龍麗娟 施海英

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年1月，在突尼斯讓都巴大區(qū)醫(yī)院90例瘢痕子宮足月妊娠與初產(chǎn)婦足月妊娠110例，選擇單胎頭位，孕周≥37周，已有宮縮或不規(guī)則宮縮，羊水指數(shù)≥8 cm，羊膜未破或已破，羊膜已破的破水時(shí)間≤24 h。宮口開大≥3 cm，宮頸成熟度評(píng)分≥4分，彩色B超臍帶血流S/D平均比值≤2.2，無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥，根據(jù)B超、宮高、腹圍計(jì)算不是巨大兒，胎心臨護(hù)正常，產(chǎn)道正常，無(wú)胎盤早剝，無(wú)胎盤低置。90例瘢痕子宮距離前次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間1年2個(gè)月至7年4個(gè)月，期中＜2年30例，≥2年60例。B超提示瘢痕子宮下段＞3 cm。

1.2 方法

1.2.1 試產(chǎn)方法及分組 觀察組90例瘢痕子宮與對(duì)照組成110例都查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能正常，心電圖正常。兩組宮縮好的給予嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，宮縮差的未破水給予腸道清潔灌腸，未破水的給予人工破水，經(jīng)上述處理仍宮縮差，觀察組給予2.5U催產(chǎn)素+5%葡萄糖液1000 ml靜脈點(diǎn)滴，滴速8～15滴/min，對(duì)照組給予5U催產(chǎn)素+5%葡萄糖液1000 ml靜脈點(diǎn)滴，滴速8～15滴/min。

1.2.2 有胎心音變化≤120次/min或≥160次/min，羊水Ⅱ度～Ⅲ度，短時(shí)間無(wú)法結(jié)束分娩。持續(xù)性枕橫位或枕后位無(wú)法復(fù)位。第一產(chǎn)程宮口開全時(shí)間＞12 h。上述情況剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第二產(chǎn)程已開全，產(chǎn)程已超過2 h，或?qū)m口已開全，羊水混濁Ⅲ度，胎心音變化＜120次/min或＞160次/min，胎頭已下降至平棘以下，給予胎吸或產(chǎn)鉗手術(shù)助產(chǎn)。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①記錄所有孕婦入院時(shí)情況，包括年齡、孕周、是否破水、宮口開大情況、宮縮情況。②此次分娩過程使用催產(chǎn)素人數(shù)及量、分娩時(shí)間、是否使用剖宮產(chǎn)及手術(shù)助產(chǎn)。③產(chǎn)后出血量、胎盤滯留率、胎兒窒息率、是否子宮破裂及行子宮切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦產(chǎn)前情況比較 瘢痕子宮組與初產(chǎn)婦組在年齡、孕周、S/D比值、早破水人數(shù)、宮口開大情況、宮縮強(qiáng)弱分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組孕婦產(chǎn)時(shí)情況比較 兩組孕婦在分娩時(shí)間、剖宮產(chǎn)率、手術(shù)產(chǎn)率分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但瘢痕子宮組在使用催產(chǎn)素人數(shù)及量上明顯低于初產(chǎn)婦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。因怕瘢痕子宮使用催產(chǎn)素引起子宮破裂，瘢痕子宮在分娩過程中使用催產(chǎn)素率及量上明顯低于初產(chǎn)婦組。見表2。

2.3 兩組孕婦產(chǎn)后情況比較 兩組孕婦在胎盤滯留率、胎兒窒息率、產(chǎn)后出血量、子宮破裂分別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。其中瘢痕子宮中一例子宮破裂，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間＜8個(gè)月，來(lái)醫(yī)院時(shí)宮口已開全，胎頭在棘下3 cm、且胎兒體重4.2 kg。胎盤娩出后檢察子宮下段有一裂口，陰道出血不多，立即行剖腹探察術(shù)，見原瘢痕裂開，瘢痕切口偏在體部，無(wú)撕裂，未見活動(dòng)性出血。行子宮裂傷縫合術(shù)。見表3。

表1 兩組孕婦產(chǎn)前情況比較

表2 兩組孕婦產(chǎn)時(shí)情況比較

表3 兩組孕婦產(chǎn)后情況比較

3 討論

3.1 子宮切口的愈合情況及影響因素 瘢痕子宮足月妊娠在基層因怕自然分娩引起子宮破裂、胎死宮內(nèi)、子宮切除等，往往以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，因而剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高[1]，而剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期及近期并發(fā)癥增多，迫切需要降低剖宮產(chǎn)率，隨著各種監(jiān)護(hù)手段不斷普及。國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，瘢痕子宮在嚴(yán)密觀察下分娩是可行的。

瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩的主要危險(xiǎn)是子宮破裂，子宮破裂的發(fā)生與以往手術(shù)的種類(如子宮體部剖宮產(chǎn))、孕婦的全身狀態(tài)(如營(yíng)養(yǎng)不良)、前次子宮手術(shù)縫合情況(切緣是否對(duì)合良好)、前次子宮手術(shù)切口是否有感染以及距前次子宮手術(shù)的間隔時(shí)間等密切相關(guān)[2]。在本研究中，只有1例發(fā)生子宮破裂，與前次剖宮產(chǎn)切口在體部造成切口愈合不良有關(guān)。

3.2 瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩方法 瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩因在分娩過程中子宮下段越拉越薄，必須在產(chǎn)前行B超子宮下段厚度檢查＞3 cm[4]，盡量讓其自然分娩，不行催產(chǎn)素干預(yù)，如宮縮差，必須在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，催產(chǎn)素劑量要≤2.5U，含有2.5 mU/ml，滴速＜15滴/min，最好在宮口開大5 cm后使用。必須單胎頭位，胎心臨護(hù)正常，B超提示胎兒臍帶血流S/D≤2.2[5]，非巨大兒，產(chǎn)道正常，無(wú)胎盤早剝，無(wú)前置胎盤。在分娩過程中觀察胎兒機(jī)轉(zhuǎn)及胎心音情況，持續(xù)性枕橫位或枕后位宜行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，胎兒宮內(nèi)窘迫，短時(shí)間無(wú)法結(jié)束陰S道分娩，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，第一產(chǎn)程時(shí)間超過12 h，不宜經(jīng)陰道分娩，因分娩時(shí)間越長(zhǎng)，子宮下段拉得越薄，子宮破裂可能性越大。第二產(chǎn)程時(shí)間不能超過2 h，胎頭已下降至棘平以下，盡快以胎吸或產(chǎn)鉗結(jié)束分娩。

3.3 瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩的安全性及注意事項(xiàng)本研究中，子宮破裂的發(fā)生率不超過0.5%，且及時(shí)行子宮破裂口修補(bǔ)術(shù)，未造成嚴(yán)重不良后果，本人在突尼斯工作時(shí)見多例第二、第三次剖宮產(chǎn)后足月妊娠經(jīng)陰道順利分娩。故認(rèn)為瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道分娩在嚴(yán)密監(jiān)察下是較為安全的。妊娠瘢痕子宮破裂多數(shù)發(fā)生原子宮切口處，且創(chuàng)口整齊，易于修補(bǔ)。只有少數(shù)患者破口不整齊無(wú)法修補(bǔ)，或破裂時(shí)間過長(zhǎng)伴組織壞死、感染，可考慮行子宮次全切除術(shù)。

[1]蘇愛玉.瘢痕子宮再次妊娠75例分娩方式的臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(3):111-114.

[2]劉杰，王敬云.瘢痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18:268-270.

[3]Nguyen TV.Vaginal birth after cesarean section at the university of Texas.J Repord Med Gynecol，1992，37:880-884.

[4]Chaoman K.'lhe value of～ rial ultra.sounds in d ，e management ofrec ～ rrontuterine F. ～ 3ar rapturel.Br J Obstet Gyneeol，1994，101(6):549-550.

[5]王宏，等.正常孕婦臍動(dòng)脈S/D值的分布.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1997，13(2):90.