梁 勇

(四川省資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院急診科,四川資陽(yáng),641300)

急性心源性肺水腫是心力衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥,是一種常見(jiàn)的內(nèi)科危重癥[1],其癥狀突出表現(xiàn)為缺氧。當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重缺氧時(shí)就會(huì)降低心肌收縮能力,導(dǎo)致機(jī)體多種器官產(chǎn)生功能衰竭,或由于缺氧而使得腦部發(fā)生疾病等。對(duì)于急性心源性肺水腫患者,采取常規(guī)治療通常很難達(dá)到良好效果,患者常由于嚴(yán)重缺氧而喪失生命。因此,目前醫(yī)療工作者通常采取機(jī)械通氣作為治療急性心源性肺水腫一種重要的手段。其既能夠改善通氣[2],又能較快改善低氧血癥,同時(shí)還可以增強(qiáng)心功能。若患者病情較為嚴(yán)重,則需要為患者開(kāi)辟人工氣道來(lái)增加氣體交換,從而減輕機(jī)體心臟負(fù)荷[3-4]。本研究采取有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療34例急性心源性肺水腫患者,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取2012年7—10月在本院就診的急性心源性肺水腫患者68例,其中男45例,女 23例,年齡 40～72歲,平均年齡(58.5±0.5)歲。所有患者均符合急性心源性肺水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],心功能分級(jí)在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。將所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組34例。治療組中男22例,女 12例,年齡43～72歲,平均年齡(59.5±1.5)歲;均患有低氧血癥,15例患者的二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg;24例冠心病,8例高血壓性心臟病,4例風(fēng)濕性心臟病。對(duì)照組中男23例,女 11例,年齡40～68歲,平均年齡(54.5±2.5)歲;均患有低氧血癥,有14例患者PaCO2>50 mmHg;22例冠心病,9例高血壓性心臟病,3例擴(kuò)張性心肌病,3例風(fēng)濕性心臟病。所有患者均排除嚴(yán)重的腎功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、上氣道損傷、面部術(shù)后畸形、患者不能配合進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣等情況。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組基本情況比較

1.2 治療方法

2組患者均開(kāi)辟人工氣道,經(jīng)過(guò)口、氣管進(jìn)行插管,使用瑞邁特呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,模式為SIMV+PSV。若患者情緒躁動(dòng)可給予咪達(dá)唑侖或嗎啡等鎮(zhèn)靜劑,同時(shí)對(duì)2組患者進(jìn)行抗心衰治療。2組患者使用呼吸機(jī)后,需要根據(jù)患者病情變化,及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)通氣模式及參數(shù)。對(duì)2組患者采取機(jī)械通氣治療后,達(dá)到以下?tīng)顟B(tài)即可撤除機(jī)械通氣治療:意識(shí)恢復(fù)正常狀態(tài);生命體征趨于平穩(wěn);CI、SV較治療前有所改善。

治療組:根據(jù)患者病情發(fā)展和通氣功能改善,逐漸降低SIMV頻率和PSV水平后拔除氣管插管,對(duì)患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣,呼吸模式為S/T,吸氣末正壓為13cmH2O,呼氣末正壓為5 cmH2O,患者呼吸穩(wěn)定后取下呼吸機(jī)。

對(duì)照組:繼續(xù)采取經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣,調(diào)整呼吸機(jī)模式為SIMV+PEEP,使患者進(jìn)行自主呼吸,并降低呼吸機(jī)頻率,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后即可撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前后的臨床癥狀變化,如呼吸頻率(RR)、心率(HR)、動(dòng)脈收縮壓、PaO2、PaCO2等指標(biāo);統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程或治療后發(fā)生死亡例數(shù)、重新插管例數(shù)和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的例數(shù);分別記錄2組患者采取有創(chuàng)通氣的時(shí)間和總通氣時(shí)間。脫機(jī)成功判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧,當(dāng)吸氧濃度<40%時(shí),若HR<27次/min,脫機(jī)后在6 d內(nèi)沒(méi)有發(fā)生呼吸衰竭,不再插管。重新插管標(biāo)準(zhǔn)[7]:若患者出現(xiàn)以下任何一種情況即需再次重新插管:病情加重;PaCO2上升6～12 mmHg或PaCO2>75 mmHg,PaO2<45 mmHg,產(chǎn)生神志障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理,資料計(jì)量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)使用用百分率表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者撤機(jī)后主要臨床指標(biāo)比較

治療后對(duì)照組死亡、重新插管和VAP比例均高于治療組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組有創(chuàng)通氣時(shí)間小于對(duì)照組,通氣總時(shí)間大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者撤機(jī)后主要臨床指標(biāo)比較

2.2 2組治療前后血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)變化比較

2組治療后的各指標(biāo)均較治療前有改善,且治療組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療后血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

急性心源性肺水腫是心力衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥,常突然發(fā)作、高度氣急、呼吸淺速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端發(fā)鉗、大汗、煩躁不安、心悸、乏力等,而最為常見(jiàn)的臨床癥狀為呼吸困難,進(jìn)而導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)神志不清。常規(guī)治療常常難以達(dá)到及時(shí)、有效的治療效果。有創(chuàng)通氣為臨床上比較常用的通氣方法,可以有效地彌補(bǔ)常規(guī)治療的不足,但是對(duì)患者長(zhǎng)期采取機(jī)械通氣則會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)[8-9],如產(chǎn)生VAP,患者依賴(lài)呼吸機(jī)導(dǎo)致不利于自主呼吸等。因此,可在適當(dāng)時(shí)機(jī)對(duì)患者采取無(wú)創(chuàng)通氣,減輕損傷。若患者缺氧程度嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)神志不清,導(dǎo)致無(wú)法采取無(wú)創(chuàng)通氣,此時(shí)需要先對(duì)患者開(kāi)辟人工氣道,待病情稍微和緩后改用無(wú)創(chuàng)通氣。本研究中有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療,患者在還不能達(dá)到完全撤機(jī)進(jìn)行自主呼吸時(shí),即對(duì)患者拔除氣管插管,采取無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣,通過(guò)有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)呼吸相結(jié)合,充分發(fā)揮二者優(yōu)點(diǎn),避免了二者本身缺點(diǎn)[10-11]。

實(shí)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療,患者的循環(huán)功能和呼吸功能都較為穩(wěn)定,當(dāng)采取有創(chuàng)機(jī)械通氣治療向無(wú)創(chuàng)的切換時(shí)較為安全[12-13]。而且機(jī)體的生理特點(diǎn)更適合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。在采取無(wú)創(chuàng)通氣時(shí),呼吸機(jī)負(fù)荷降低,患者心臟前后負(fù)荷也降低,患者心臟脾臟功能肺臟都得到改善,從而使心源性肺水腫患者平穩(wěn)地過(guò)渡到完全撤機(jī)[14-16]。本研究中撤機(jī)后重新插管和發(fā)生VAP比例、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間等方面比較,治療組均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,觀察血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化,結(jié)果表明治療組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療急性心源性肺水腫患者與單純的有創(chuàng)通氣治療相比有更好的效果。

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