徐忠孜 曾涵江 張麗芝 余建群 羅藝 陳冬冬 李學明

四川大學華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610041

乳腺黏液癌是一種特殊類型的浸潤性乳腺癌，約占原發(fā)性乳腺癌的1%～6%[1]，易誤診，具有腫瘤生長緩慢，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率低等特征[2]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將其定義為含有大量細胞外黏液，以及顯微鏡下可見的腫瘤細胞內(nèi)和周圍的黏液[3]。根據(jù)病灶有無浸潤性導(dǎo)管上皮成分，又分為單純型和混合型黏液癌[4]。黏液癌預(yù)后好于其他導(dǎo)管癌或小葉癌，單純型較混合型預(yù)后更好[2]。黏液癌是一種值得關(guān)注的乳腺癌組織學類型，鑒別這兩種類型的黏液癌尤為重要。本文目的是探討乳腺黏液癌X線、CT與超聲表現(xiàn)的相關(guān)性及其病理組織學基礎(chǔ)，以提高對該病的認識和臨床診斷正確率。

1 資料和方法

1.1 病例資料

回顧性分析2010年1月—2013年1月本院穿刺活檢或手術(shù)病理診斷為乳腺癌的患者5614例，其中黏液癌64例（1.1%）。將同時具有手術(shù)病理和影像資料的33例患者納入研究，其中單純型17例、混合型16例。年齡26～79歲，平均52歲。所有患者均行超聲和X線檢查，其中20例同時進行CT檢查。

1.2 儀器和方法

X線檢查使用SIEMENS公司MAMMOMAT Novation DR型數(shù)字乳腺機，拍攝標準頭尾位（cranial caudal，CC）及內(nèi)外側(cè)斜位（mediolateral oblique，MLO）圖像。乳腺大體分型為以脂肪為主型、混合型和致密型。X線圖像上病灶描述為軟組織腫塊、局灶性非對稱致密或結(jié)構(gòu)扭曲。腫塊大小為X線測量的最大徑線。腫瘤的邊界根據(jù)美國放射學會制定的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分為3種類型[5]：邊界清楚、淺分葉；邊界不清、不規(guī)則；毛刺狀。單獨觀察鈣化的形態(tài)和分布。

超聲檢查采用PHILIPS公司ATL5000和SIEMENS公司Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～14 MHz。根據(jù)超聲BI-RIDS分級標準，分別觀察腫塊形狀（長徑方向與皮膚一致與否）、回聲類型（高回聲、低回聲、等回聲或混合回聲）、邊界（清楚或模糊、微小分葉或毛刺）、后方回聲特征、鈣化及血流分布等。同時注意聲束的穿透程度。

12例患者行CT平掃，8例行CT增強掃描，分別采用PHILIPS公司Brilliance 64層多排螺旋CT機，SIEMENS公司Sensation16層多排螺旋CT機和Definition雙源CT機進行胸部掃描，掃描范圍從頸根部至雙腎上極，層厚5 mm。觀察腫塊的形態(tài)、大小、密度、邊界、周圍結(jié)構(gòu)，增強掃描測量強化程度。

X線和CT圖像首先由1名有經(jīng)驗的心胸放射診斷醫(yī)師對以上指標分析，再由另1名高年資放射醫(yī)師診斷審核。若有分歧，通過討論協(xié)商達到一致。超聲由高年資超聲醫(yī)師操作、診斷。比較單純型與混合型黏液癌的臨床、影像學表現(xiàn)、病理組織特征和腫瘤平均最大徑，分析影像學表現(xiàn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與不同病理類型的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計包。用t檢驗比較不同類型黏液癌患者年齡、腫瘤最大徑有無差異，用χ2檢驗比較兩種黏液癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，及黏液癌病理分型對X線圖像上病灶邊界的表現(xiàn)有無影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理表現(xiàn)

病理證實33例黏液癌患者中，單純型17例、混合型16例。除1例混合型黏液癌患者以右乳疼痛為主訴外，其余均以乳腺包塊就診。15例病變位于外上象限，21例僅有局部病灶而無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，10例存在區(qū)域淋巴結(jié)受累，2例混合型黏液癌證實有腰椎轉(zhuǎn)移。32例行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)和1例行腋窩前哨淋巴結(jié)切除活檢的樣本中，單純型黏液癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（11.8%）較混合型黏液癌（50%）低（P＜0.05）。33例腫瘤平均最大徑3.3 cm，單純型黏液癌比混合型略?。?.2 cm vs.3.4 cm）。最大徑＜1.5 cm者沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。17例單純癌與16例混合癌的臨床和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較見表1。

表1 單純型與混合型黏液癌臨床特征和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較

2.2 影像學表現(xiàn)

2.2.1 X線表現(xiàn)33例患者中，脂肪為主型乳腺19例、混合型乳腺8例、致密型乳腺6例。X線圖像29例顯示為軟組織腫塊、4例表現(xiàn)為局灶性非對稱致密。1例患者X線上可見雙乳多發(fā)邊界清楚的腫塊，查體可觸及其中一個腫塊，活檢證實為單純型黏液癌。33例X線上測量的腫瘤最大徑為1.5～7.0 cm，平均2.8 cm。17例單純型黏液癌中表現(xiàn)為局限性邊界清楚的結(jié)節(jié)13例（13/17，76%）（P＜0.01）（圖1）；邊界不清的不規(guī)則致密影4例（4/17，24%）。這4例邊緣不規(guī)則單純型癌X線平均最大徑比13例邊界清楚的單純型癌?。?.1 cm vs.3.8 cm）。所有混合型黏液癌均表現(xiàn)為邊界不清或毛刺狀腫塊（P＜0.01）（圖2、表2）。X線上毛刺表現(xiàn)和腫塊所含黏液成分比例減少與組織學所見的邊緣浸潤生長相關(guān)。2例單純型和5例混合型黏液癌X線顯示腫瘤相關(guān)鈣化，其中1例活檢樣本鈣化與腫瘤內(nèi)黏液成分有關(guān)，另6例鈣化在浸潤性導(dǎo)管癌成分中。5例混合型黏液癌鈣化中3例為簇狀、沙礫樣鈣化，其中3例尚見腫瘤外鈣化；單純型黏液癌組僅1例見輪廓外鈣化。

2.2.2 超聲表現(xiàn)超聲檢查所有病灶均表現(xiàn)為腫塊，且21例長徑方向與皮膚一致。腫塊邊界特征與X線相似，邊界清楚腫塊僅見于單純型黏液癌（14/17），而邊界不清在混合型黏液癌（n=16）中比單純型黏液癌（n=3）多見（表2）。13例（76%）單純型黏液癌相對皮下脂肪為均勻或不均勻等回聲，另4例為低回聲。9例腫塊有輕度后方回聲增強，3例有聲影。回聲衰減或增強與黏液含量無關(guān)。而所有混合型黏液癌均為不均勻低回聲實性腫塊，與黏液含量無關(guān)。11例后方明顯聲影，1例后方回聲增強。

2.2.3 CT表現(xiàn)在20例行CT評估的腫瘤中，單純型黏液癌10例、混合型黏液癌10例。單純型黏液癌組中8例（80%）CT圖像上呈邊界清楚的局限性結(jié)節(jié)，平均CT值24.5 HU，且均無明顯強化（圖2）；另2例中，1例邊界不清，1例為多發(fā)結(jié)節(jié)。所有混合型黏液癌均為邊界不清彌漫性病灶，平均CT值27.7 HU，增強掃描多為不均勻明顯強化（圖3）。

圖1 左乳單純型黏液癌的影像學及病理表現(xiàn)A：X線示邊界較清楚的腫塊，邊緣鈣化；B：彩色多普勒超聲示邊界清楚的等回聲腫塊和點線狀血流信號； C：顯微圖像示細胞外大量黏液（HE，×100）

表2 單純型與混合型黏液癌影像學表現(xiàn)與病理結(jié)果對照

圖2 右乳單純型黏液癌影像學及病理表現(xiàn)A：CT平掃示右乳外上象限腫塊邊界清楚（白箭頭）；B：顯微圖像示片團狀排列的腫瘤細胞鑲嵌在黏液湖中，邊界清楚（黑箭頭）（HE，×100）

3 討論

3.1 臨床特征

乳腺黏液癌罕見，占所有浸潤性乳腺癌的1%～6%，但至少有2%的腫瘤在確診時是單純型或接近單純型黏液癌。此類腫瘤的非黏液與黏液區(qū)域面積之比、細胞外黏液湖與癌細胞巢面積之比存在個體差異[1,6]。一方面，由于單純型黏液癌預(yù)后比混合型好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更少，且混合型的臨床特點和生存率類似浸潤性導(dǎo)管癌，所以鑒別兩者很重要[2]。另一方面，單純型黏液癌除外侵及局部皮膚者，均可采取保乳手術(shù)治療，且絕大多數(shù)可治愈[7]。因此，正確分型對治療方案的選擇和患者預(yù)后有指導(dǎo)意義。目前影像學檢查對黏液癌特征認識不足，且國內(nèi)尚無同時比較兩種類型黏液癌的臨床、影像及病理表現(xiàn)，探討其相關(guān)性的研究報道。

文獻報道，乳腺黏液癌最常表現(xiàn)為絕經(jīng)后婦女觸及乳房腫塊[2]。本組患者平均年齡為52歲，與日本文獻報道的42～55歲符合，但西方國家報道的平均年齡更高[8]。另外，可觸及腫塊是本組大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)。

混合型黏液癌較單純型黏液癌惡性程度高，淋巴結(jié)和淋巴管受累更常見[2,8]。本組混合型黏液癌有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者8例，單純型黏液癌僅有2例。Conant等[9]發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨黏液比例降低而增加。單純型黏液癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與低齡、非整倍性、高核級或雌激素受體（estrogen receptor，ER）陰性受體狀態(tài)相關(guān)[10]。

3.2 影像與病理聯(lián)系

單純型黏液癌的所有區(qū)域都含有大量細胞外黏液，彌漫呈片狀或小囊狀突入乳腺間質(zhì)中，小島狀或不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)的癌細胞團漂浮在豐富的細胞外黏液基質(zhì)中，黏液占腫瘤總體積至少33%[11]。本研究中，多數(shù)黏液癌在X線圖像上表現(xiàn)為腫塊，而不同類型腫塊的邊界特點不同。單純型黏液癌以邊界清楚的結(jié)節(jié)多見，可伴分葉。然而，所有混合型黏液癌均表現(xiàn)為邊界不清或毛刺狀腫塊，與黏液所占比例無關(guān)。顯微玻片上，單純型黏液癌可見大量黏液湖存在。對于單純型黏液癌，黏液比例高是一種有利預(yù)后因素，一方面可能由于大量黏液起機械屏障的作用而減少腫瘤細胞向邊緣浸潤，另一方面由于黏液的存在減弱了腫瘤侵襲生物學行為[6]。單純型黏液癌組除2例因癌旁纖維組織增生、泡沫細胞聚集伴陳舊性出血而邊界不清外，其余腫瘤邊界清楚。然而，X線上4例病灶邊界不清，可能受檢查技術(shù)的限制，或患者乳腺屬致密型或混合型，而腫塊密度較低，被周圍纖維腺體組織掩蓋。混合型黏液癌中既有大量細胞外黏液的區(qū)域，又含有缺乏細胞外黏液的浸潤性癌區(qū)域，細胞外黏液至少占整個腫瘤的25%[11]，浸潤性腫瘤細胞可向周圍浸潤生長，故X線表現(xiàn)為邊界不規(guī)則腫塊，有時可見毛刺。另外，大部分單純癌纖維間質(zhì)缺乏或稀疏，而混合癌中非黏液浸潤成分的纖維間質(zhì)豐富，這也可能導(dǎo)致腫瘤邊緣不清楚。這些特征反映混合型黏液癌的生物學行為更具侵襲性。

2例單純型黏液癌和5例混合型黏液癌有腫瘤相關(guān)鈣化，比浸潤性導(dǎo)管癌的鈣化少見，而常在浸潤性導(dǎo)管癌成分中，腫瘤外的微鈣化可能與周圍腺體的纖維囊性病有關(guān)。

Lam等[12]報道，黏液癌超聲最常表現(xiàn)為囊實混合性成分、后方回聲增強和微分葉狀邊界。本研究中，單純型黏液癌多為相對于皮下脂肪的等回聲腫塊，而混合癌均為低回聲，回聲特點與組織學類型相關(guān)，提示腫塊回聲特點可能預(yù)測組織類型。由于混合型黏液癌實性成分多，腫瘤細胞排列緊密，因此后方聲影更常見（69%）。浸潤性癌為不規(guī)則低回聲伴聲影，與腫瘤結(jié)締組織有關(guān)?；旌闲宛ひ喊┏暠憩F(xiàn)反映腫瘤的浸潤性生物學特性。此外，超聲操作簡便。對高度懷疑癌的患者可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，提高診斷準確率。

X線檢查對微鈣化顯示佳，但在致密型和腺體為主型乳腺中，常受周圍腺體的重疊干擾。超聲視野范圍小，聲場隨距離增加逐漸衰減，且受聲窗限制和操作者影響，對較大或乳腺深部腫瘤顯示不佳。CT檢查可克服前兩者的某些缺陷，對腫瘤邊界顯示更清楚可靠，且本組CT圖像所示邊界與病理所見基本一致?；旌闲宛ひ喊┑腃T值比單純型黏液癌高，由于豐富的間質(zhì)成分中微血管生長，且新生血管受蛋白酶、膠原酶激活導(dǎo)致毛細血管基膜破壞，局部血管通透性增加，因此增強掃描腫瘤灌注增加，表現(xiàn)為明顯增強[13]。同時，混合型黏液癌的內(nèi)部為非均質(zhì)成分，故強化不均勻。

單純型黏液癌影像表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊時，有時與良性病變鑒別困難，但腫塊生長較快，可伴微分葉或部分邊界不規(guī)則，常提示惡性可能?；旌闲宛ひ喊┰谟跋駥W檢查中常表現(xiàn)出一些典型惡性征象，在與浸潤性導(dǎo)管癌或浸潤性小葉癌鑒別時，鈣化及毛刺沒有后者常見，星芒狀、蟹足樣改變也少見。而在黏液癌中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)高度提示混合型黏液癌[14]。

本組研究的局限性在于僅3例患者行乳腺MRI增強掃描，未做MRI的影像學表現(xiàn)對比分析，需增加病例數(shù)量以進一步研究。

4 結(jié)論

黏液癌的部位與其他腫瘤類型、單純型與混合型黏液癌的臨床表現(xiàn)和腫瘤大小無統(tǒng)計學差異。與混合型黏液癌相比，單純型黏液癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，分期低。單純型和混合型黏液癌因病理學基礎(chǔ)不同而影像學特征不同，前者最常見為邊界清楚的腫塊，而邊緣不規(guī)則實性占位多為混合型黏液癌的特點。此外，X線、超聲和CT對病灶的檢出各有優(yōu)劣，需提高臨床醫(yī)師認識，選擇適當?shù)臋z查方法。

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