1例急性妊娠期脂肪肝患者的藥學監(jiān)護

汪 洋，朱正飛(馬鞍山市婦幼保健院，安徽馬鞍山 243011)

急性妊娠期脂肪肝是發(fā)生于妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥，其主要特點是肝細胞在短時間內(nèi)大量快速脂肪變性，以黃疸、凝血功能障礙和肝功能急劇衰竭為主要臨床特征，同時伴有大腦、腎臟、胰腺等多種臟器功能不全［1］，發(fā)病率約為1/13000 ～1/17000［2］，初產(chǎn)婦與雙胎、多胎妊娠期婦女更為常見［3］。妊娠期婦女及胎兒死亡率分別達33.3%和66.7%，預后較差［4］。Kemp等［5］發(fā)現(xiàn) AFLP與細菌感染有關(guān)?，F(xiàn)對藥師參與1例AFLP患者的抗感染治療過程進行分析、總結(jié)。

1 病例

患者，女性，19歲，系“妊娠(37+1)周，下腹墜脹1 d”入院。否認再婚、近親結(jié)婚;配偶健康狀況:好。自訴近1個月皮膚出現(xiàn)黃染，近2 d納差、尿量減少。實驗室相關(guān)檢查:(1)血凝:凝血酶原時間為16.30 s，國際標準化比值(INR)為1.37，活化部分凝血活酶時間為 46.20 s，纖維蛋白原為1.01 g/L，凝血酶時間為 25.60 s，D-二聚體為 20.0 mg/L;(2)血氣:pH為7.32;二氧化碳分壓(PCO2)為18.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓 (PO2)為 223.70 mmHg，HCO3act為9.50(22～31)mmol/L，HCO3std為14.0(22～31)mmol/L，O2sat為 92% ～99%，ctCO2為10.1 mmol/L;(3)血生化:總膽紅素為 184.0 μmol/L，直接膽紅素為 111.90 μmol/L，間接膽紅素為72.10 μmol/L，總蛋白為55.80 g/L，白蛋白為31.9 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為232.2 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為421.2 U/L，堿性磷酸酶為755.4l U/L，膽堿酯酶為4417.0 U/L，前白蛋白為 21.1 mg/L，肌酐為 288.8 μmmol/L，尿酸為514.6 μmol/L，空 腹 血 糖 為 3.02 mmol/L，甘 油 三 酯 為3.66 mmol/L，總膽固醇為5.31(2.8～5.8)mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇為0.34 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇為3.49(1～4.5)mmol/L，極低密度脂蛋白為1.46 mmol/L，乳酸脫氫酶為561.0 U/L，視黃醇結(jié)合蛋白為 6.40 mg/L，胱抑素 C為4.51 mg/L。檢查結(jié)果可見患者凝血功能明顯異常、生化肝腎功能明顯異常。

初步診斷:(1)G1P0妊娠(37+1)周待產(chǎn)、LOA/RSA、雙胎;(2)妊娠期急性脂肪肝;(3)多臟器衰竭;(4)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)待排。急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)護，予機械通氣、抗感染、保肝、降酶、退黃、營養(yǎng)支持、補液等對癥處理。

2 治療

患者急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后對癥支持治療，給予高糖類、復合氨基酸、多稀磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂等保肝治療;短期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素以保護腎小管上皮;選擇對肝功能影響小的抗菌藥物預防感染;營養(yǎng)支持;輸注大量新鮮血漿以擴充血容量，補充血小板、纖維蛋白原和凝血酶原復合物等，控制DIC的發(fā)展;血漿置換，迅速清除體內(nèi)大、中、小分子毒性物質(zhì)，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為肝細胞再生及肝功能恢復贏得時間?；颊呷朐汉笾饕委熕幬锛捌溆梅ā⒂昧?、使用日期見表1。

表1 患者入院后主要治療藥物及其用法、用量、使用日期Tab 1 Major drugs used for patients after admission，dosage and administration and administration date of these drugs

3 藥學監(jiān)護

藥師根據(jù)患者的具體情況，通過參考相關(guān)指南和文獻，對藥物治療方案開展藥學監(jiān)護。

3.1 抗感染藥應用的藥學監(jiān)護

6月9日患者復查降鈣素原高，臨床醫(yī)師加強抗感染治療，予以頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯(lián)合替考拉寧抗感染治療。該妊娠期患者多臟器衰竭且有DIC風險，換用頭孢哌酮/舒巴坦欠妥，因頭孢哌酮/舒巴坦含四氮唑硫甲基側(cè)鏈，可影響維生素K的吸收，從而加重凝血功能障礙;同時頭孢哌酮/舒巴坦還可能使肝酶一過性升高;而且頭孢哌酮/舒巴坦已使用2 d，抗感染效果不明顯。6月11日藥師查房，從患者既往病史特點以及治療經(jīng)過考慮，患者此次妊娠脂肪肝基礎(chǔ)之上并發(fā)腹腔內(nèi)感染，存在腹膜炎可能，妊娠脂肪肝基礎(chǔ)肝損害聯(lián)合繼發(fā)感染導致患者目前多臟器損害，建議加強抗感染治療，考慮患者肝腎損害，建議予以替考拉寧聯(lián)合美羅培南抗感染處理，采取“重拳出擊”的抗菌藥物降階梯療法。臨床醫(yī)師采用臨床藥師意見，經(jīng)美羅培南+替考拉寧治療后，患者感染指標明顯下降，根據(jù)抗菌藥物降階梯療法，臨床藥師建議換用哌拉西林/他唑巴坦。哌拉西林/他唑巴坦適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細菌引起的中、重度感染，考慮該妊娠期患者多臟器衰竭，存在DIC傾向，使用哌拉西林/他唑巴坦需密切關(guān)注其腎功能、凝血功能。

該妊娠期患者肝腎功能受損，肌酐(Cr)為22～32 ml/min，替考拉寧前3 d仍然按常規(guī)劑量，第4 d開始根據(jù)血藥濃度的測定結(jié)果調(diào)節(jié)治療用量。療程第4 d替考拉寧的用量:Cr＜40 ml/min或血液透析者，劑量應為常規(guī)劑量的1/3，或按常規(guī)劑量給藥，3日1次;或按常規(guī)劑量1/3給藥，1日1次。Nevile等［6］研究顯示，替考拉寧不能被血液透析清除。藥師建議第4 d開始給予替考拉寧140 mg、ivgtt、qd，臨床醫(yī)師采納了藥師的意見。

美羅培南在腎功能不全患者的用量:Cr為26～50 ml/min時，每12 h給藥1 g;Cr為 10～25 ml/min時，每12 h給藥0.5 g，對肝功能不全的患者無需調(diào)整劑量。故藥師建議美羅培南0.5 g、ivgtt、q8h使用，臨床醫(yī)師采納了藥師的意見。

3.2 保肝藥應用的藥學監(jiān)護

臨床藥師告知護士多稀磷脂酰膽堿注射液只可使用澄清的溶液，不可與其他任何注射液混和注射，嚴禁用電解質(zhì)溶液(0.9%氯化鈉注射液、林格液等)稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液稀釋(5%、10%葡萄糖注射液);同時建議臨床醫(yī)師盡早用口服多烯磷脂酰膽堿膠囊進行治療。

臨床藥師告知護士丁二磺酸腺苷蛋氨酸需遠離熱源，靜脈注射必須非常緩慢。

3.3 抗應激性潰瘍治療的藥學監(jiān)護

泮托拉唑是一種不可逆的質(zhì)子泵抑制劑，可在胃壁細胞的酸性環(huán)境下被激活為環(huán)次磺胺，再特異性地與胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)——質(zhì)子泵(即H+-K+-ATP酶)上的巰基以共價鍵結(jié)合，使其喪失泌酸功能。本品能夠有效抑制基礎(chǔ)、夜間、及24 h胃酸分泌，抑酸效應呈現(xiàn)出劑量相關(guān)性。泮托拉唑預防該患者出現(xiàn)應激性潰瘍的效果肯定，但該患者有嚴重的肝損害，臨床藥師建議泮托拉唑每日劑量應減至20 mg，并需要定期監(jiān)測肝酶譜變化，得到了臨床醫(yī)師的采納。

3.4 其他藥學監(jiān)護

該患者入院第4 d行輔助檢查示:大便隱血(+++)，考慮可能原因一是應激性潰瘍，二是DIC造成的凝血功能障礙，三是由于長期廣譜抗菌藥物使用造成菌群失調(diào)而至維生素K缺乏。臨床藥師建議停用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，換美羅培南聯(lián)合替考拉寧加強抗感染治療，并建議腸內(nèi)營養(yǎng)減量。該患者在腸內(nèi)營養(yǎng)減量、應用促胃腸功能藥后，仍然腹脹，藥師建議暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，得到臨床采納。

該患者入院第5 d進行血漿置換時突然出現(xiàn)意識喪失、四肢抽搐，臨床藥師查閱相關(guān)資料，分析可能因血漿置換液中含有枸櫞酸鈉抗凝劑，置換過程可與患者血液中的Ca2+結(jié)合，使血液中的Ca2+過低，引起低血鈣癥狀，建議給予10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈注射以緩解癥狀。

綜上所述，AFLP患者多臟器衰竭且有DIC風險，臨床藥師在考慮抗感染治療及時、有效的同時，還應考慮肝腎功能受損及血漿置換對藥物代謝的影響，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整用藥劑量和用藥時間，并處理藥品不良反應，以提高藥物治療水平。

［1］盧慶.妊娠急性脂肪肝研究進展［J］.中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2010，2(5):73-74.

［2］刑倩，張武臣，劉崇華.急性妊娠脂肪肝的診斷與治療與進展［J］.山東醫(yī)藥，2007，47(16):93-94.

［3］Lan HH，Chen YY，Huang JP，et al.A cute fatty liver of pregnancy in a Taiwanese tertiary care center:a retrospective review［J］.Taiwan J Obstet Gynecol，2010，49(2):156-159.

［4］王文奇.急性妊娠脂肪肝［J］.山東醫(yī)藥，2000，40(13):45-46.

［5］Kemp WL，Barnard JJ，Prahlow JA，et al.Death due to thrombocytotopenic purpura in pregnancy:case report with review of thrombotic microangiopathies of pregnancy［J］.Am J Forensic Med Pathol，1999，20(2):189-198.

［6］Nevile LO，Balliod R，Grady D，et al.Teicoplanin in patients with chronic renal failure on dialysis:microbiological and pharmacokinetic aspects［J］.Int J Clin Pharmacol Res，1987，7(6):485-490.