日間連續(xù)性腎臟替代治療在親體腎移植術(shù)后腎功能延遲恢復患者中的應(yīng)用及護理

顧薔怡，高春娟，蔣蘊琴（江蘇省中醫(yī)院人工腎科，江蘇 南京 210029）

腎移植術(shù)后腎功能延遲恢復（DGF）是腎移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在尸體腎移植占20%～50%，活體腎移植占4%～10%[1]。DGF可增加排斥反應(yīng)的發(fā)生率，是慢性排斥反應(yīng)和晚期移植物喪失的危險因素，采取有針對性的治療方法是幫助患者安全渡過DGF期，提高腎移植成功率的關(guān)鍵。日間連續(xù)腎臟替代治療（D.CRRT）是在CRRT基礎(chǔ)上發(fā)展而來的改良方法，指在日間各種治療和營養(yǎng)液輸注時清除過多的水分和炎性反應(yīng)介質(zhì)，使患者夜間能夠充分的休息，并減少人力財力的消耗[2]。2007年1月～2012年1月對10例親體腎移植術(shù)后發(fā)生DGF的患者實施D.CRRT治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組10例，男8例，女2例，年齡22～51歲。均為親體腎移植術(shù)后出現(xiàn)無尿或少尿患者，符合DGF的診斷標準。10例患者出現(xiàn)DGF的時間分別為術(shù)后24 h出現(xiàn)者8例，術(shù)后7 d出現(xiàn)者1例，術(shù)后15 d出現(xiàn)者1例。10例患者均在發(fā)生DGF的24 h內(nèi)早期給予床邊D.CRRT治療。

1.2 治療方法:采用Prisma床旁血濾機，選擇成人M100 Pre Set體外循環(huán)管路，AN69膜血濾器，膜面積0.9 m2。血管通路:4例患者采用動靜內(nèi)瘺，6例患者采用中心靜脈留置單針雙腔導管（廣州艾貝爾），其中右側(cè)頸內(nèi)靜脈3例，左側(cè)股靜脈3例。選擇CVVH治療模式，置換液采用Port配方碳酸氫鹽置換液，前稀釋方式4 L/h輸入，血流量160 ml/min，因出血采用無肝素治療，每次治療時間8 h。

1.3 療效觀察:治療前后留取血標本檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等腎功能指標，治療中密切監(jiān)測生命體征及中心靜脈壓等血流動力指標，記錄24 h出入量。

2 結(jié)果

10例患者治療中生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥。7例患者腎功能恢復，2例患者摘除移植腎轉(zhuǎn)為維持性透析（均為二次移植患者），1例患者因費用放棄治療，取得了滿意的療效。10例患者一般情況見表1。

所有患者均在出現(xiàn)少尿或無尿24 h內(nèi)開始行D.CRRT治療，除1例患者放棄治療外，9例患者中7例患者在治療結(jié)束后尿量逐漸上升進入多尿期，最高者超過5000 ml/d；2例患者一直無尿，后轉(zhuǎn)為維持性血液透析治療，見圖1。

所有患者治療前均發(fā)生腎功能損傷，6例患者治療結(jié)束后即進入多尿期，血肌酐、尿素氮水平逐漸下降；1例患者雖進入多尿期，但血肌酐、尿素氮水平居高不下，至治療結(jié)束后10d開始逐步下降，治療結(jié)束后19 d降至正常水平，見圖2～3。

表1 10例患者一般情況

圖1 9例患者尿量變化情況

圖3 9例患者血尿素氮變化情況

3 ?？谱o理

3.1 心理干預:尿毒癥患者對腎移植手術(shù)一般都抱有很高的期望，特別是親體腎移植術(shù)承載著患者及家屬全家的希望，一旦術(shù)后出現(xiàn)少尿甚至無尿易導致患者情緒低落甚至消極對抗治療，此時心理干預與情感支持尤為重要[3]。應(yīng)在術(shù)前詳細解釋術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，增強其心理承受力；術(shù)后一旦出現(xiàn)DGF應(yīng)耐心疏導，消除其緊張情緒，使其心境穩(wěn)定；在D.CRRT治療前耐心介紹治療目的、配合方法和注意事項，使患者了解治療的重要性及良好的療效，積極主動配合治療；在D.CRRT治療過程中重視患者主訴，給予情感支持，幫助患者樹立治愈的信心。

3.2 機器管理:治療前充分準備用物，按操作規(guī)程建立體外循環(huán)，應(yīng)避免或盡量減少人為因素引起的治療暫停。重視人機對話，正確判斷各種報警的原因并及時解除。監(jiān)測壓力的動態(tài)變化，動脈壓低，提示血流量不暢，需要檢查內(nèi)瘺或中心靜脈導管功能；濾器前壓、跨膜壓較前明顯增高，提示濾器凝血的可能，需要觀察體外循環(huán)凝血狀況，提前做好更換配套準備。機器出現(xiàn)報警后，應(yīng)及時辨別警報性質(zhì)并根據(jù)原因給予相應(yīng)的護理干預。若反復的報警，血泵停止轉(zhuǎn)動，易導致患者的血液在管道及濾器中凝固，不僅丟失血小板和凝血因子增加出血的風險，而且縮短濾器壽命影響治療效果。

3.3 液體管理:D.CRRT治療時需要使用大量置換液，如果液體配制不嚴格可導致嚴重的并發(fā)癥。護士應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)，按醫(yī)囑現(xiàn)配現(xiàn)用，確保置換液酸堿和電解質(zhì)水平符合治療需要。治療前評估患者的容量狀況，治療中實施二級液體管理模式，每小時計算出入量，準確設(shè)置并及時調(diào)整超濾速度；給予患者持續(xù)心電監(jiān)護，并密切監(jiān)測中心動脈壓等血流動力學指標，確?；颊咭后w量達到動態(tài)平衡。此外，由于置換液快速大量輸入易造成患者體溫丟失，低溫導致血管收縮，腎臟灌注減少，不利于腎功能的恢復。可使用機器配套的加熱器，將置換液加熱后再輸入，需要注意的是加熱器顯示的溫度是機器加熱板的溫度而非置換液的實際溫度，故實際溫度會低于設(shè)定值。在治療中應(yīng)經(jīng)常詢問患者的感受，每4小時測量體溫，避免發(fā)生低溫的不良反應(yīng)。

3.4 血管通路的護理:維持血管通路的通暢是D.CRRT有效運轉(zhuǎn)的前提。治療期間要保證中心靜脈導管及體外循環(huán)管路的妥善固定，避免脫落、打折、貼壁、漏血等不良事件發(fā)生。感染與血栓形成是中心靜脈導管最常見的并發(fā)癥[4]。保持置管口局部敷料清潔干燥，每1～2天更換敷料，遇潮濕或污染重新消毒局部皮膚，更換敷料，降低導管感染率。除搶救外，禁止在導管處輸液，特別是膠體和營養(yǎng)液；治療結(jié)束后先使用生理鹽水脈沖式?jīng)_盡導管內(nèi)殘余血液，再給予肝素稀釋液正壓封管，降低導管內(nèi)血栓發(fā)生率。

3.5 抗凝的護理:本組10例患者均為手術(shù)后，存在出血傾向，采用無肝素治療。治療前用生理鹽水1000 ml加入肝素40 mg預沖體外循環(huán)的濾器管路，預沖速度80～100 ml/min，緩慢的預沖速度有利于充分排氣以及肝素在濾器管路表面的吸附。上機前使用生理鹽水500 ml將肝素預沖液排空，以防止上機過程中肝素進入患者體內(nèi)增加出血風險。治療中使用生理鹽水100 ml/min定時沖洗體外循環(huán)，一方面觀察濾器管路的凝血狀況，另一方面達到物理抗凝的目的。

綜上所述，D.CRRT具有穩(wěn)定的血液動力學，較高的溶質(zhì)清除率，可以縮短DGF時腎功能恢復的時間，改善患者預后，是親體腎移植術(shù)后DGF的有效治療手段。通過心理干預可以幫助患者重拾信心，更好地配合治療；通過機器管理和液體管理可以及時發(fā)現(xiàn)潛在護理問題，確保治療的安全性和有效性；血管通路的護理和抗凝的護理是應(yīng)用此項治療時的護理重點與難點。有針對性的護理措施確保了D.CRRT的順利進行，大大縮短了DGF時腎功能恢復的時間，提高了親體腎移植手術(shù)的成功率。

[1]Seaclf M,Karakatali H,Moray G,et al.Delayed graft function:Predictive factors and impact on outcome in living-related kidney transplamtations[J].Ren Fail,2006,20(4):589.

[2]黎磊石,季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學出版社,2004:12.

[3]段秀英,李曉娟,李麗紅,等.腎移植患者親屬心理狀態(tài)分析[J].中華護理雜志,2008,43(3):280.

[4]李 輝.血液透析患者中心靜脈導管并發(fā)癥預防和護理[J].天津護理,2011,19(1):26.