急性淋巴細(xì)胞白血病乳腺浸潤的CT表現(xiàn)及文獻(xiàn)回顧

霍天龍 康鈺 杜湘珂

北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科，北京 100044

淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤侵犯乳腺很少見。在為數(shù)不多的病例報(bào)道中，淋巴瘤更多見，白血病相對少見，多發(fā)性骨髓瘤則更罕見[1]。淋巴瘤和白血病約占乳腺所有腫瘤的0.25%[2]。所有類型的白血病均可累及乳腺，其中大部分為粒細(xì)胞白血病，急性淋巴細(xì)胞白血病居第2位[3]。在發(fā)現(xiàn)和隨訪白血病乳腺浸潤的過程中，影像學(xué)檢查具有非常重要的作用。在有關(guān)白血病乳腺浸潤的文獻(xiàn)報(bào)道中，乳腺X線檢查[4-5]、超聲[6]、MRI[7]均可應(yīng)用于影像評價(jià)，但CT評價(jià)和隨訪白血病乳腺浸潤并不作為推薦[3]。本例患者自發(fā)現(xiàn)雙乳占位起，因種種原因一直未采用其他影像檢查，而一直規(guī)則使用CT復(fù)查病情，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 一般情況及發(fā)病過程

患者，女性，20歲。1年前因牙齦出血于當(dāng)?shù)匮揽圃\所就診，無特殊發(fā)現(xiàn)，后因四肢出現(xiàn)瘀斑，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性白血病。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診本院。

1.2 確診依據(jù)

血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞12.14×109/L，血紅蛋白133 g/L，血小板 50×109/L。骨穿刺提示：骨髓增生極度活躍。粒細(xì)胞∶紅細(xì)胞=2∶1，淋巴系極度增生占98%，原幼淋巴細(xì)胞占96.5%。胞體中等大小且不均勻，以大細(xì)胞為主，呈圓形、類圓形或不規(guī)則。胞質(zhì)量少，染透明藍(lán)色。胞核圓形、橢圓形或略不規(guī)則，常居中或偏位。核染色質(zhì)細(xì)致，核仁清晰可見1～3個(gè)。粒系相對減低，僅見1%分葉粒細(xì)胞。紅系相對減少，僅見0.5%晚幼紅細(xì)胞。全片未見巨核細(xì)胞，散在血小板。免疫分型：原始細(xì)胞占有核細(xì)胞96%，表達(dá)CD34、CD7、cCD3，部分表達(dá)人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-DR、CD117，弱表達(dá)CD33，少數(shù)表達(dá)CD5、CD2，不表達(dá)CD1a、CD56、CD4、CD8和膜表面CD3，不表達(dá)CD33、cMPO?；蛲蛔儽O(jiān)測未見異常。所有結(jié)果支持急性淋巴細(xì)胞白血病。

1.3 治療過程

患者自確診起病程反復(fù)，后行異基因骨髓移植治療，并先后進(jìn)行多次輸注血小板治療、誘導(dǎo)化療及抗感染治療。2011年4月22日行CDVLP方案（環(huán)磷酰胺0.8 g，第1天。甲氧柔紅霉素4 mg，第1～3天。長春新堿4 mg，第1、8、15、22天。左旋門冬酰胺酶1×104u，第11、14、17、20、23、26天。地塞米松15 mg，第1～14天；7.5 mg，第15～28天）誘導(dǎo)化療?；熀?8 d，骨穿刺提示未緩解，于第29天加用長春新堿4 mg。第46天復(fù)查骨穿刺，提示部分緩解。給予CAM方案化療（環(huán)磷酰胺1.2 g，第1天；異環(huán)磷酰胺1.5 g，第8～10天；阿糖胞苷 150 mg，第1～7天；巰嘌呤100 mg，第1～7天）期間出現(xiàn)雙乳、右上臂皮下結(jié)節(jié)，雙淚腺占位。右上臂皮下結(jié)節(jié)活檢病理結(jié)果提示腫瘤細(xì)胞浸潤。2011年8月10日予奈拉濱（2.3 g，第1、3、5天）治療，化療后眼部腫塊及乳房腫塊明顯變小。出現(xiàn)感染后，用泰能和地米對癥治療，并行甲氨蝶呤10 mg+地塞米松5 mg+滅菌注射用水2 mL行鞘內(nèi)注射。2011年9月8日給予奈拉濱2.3 g，第1、3、5天。繼續(xù)服用伏立康唑。病程反復(fù)，因雙眼及雙側(cè)乳房腫塊較前明顯增大，患者與其母HLA4/6相合，血型B+供B+，給予改良TBI/CY+ATG方案預(yù)處理。2011年10月6日行異基因骨髓移植，移植后患者雙眼及乳房腫塊明顯縮小，左側(cè)乳房腫塊明顯縮小，右側(cè)乳房腫塊基本消失。2011年11月7日PET/CT可見雙側(cè)眼瞼、頸內(nèi)靜脈旁、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value，SUV）值增高，雙側(cè)乳腺內(nèi)未見異常代謝改變。隨后檢查發(fā)現(xiàn)，患者除乳腺外，發(fā)生全身浸潤改變，于2012年3月26日開始給予米托蒽醌及依托泊苷化療（米托蒽醌8 mg，第1～2天；依托泊苷50 mg，第1～5天)，出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，先后進(jìn)行抗病毒、細(xì)菌及真菌感染治療，隨后出現(xiàn)危象，搶救無效去世。2012年4月7—18日去世前1天，體格檢查：右側(cè)乳腺外下象限仍可觸及一個(gè)2 cm×2.5 cm腫塊，質(zhì)地硬，活動(dòng)尚可；左側(cè)乳腺可捫一個(gè)2 cm×2 cm包塊。

1.4 CT表現(xiàn)

在整個(gè)治療周期中，患者存在反復(fù)感染，因觀察肺部感染情況而行多次CT檢查。白血病乳腺浸潤C(jī)T表現(xiàn)為：雙側(cè)乳房外形對稱性增大；雙側(cè)乳腺受累，腺體結(jié)構(gòu)消失，見結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀表現(xiàn)，邊界部分較清楚，部分彌漫生長邊界不清；病灶呈等或略高密度；雙乳皮下脂肪層清晰，乳暈皮膚及乳頭未見明顯增厚、內(nèi)陷及牽拉；兩側(cè)腋窩無明顯淋巴結(jié)腫大。治療后隨訪，雙乳病灶大部分吸收，仍殘留部分結(jié)節(jié)（圖1）。

2 討論

白血病乳腺浸潤不常見，迄今為止發(fā)表的資料主要為個(gè)案報(bào)道，還沒有大宗病例報(bào)道[3]。白血病乳腺浸潤通常是白血病彌漫性播散的局部表現(xiàn)。白血病乳腺浸潤通常為雙側(cè)，也可為單側(cè)。臨床上患者大多數(shù)為15歲以下[8]，也可為成人[9]。既可表現(xiàn)為單發(fā)腫塊，也可表現(xiàn)為多發(fā)腫塊或乳腺彌漫性增大，伴或不伴結(jié)節(jié)有或無腋窩淋巴結(jié)腫大。腫塊一般質(zhì)硬。乳腺X線表現(xiàn)變異較大，從孤立結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)，到彌漫性乳腺密度增高均可見到；超聲為混合回聲，中心可無回聲伴外周強(qiáng)回聲，邊緣規(guī)則或分葉狀。部分腫塊在多普勒血流成像可見血管增多[10]；MRI平掃脂肪抑制T1WI序列上呈高-等信號、短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（short time inversion recovery，STIR）序列和脂肪抑制T2WI序列上呈混雜低-高信號。乳腺評估容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）序列呈明顯實(shí)性強(qiáng)化。時(shí)間-信號強(qiáng)度曲線呈平臺型曲線。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）病灶呈高信號，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC）值可非常低，代表擴(kuò)散明顯受限。磁共振波譜(MR spectroscopy， MRS）可見明顯的膽堿峰?？捎幸父C淋巴結(jié)腫大。胸壁可不受累[11]。經(jīng)系統(tǒng)治療后，腫塊往往縮小或消失。

一般情況下，如果有白血病病史，隨后發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，相對容易診斷。而先于骨髓侵犯的乳腺白血病浸潤，診斷則相對困難[5]。這種情況下需與乳腺癌，尤其是特殊類型的乳腺癌，如黏液癌、髓樣癌等鑒別?？偟膩碚f，鑒于年輕人發(fā)生乳腺癌罕見，一旦年輕患者發(fā)現(xiàn)一側(cè)乳房巨大或多發(fā)病灶，呈非典型乳腺癌影像表現(xiàn)，則應(yīng)仔細(xì)追問病史，并參考相關(guān)檢查，除外白血病乳腺浸潤。另外，抗白血病化療后病灶縮小或消失是鑒別乳腺癌的重要依據(jù)。本例患者即根據(jù)臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及隨訪表現(xiàn)，綜合診斷為白血病乳腺浸潤，乳腺本身未進(jìn)行任何有創(chuàng)組織學(xué)檢查。

從影像學(xué)表現(xiàn)來看，本病有時(shí)類似于炎性乳腺癌。X線表現(xiàn)與炎性乳腺癌的鑒別在于：炎性乳腺癌由于乳腺淋巴管受浸潤造成腺體密度廣泛增高，因而不均勻；部分可見典型惡性鈣化；皮下脂肪廣泛渾濁，皮膚增厚，伴有腋下淋巴結(jié)增大。本例未見鈣化，乳腺皮膚無增厚，皮下脂肪層清楚，無腋窩淋巴結(jié)腫大，更重要的是有白血病病史，不難與炎性乳腺癌鑒別。與普通致密型乳腺的鑒別診斷在于：致密型乳腺密度增高，可見斑片狀或圓形腺體結(jié)構(gòu)及纖維結(jié)構(gòu)，觸診腺體呈均勻片狀增厚[4]。本例患者明確觸及腫塊，質(zhì)硬。診斷困難時(shí)，可進(jìn)行細(xì)針或粗針活檢，以免不必要的手術(shù)治療。

乳腺白血病影像表現(xiàn)沒有特異性征象。盡管白血病乳腺浸潤罕見，但對于有白血病病史的患者，發(fā)現(xiàn)多發(fā)或單發(fā)乳腺病變，尤其是雙側(cè)乳腺多發(fā)病變，應(yīng)首先考慮乳腺浸潤的可能。對于病史不明確或以乳腺浸潤為首發(fā)表現(xiàn)的患者，鑒別診斷相對困難；但如果為年輕成人，至少應(yīng)想到淋巴造血系統(tǒng)疾病乳腺浸潤的可能。

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