郭俊猛， 耿云龍， 趙曉靜， 宋曉南

白塞病為一種原因不明的以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)主要累及皮膚粘膜的慢性進(jìn)行性多發(fā)性、多系統(tǒng)損害疾病，當(dāng)累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)稱為神經(jīng)白塞氏病(Neuro-Behcet’s disease，NBD)，中樞神經(jīng)受累比外周神經(jīng)受累多見，神經(jīng)受累的部位不同，其臨床表現(xiàn)亦不同。

現(xiàn)將我院收治的1例以腦卒中樣起病的神經(jīng)白塞氏病報(bào)告如下，并對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，旨在進(jìn)一步掌握其臨床特點(diǎn)，以期早期診斷、早期規(guī)范治療，從而提高治愈率或好轉(zhuǎn)率，最大限度地減少死亡率和致殘率。

1 病例報(bào)告

患者，女性，26歲，因左側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴飲水嗆咳10d就診。該患者于入院前10d洗澡后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈，表現(xiàn)為左上肢不能持物，下肢行走笨拙，伴有飲水嗆咳、言語笨拙，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部MRI及增強(qiáng)示腦干異常信號(hào)，按“腦梗死”治療后，言語笨拙感覺略有緩解，但肢體無力無明顯變化。既往:曾在2000年因反復(fù)口腔潰瘍，四肢紅斑不退，經(jīng)紅斑活檢后診斷為白塞氏病，并于2005年因左側(cè)肢體間斷性活動(dòng)不靈診斷為血管炎。入院時(shí)查體:T38.5℃，發(fā)育正常，智商正常，神清語明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，眼球活動(dòng)自如，無眼震，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝略淺，咽反射消失，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)腱反射略活躍，左側(cè)Babinski征及Chaddock征陽性，左側(cè)足背部痛覺過敏。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常，無項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性。輔助檢查:頭部MRI示:腦干梗死(急性期)(見圖1)。頭部MRA:右側(cè)大腦前動(dòng)脈變細(xì)，血流信號(hào)減低。腰穿結(jié)果示:腦脊液免疫球蛋白IgG17.10IU/ml，腦脊液常規(guī)檢查:蛋白 0.35g/L，白細(xì)胞 8 ×106/L。檢驗(yàn)結(jié)果:肝功、血脂、空腹血糖、風(fēng)濕3項(xiàng)、抗核抗體、血沉、血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)均未見明顯異常。

2 討論

白塞病又被稱為白塞綜合征(Behcet’s syndrome，BS)、貝赫切特氏綜合征、口-眼-生殖器三聯(lián)征等，最早是在1937年由Behcet報(bào)告以前房積膿性虹膜睫狀體炎、復(fù)發(fā)性口腔粘膜潰瘍和外生殖器潰瘍?yōu)橹鞯囊唤M疾病，1941年Knapp報(bào)告了本病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的病例;1944年Berlin作了白塞氏病的神經(jīng)系統(tǒng)病變尸體解剖報(bào)告;1954年Cavara和D’Ermo將以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的白塞病命名為“神經(jīng)白塞病”。

現(xiàn)在認(rèn)為白塞病屬結(jié)締組織疾病，是一種原因不明的以細(xì)小血管炎為病理基礎(chǔ)，主要累及皮膚、粘膜的慢性進(jìn)行性多發(fā)性多系統(tǒng)損害疾病，以反復(fù)發(fā)作緩解的口腔及外生殖器潰瘍、眼葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑為特征的綜合征。BS可累及全身各種臟器，當(dāng)累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)稱為神經(jīng)白塞病(Neuro-Behcet’s disease，NBD)。該病例患者既往反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍及四肢紅斑，且紅斑活檢后診斷為白塞病，后又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

圖1 頭部MRI示DWI像為高信號(hào)，F(xiàn)lair像為高信號(hào)

NBD作為BD的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約占BD患者的5% ～30%［1，2］，平均為18%，最高可達(dá) 49%，男女比例約為4:1，平均患病年齡在30歲左右，發(fā)病持續(xù)時(shí)間約為4年，平均治療期是7個(gè)月，且有報(bào)道稱有5%BD患者以神經(jīng)系統(tǒng)起病為首發(fā)癥狀。雖然對(duì)NBD的認(rèn)識(shí)逐漸加深，但目前對(duì)NBD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)多的患者在發(fā)病前有一段發(fā)熱的病史，并發(fā)現(xiàn)在NBD患者中有扁桃體炎史的概率較正常人高，因此提出了感染學(xué)說并通過進(jìn)一步研究得出 NBD可能與病毒(EB、單純胞疹、丙肝)、鏈球菌、結(jié)核桿菌有關(guān)［3］。一些學(xué)者在NBD患者的腦脊液中發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多，補(bǔ)體C3、IgG升高，并在血清中發(fā)現(xiàn)存在抗口腔粘膜細(xì)胞抗體及T4/T8之比減少和NK細(xì)胞升高而活力下降，因此提出了免疫機(jī)制學(xué)說。

NBD的發(fā)病具有明顯的地區(qū)性，以地中海、中東、東亞國家居多，通過研究發(fā)現(xiàn)BD的發(fā)病與人類的HLA系統(tǒng)有關(guān)(HLA-B51是白塞氏病的易感因素，而HLA-1類相關(guān)基因可能是決定BD發(fā)病的基因)，研究發(fā)現(xiàn)BD與遺傳相關(guān)外，該病與環(huán)境污染、微量元素變化亦有關(guān)聯(lián)，特別是血中銅離子含量與疾病發(fā)作呈正相關(guān)。除了上述原因外，有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為性激素的分泌與鋅元素的缺乏也與本病有關(guān)。

NBD的病變形式多樣，尸體解剖和活檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)其基本病理改變是顱內(nèi)小血管炎，靜脈受累最重，是引起NBD病理改變的重要因素。其典型病理:大體呈腦組織水腫和腦干萎縮;在光鏡下:早期可以看見小血管周圍炎性細(xì)胞浸潤為主;晚期則表現(xiàn)灶性壞死，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、局部脫髓鞘和腦膜不同程度的增生和纖維化。

NBD病變可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)部位，其中周圍神經(jīng)受累僅占總數(shù)的1%，NBD的臨床表現(xiàn)中最常見的癥狀是頭痛、無力、麻木感;頭痛主要為偏頭痛，其次為緊張型頭痛。最常見的神經(jīng)系統(tǒng)體征是反射亢進(jìn)、向上跖反射、軀體感覺異常，另外錐體束征、顱神經(jīng)麻痹、假性延髓征和小腦征也很常見。本例患者出現(xiàn)肢體肌力減弱及病理征陽性為錐體束受累所致，左側(cè)足背部出現(xiàn)痛覺過敏符合此病的臨床表現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn)大部分NBD患者具有復(fù)發(fā)-緩解、繼發(fā)-進(jìn)展、隱襲起病，原發(fā)-進(jìn)展等不同發(fā)病進(jìn)展形式，且同一患者不同時(shí)期可由神經(jīng)系統(tǒng)多部位受累，故依照受累部位分為以下幾種類型:(1)腦膜腦炎型;(2)腦干型:常以腦血管意外為主要發(fā)病形式，主要是腦內(nèi)血管病變所致;(3)脊髓型;(4)周圍神經(jīng)病變型;(5)小腦病變型:常以小腦共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)形式;(6)顱神經(jīng)麻痹型:外展神經(jīng)、面神經(jīng)受累較多。此外還可表現(xiàn)良性高顱壓［4］，近年還有肌肉受累的報(bào)道。其中腦干型最為常見，其腦干病變由于炎性閉塞的血管較小，損害范圍往往小于典型的由梗死所致的腦干綜合征。本病例患者屬于腦干型。

目前白塞氏綜合征的診斷依據(jù)參照1998年第八屆國際白塞氏病學(xué)術(shù)大會(huì)國際研究組制定新的白塞氏病診斷標(biāo)準(zhǔn)，而NBD目前沒有獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上一般將神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)和白塞氏病的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合起來診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查中CSF對(duì)NBD的診斷有重要參考價(jià)值，文獻(xiàn)報(bào)道部分NBD患者腦脊液淋巴細(xì)胞增多，但總數(shù)小于60個(gè)/dl，蛋白量也高于正常，但均低于100mg/dl［5］，此外還會(huì)在部分NBD患者的腦脊液中發(fā)現(xiàn)髓鞘堿性蛋白的增多。有時(shí)在缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀的BD患者的腦脊液中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和蛋白增高，這提示有亞臨床型的NBD存在。在其它實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，患者血清及腦脊液中的AMSF、ESR的增高均可提示NBD的活動(dòng)性，并將NBD患者血清和腦脊液中的IL-6作為監(jiān)測治療的指標(biāo)。

目前MRI是診斷神經(jīng)白塞氏病腦損害最敏感的方法了，MRI的改變反映了白塞氏病的組織學(xué)變化。急性期是一個(gè)急性炎癥過程，病灶T1加權(quán)低信號(hào)、T2加權(quán)高信號(hào)，常常位于腦橋、中腦、小腦、基底節(jié)區(qū)、腦室周圍白質(zhì)(通常不靠近腦室壁)，其中錐體束最常受累，尤其是腦橋及中腦的錐體束。高信號(hào)病灶可能反映了急性炎癥的過程，并有可能因?yàn)閺?qiáng)化及中位效應(yīng)而極像腫瘤，這可能是炎癥破壞血腦屏障和血管源性水腫導(dǎo)致的，這些高信號(hào)病灶在經(jīng)過有效治療后會(huì)變小或消失。所以NBD是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管性炎癥的疾病，其MRI的表現(xiàn)有“可逆性”的特點(diǎn)，急性期過后或經(jīng)治療后病灶體積可縮小或消失，“錐體束征”是其重要特點(diǎn)，特別是腦橋和中腦的皮質(zhì)脊髓束，這是因?yàn)镹BD累及的靜脈都是腦干軸向靜脈所致。在慢性期或者該病后期MRI可發(fā)現(xiàn)顱后窩結(jié)構(gòu)萎縮而大腦半球不萎縮的表現(xiàn)，且病灶信號(hào)強(qiáng)度減弱，這可能與含鐵血黃素沉積有關(guān)。該患者出院后將繼續(xù)隨訪，復(fù)查MRI可證實(shí)其“可逆性”影像學(xué)改變。

目前仍未找到根治神經(jīng)白塞氏病的治療方法，現(xiàn)階段主要是用激素、秋水仙素、細(xì)胞毒素類藥物(如環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤、干擾素和氨苯礬)和血漿置換，但主要是對(duì)BD患者有效，對(duì)NBD患者效果欠佳。從臨床類型看，脊髓型和周圍神經(jīng)病變型預(yù)后相對(duì)較好，腦膜腦炎型和腦干型預(yù)后較差，早期診斷及治療有可能改善預(yù)后。

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