所致。當(dāng)變化后的pH值超出一定范圍，有效成分就會變質(zhì)或溶解度降低而沉淀，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。說明書中為“靜脈滴注，每日20 ml，用5%葡萄糖注射液稀釋250 ml或500 ml后使用”進(jìn)行配制。

3.2.2 重復(fù)用藥 例1，男，2歲，臨床診斷:上呼吸道感染，處方:乙酰麥迪霉素片0.1 g，tid，阿奇霉素干混懸劑0.1 g，qd，二者均為大環(huán)內(nèi)酯類藥物，為典型的重復(fù)用藥。例2，同時(shí)開具格列吡嗪片與格列吡嗪分散片兩種同樣藥品。

3.2.3 無適應(yīng)證用藥 如患者，女，30歲，臨床診斷:診斷呼吸道感染，處方:地衣芽孢桿菌活菌膠囊2粒，3次/d，首次加倍;患者，男，67歲，臨床診斷:高脂血癥，處方:纈沙坦膠囊80 mg，1 次/d。

4 討論

處方點(diǎn)評是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段，通過定期進(jìn)行處方點(diǎn)評，剖析臨床用藥存在的問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理干預(yù)，將有利于提高臨床醫(yī)生合理用藥水平。通過本次處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)，我院處方合格率為97.21%，處方用藥不適宜占抽查總處方比例為1.29%，超常處方占0.58%，其中(1)抗菌藥物不合理應(yīng)用約占不合理處方數(shù)80%，說明門診不合理用藥主要以抗菌藥物為主。主要集中在常見的諸如抗菌藥物的應(yīng)用指征不明確，選用不當(dāng)，用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)，用量、療程不當(dāng)以及無指征二聯(lián)用藥缺乏理論依據(jù)等方面，(2)其他聯(lián)合用藥也存在一些問題，包括不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?、不合理的配伍等方面。同時(shí)，聯(lián)合用藥也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道，聯(lián)合使用5種以下藥物時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，20種以上時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生率為45%［5］。說明門診醫(yī)生應(yīng)盡量減少聯(lián)合用藥的品種及種類。

典型案例分析是我院進(jìn)行處方點(diǎn)評及通報(bào)點(diǎn)評結(jié)果的重要方式。合理用藥是項(xiàng)系統(tǒng)工程，要得到醫(yī)生的認(rèn)同才能最終實(shí)施，因此增強(qiáng)藥師與醫(yī)師之間的溝通及激發(fā)醫(yī)生對處方質(zhì)量整改的積極性至關(guān)重要。為此，我院每月的《質(zhì)控通訊》對積極整改或合理用藥的范例進(jìn)行表揚(yáng)，通過鼓勵為主的方式使醫(yī)生不但能夠直觀的接收到藥物使用的正確信息，也對臨床合理用藥有切實(shí)的重視。通過處方點(diǎn)評及有針對性地進(jìn)行有效干預(yù)，不僅使藥師提高了專業(yè)技能并使臨床醫(yī)生極大地提高了合理用藥水平，從而也使得我院近年的處方合格率達(dá)到國內(nèi)較高水平。

［1］ 吳蓬.藥事管理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:275.

［2］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行).衛(wèi)醫(yī)管發(fā)，2010，28.

［3］ 李洋，顏虹.處方信息的分析和利用.中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12(1):79.

［4］ 王君耀，趙峰.3種微生態(tài)制劑與常用抗菌藥物的相互作用.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2003，23(7):419.

［5］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)，第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:38.