陳玉明 金格勒 (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院VIP外二科，新疆 烏魯木齊 830054)

腰椎間盤突出癥(LDH)是脊柱外科常見病、多發(fā)病，是由于腰椎間盤的纖維環(huán)退行性變性、破裂，髓核突出壓迫或刺激硬膜囊或神經(jīng)根所致，常引起劇烈的腰腿疼痛、坐骨神經(jīng)痛及其他神經(jīng)功能障礙癥狀使患者活動(dòng)受限，重者還會(huì)發(fā)生脊柱畸形而喪失勞動(dòng)能力〔1〕，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。目前LDH的治療方法較多，手術(shù)解除突出對(duì)神經(jīng)的壓迫是根本性療法，但很多患者難以耐受而選擇保守治療，使病情反復(fù)，進(jìn)行性加重〔2〕。近年來，膠原酶化學(xué)溶解術(shù)、射頻消融術(shù)、激光焦化等微創(chuàng)療法逐漸為患者和醫(yī)生所認(rèn)可，但由于各種療法的作用機(jī)制不同，適應(yīng)證不同，任何單一的療法都有其局限性〔3〕。我院采用經(jīng)皮靶點(diǎn)射頻熱凝聯(lián)合穿通式臭氧注射治療LDH，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1～12月我院收治的LDH患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《腰椎間盤突出癥》診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)證實(shí)有相應(yīng)節(jié)段椎間盤突出;(2)無腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、脊柱骨折、關(guān)節(jié)炎等其他骨性疾病及甲亢、出血傾向等臭氧療法禁忌證，排除精神障礙、腫瘤、感染、凝血功能障礙、過敏體質(zhì)、資料不全、治療不依從及妊娠期、哺乳期婦女;(3)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將納入病例分為兩組，觀察組45例，男25例，女20例;年齡25～68歲，平均(46.2±7.1)歲;病程3～24個(gè)月，平均(15.3±6.5)個(gè)月;L3/4突出10例，L4/5突出26例，L5S1突出9例;后外側(cè)型38例，旁中央型7例。對(duì)照組45例，男26例，女19例;年齡24～66歲，平均(47.1±6.7)歲;病程3～25個(gè)月，平均(15.8±6.2)個(gè)月;L3/4突出11例，L4/5突出25例，L5S1突出9例;后外側(cè)型37例，旁中央型8例。兩組患者年齡、性別、病程及突出情況等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均查血、尿常規(guī)、心電圖、凝血四項(xiàng)以及肝腎功能。術(shù)前0.5 h給予咪達(dá)唑侖5 mg，阿托品0.5 mg肌注，開通靜脈通道。入室后監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(EKG)?；颊吒┡P位，腹下墊枕，C型臂X光機(jī)準(zhǔn)確定位病變椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因3 ml局麻。采用22G穿刺針經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路穿刺進(jìn)針至椎間隙，后用21G三孔臭氧穿刺針經(jīng)安全三角入路穿刺至病變椎間盤，使針尖相距＜1 cm，針尖進(jìn)入椎間盤約1～1.5 cm。置入Baylis射頻疼痛治療儀，射頻電極證實(shí)安全距離后予射頻熱凝，60℃、70℃、80℃各60 s。觀察組消融結(jié)束后將濃度為60 μg/ml的臭氧注入椎間盤內(nèi)，連接穿刺針的兩個(gè)注射器一個(gè)注射一個(gè)回吸，交替進(jìn)行，以達(dá)到穿通使新鮮臭氧反復(fù)接觸氧化椎間盤為最佳。術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，20%甘露醇脫水。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者腰痛及相關(guān)癥狀變化，治療前后查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，記錄惡心嘔吐、低血壓、眩暈等不良反應(yīng)及神經(jīng)損傷、感染性椎間盤炎、尿潴留等并發(fā)癥。采用視覺模擬評(píng)分法〔5〕(VAS法)評(píng)估兩組患者治療前、治療72 h、治療1個(gè)月、3個(gè)月的疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度痛，4～7分為中度痛，8～10分為劇烈痛。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔6〕有關(guān)LDH療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)擬定。①優(yōu):腰腿痛等癥狀全部消失，直腿抬高80°以上，活動(dòng)和工作恢復(fù)正常;②良:腰腿痛等癥狀基本消失，直腿抬高60°以上，活動(dòng)輕度受限，恢復(fù)工作;③可:腰腿痛等癥狀有所減輕，直腿抬高進(jìn)步不明顯，活動(dòng)和工作有影響;④差:上述癥狀無改善或加重。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件，定性資料采用獨(dú)立樣本R×C列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn);定量資料以s表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 兩組治療前VAS評(píng)分比較無顯著差異(P＞0.05);治療后72 h、1、3個(gè)月VAS評(píng)分較治療前均顯著降低(P＜0.05);兩組治療后72 h的VAS評(píng)分比較無顯著差異(P＞0.05)，觀察組治療后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較( s，n=45)

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較( s，n=45)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05

個(gè)月觀察組 7.49±2.63 1.14±0.781) 2.32±1.561)2)2.52±1.671)2)組別 治療前 治療后72 h 治療后1個(gè)月 治療后3對(duì)照組 7.48±2.57 1.23±1.011) 3.85±1.921) 4.61±2.221)

2.2 兩組近期、遠(yuǎn)期療效比較 觀察組治療后1、6個(gè)月的優(yōu)良率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組近期、遠(yuǎn)期療效比較〔n(%)，n=45〕

2.3 兩組不良反應(yīng)和并發(fā)癥比較 兩組患者治療期間血、尿常規(guī)以及肝腎功能均未發(fā)生明顯變化，對(duì)照組和觀察組各出現(xiàn)輕度頭暈2例，惡心2例，均不影響治療，未作特殊處理。兩組均未發(fā)生神經(jīng)損傷、感染性椎間盤炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

LDH主要表現(xiàn)為腰痛，牽涉一側(cè)下肢放射性疼痛，其病理是突出部位的水腫、粘連，無菌性炎癥壓迫神經(jīng)根引起的疼痛麻木。其機(jī)制主要為突出、變性的髓核刺激和壓迫鄰近組織的神經(jīng)根，髓核內(nèi)糖蛋白、β蛋白等生物物質(zhì)溢出，釋放大量的組胺等化學(xué)物質(zhì)，產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎，引起慢性腰腿痛;同時(shí)，還會(huì)壓迫椎管內(nèi)膜及靜脈，使靜脈回流受阻，加重神經(jīng)周圍組織缺血，酸性代謝產(chǎn)物以及炎性物質(zhì)堆積作用而使癥狀加重〔7，8〕。

目前LDH的治療方法較多，開放性手術(shù)雖能解除突出對(duì)神經(jīng)的壓迫，但創(chuàng)傷大，破壞了腰椎的正常生理結(jié)構(gòu)，易引起腰椎不穩(wěn)、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥;牽引、按摩、抗炎等保守療法，可一定程度消除炎癥，減少其對(duì)神經(jīng)根的刺激，緩解疼痛，但起效較慢，治標(biāo)不治本，病情容易反復(fù)。微創(chuàng)介入起效快，無骨結(jié)構(gòu)破壞，創(chuàng)傷小，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，大量研究證實(shí)較保守治療和傳統(tǒng)開放手術(shù)療法具有顯著優(yōu)越性〔9，10〕，已成為近年的發(fā)展趨勢(shì)。但LDH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，微創(chuàng)介入方法又很多，各有千秋，單一微創(chuàng)療法并不能治愈所有不同病程、不同類型的腰椎間盤突出癥。

靶點(diǎn)射頻熱凝是在C型X光機(jī)下準(zhǔn)確定位下直接把突出部位的髓核變性、凝固，從而減小椎間盤體積，解除壓迫，消除臨床癥狀;同時(shí)，溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的減輕作用〔11〕。靶點(diǎn)射頻熱凝的治療電極只有0.7 mm，不會(huì)傷及正常的髓核組織，同時(shí)又修補(bǔ)了纖維環(huán)的破裂、滅活了盤內(nèi)新生病變超敏的神經(jīng)末梢;而且由于治療時(shí)間和溫度可精確控制，避免了治療后的感染和熱損傷，安全性高，但對(duì)于比較大的突出物有一定的局限性〔12〕。

在靶點(diǎn)處注射少量高濃度的臭氧治療LDH的療效已得到公認(rèn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道有效率為68% ～79%〔13〕，其機(jī)制為臭氧可直接氧化突出髓核內(nèi)的蛋白多糖及髓核細(xì)胞，降低椎間盤內(nèi)壓力，減輕神經(jīng)壓迫;此外，臭氧還具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用〔14〕。筆者將經(jīng)皮靶點(diǎn)射頻熱凝與臭氧注射結(jié)合治療LDH，療效明顯優(yōu)于單一靶點(diǎn)射頻熱凝，這與申幫利等〔15〕的報(bào)道相符。筆者在臨床實(shí)踐中采用雙側(cè)穿刺注射，相比以往的單側(cè)注射，新鮮臭氧與髓核組織更充分接觸、彌散并融合，作用得到充分發(fā)揮?？傊?，兩者結(jié)合具有協(xié)同作用，不僅能對(duì)突出椎間盤直接消融，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫;而且可快速消退受壓神經(jīng)根的炎癥、水腫，提高療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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