王 磊 桑大華 (吉林省人民醫(yī)院腎內科，吉林 長春 130021)

蛋白尿的出現是慢性腎小球腎炎(CGN)的臨床過程，也是病情進展的獨立危險因素，降低蛋白尿作為CGN治療的重要措施之一。在老年人的CGN非糖皮質激素治療中，單獨選用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑——氯沙坦鉀效果欠佳，本文觀察注射用阿魏酸鈉合用氯沙坦鉀的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 符合CGN臨床診斷標準，具有以下特點:①病史至少一年以上;②持續(xù)蛋白尿，尿蛋白+～?，24 h尿蛋白量＜3.0 g;③年齡超過60歲;④排除其他疾病導致的繼發(fā)性腎小球腎炎、腎衰竭。

1.2 一般資料 2007年1月至2012年5月我院腎內科收治老年患者60例，病程1～5年，隨機分為兩組，其中治療組30例，男16例，女14例，年齡60～75〔平均(67.60±4.49)〕歲;對照組30例，男15例，女15例，年齡60～76〔平均(66.47±4.55)〕歲，兩組年齡、性別比例、病程等一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.3 方法 對照組常規(guī)給予金水寶、阿司匹林及辛伐他汀等治療，同時應用氯沙坦鉀，劑量50 mg/d，控制血壓到理想的水平。治療組在對照組基礎上給予0.9%生理鹽水注射液150 ml加入注射用阿魏酸鈉(福建省閩東力捷訊有限公司生產)0.3 g，靜脈滴注，1次/d，1個療程為30 d。

1.4 療效觀察 治療之前和治療之后分別測定腎功能及24 h尿蛋白定量，同時觀察血壓變化。療效標準:①完全緩解:24 h尿蛋白定量＜0.3 g，癥狀和體征消失，腎功能恢復正常。②基本緩解:24 h尿蛋白定量＜1.0 g，癥狀和體征基本消失，腎功能正?；蚪咏?與基礎值相差＜15%)。③好轉:24 h尿蛋白定量≥1.0 g，減少＞25%，癥狀體征好轉，腎功能好轉。④無效:24 h尿蛋白定量、癥狀體征和腎功能均無變化或惡化。

2 結果

2.1 兩組檢查指標比較 見表1。治療前，治療組和對照組24 h尿蛋白定量、血壓、尿素氮以及血肌酐之間的差異沒有統計學意義(P＞0.05);治療后，治療組24 h尿蛋白定量明顯低于對照組(P＜0.05)。

2.2 治療組和對照組治療結束后的療效 見表2。治療組總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

表1 治療組與對照組治療前后尿蛋白、血壓、尿素氮及血肌酐比較( s，n=30)

表1 治療組與對照組治療前后尿蛋白、血壓、尿素氮及血肌酐比較( s，n=30)

與治療組比較:1)P＜0.05;與治療前比較:2)P＜0.05

治療后治療組 1.59 ±0.51 0.72±0.302)149.07±.7.87 126.93±7.56 87.43±7.57 79.87±6.21 5.92 ±0.77 5.95±0.66 82.17±11.13 78.17±組別 24 h尿蛋白定量(g)治療前 治療后收縮壓(mmHg)治療前 治療后舒張壓(mmHg)治療前 治療后尿素氮(mmol/L)治療前 治療后血肌酐(μmol/L)治療前9.41對照組 1.60±0.57 1.10±0.331)152.63±11.57 128.13±7.51 85.57±4.10 79.73±5.01 6.04±0.78 6.09±0.64 82.38±11.96 79.25±9.34

表2 治療組與對照組療效比較〔n=30，n(%)〕

3 討論

腎臟的形態(tài)及功能隨著年齡的不斷增長會發(fā)生衰老。腎臟衰老表現為腎單位丟失、腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質纖維化、腎血流量減少、腎小球濾過率下降、濃縮稀釋功能降低。因此，老年CGN患者較易出現腎功能損害，病程中易出現腎功能急劇減退。

CGN患者腎小球受損導致尿蛋白增多，蛋白通過受損腎小球，被腎小管細胞的溶酶體吞噬，導致細胞破裂及損傷〔1，2〕。腎臟局部腎素-血管緊張素系統(RAS)主要的效應因子血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，通過與AT1及AT2受體相結合發(fā)揮其作用。

AngⅡ激活AT1受體，激發(fā)產生1型纖溶酶原活化抑制因子，導致收縮反應，引起腎小球超濾系數降低，引起轉化生長因子-β(TGF-β)的成長，刺激胞外基質產生、抑制其降解，從而導致腎小球硬化、間質纖維化，還可抑制腺苷環(huán)化酶活性，降低環(huán)腺苷酸(cAMP)生成水平。

AngⅡ與AT2受體相結合，誘發(fā)組織緩激肽的逐級釋放，亦可刺激一氧化氮(NO)合成的增加，并導致環(huán)鳥苷酸(cGMP)釋放增多，引起血管的舒張以及血壓的下降。AT2受體還可以影響AT1受體介導的前列腺素E2(PGE2)的生成，后者對腎臟保護作用表現為:擴張血管作用以及抗增殖作用。在AngⅡ引起的抗尿鈉排泄方面，AT2受體還可以起到拮抗作用。

氯沙坦鉀作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)降壓藥則是通過阻滯AngⅡ的AT1受體并增強AT2受體來發(fā)揮作用。由于其不影響其他激素(如緩激肽)代謝，不良反應少，耐受性好。拮抗劑與AT1受體結合之后，AngⅡ不能與AT1受體結合，只能與AT2受體結合，激活AT2受體，從而進一步降壓和抗增殖作用〔3〕。間接降低由于系統血壓升高而引起的腎小球內“三高”狀態(tài)，從而降低機械性損傷;減少蛋白在腎小球毛細血管的通透性，抑制AngⅡ的驗證效應引起的腎小球硬化及腎小管間質纖維化。

內皮素(ET)是從豬動脈內細胞分離和純化的一種收縮血管物質，是一種多肽，由21個氨基酸組成。由于腎臟阻抗性血管的平滑肌存在大量ET-1受體，使得在ET-1縮血管作用方面，腎臟血管比其他血管更突出。此外ET-1能在腎血管能大量產生，直接作用于腎臟血管，引起腎臟血流量降低，并且加大腎血管阻力，降低腎小球濾過率，增加鈉離子在近曲小管的重吸收，直接及間接地導致尿鈉的排泄以及尿量明顯降低〔4〕。另外腎固有細胞在尿蛋白的刺激下合成ET-1增多，ET-1可以趨化并且激活單核細胞，直接導致腎小球及小管-間質細胞浸潤。

注射用阿魏酸鈉是一種新型的拮抗劑，可以拮抗非肽類內皮素受體，其結構為3-甲氨基4-羥基-苯丙烯酸鈉，阿魏酸鈉通過苯烯結構拮抗內皮素的生物活性，自由基的清除以及抗氧化是酚羥基結構的作用。競爭性抑制ET-1和ETA受體相結合，以拮抗內皮素所引起的血管收縮，促進NO合成的增加從而松弛血管平滑肌，從而達到降壓作用，同時亦可以減少血管平滑肌細胞增殖，減輕血管內皮的損傷。

在腎臟，抑制腎小球球內系膜細胞增殖，拮抗血管平滑肌細胞的收縮，阻斷系膜細胞合成細胞外基質，以達到保護血管內皮的作用〔5〕。阿魏酸鈉還能夠抑制膽固醇合成，從而達到降低血脂的作用;并可通過抑制血小板聚集改善腎臟微循環(huán)。

大部分老年人不需要或拒絕應用糖皮質激素治療，非糖皮質激素治療降低尿蛋白的方法對老年人來說尤為重要。本文結果研究表明，注射用阿魏酸鈉聯合氯沙坦鉀治療老年CGN具有更好的治療效果。

1 Bertani T，CutiIIo F，Zoja C，et aI.Tubulo-interstitiallesions mediate renal damage in adriamycinglomerulopathy〔J〕.Kidney Int，1986;30:488-96.

2 Bertani T，Zoja C，Abbate M，et aI.Age-related nephropathy and protein uria in rats with intact kidney exposed to diets with different protein options〔J〕.Lab Invest，1989;60:96-204.

3 謝 迪.血管緊張素轉化酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑在慢性腎臟疾病治療中的應用〔J〕.國外醫(yī)學·泌尿系統分冊，2004;24(4):549-52.

4 聶永勝，顏曉勇.慢性腎小球腎炎患者尿內皮素-1的變化及臨床意義〔J〕.海南醫(yī)學，2005;16(12):141-2.

5 周曉萍，袁紅玲.內皮素受體拮抗劑阿魏酸鈉對慢性腎衰竭患者腎功能和血漿內皮素及D-二聚體的影響〔J〕.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2003;4(4):221-2.