多系統(tǒng)萎縮患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及肛門、尿道括約肌肌電圖改變

宋東東 俞英欣 邱峰 錢海蓉 姚偉 李麗萍 戚曉昆

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一種隱匿性起病，漸進(jìn)性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)多部位受累的變性病。臨床主要表現(xiàn)為帕金森樣癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)、錐體束征和自主神經(jīng)功能障礙等?，F(xiàn)已證實(shí)，少突膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)包涵體是該病的特征性病理學(xué)標(biāo)志物，其主要成分是一種高度磷酸化的α－突觸核蛋白［1］。根據(jù)2008年 MSA最新診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］將其分為以帕金森樣癥狀為主，且對(duì)左旋多巴反應(yīng)欠佳的MSA－P型，以及以小腦性共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的MSA－C型，二者均有自主神經(jīng)系統(tǒng)受累。MSA臨床癥狀復(fù)雜且多變，與多種疾病鑒別相對(duì)困難，臨床誤診率較高。本研究通過對(duì)35例臨床診斷為MSA患者的臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)及肛門括約肌肌電圖（external anal sphincter electromyography，EAS－EMG）、尿道括約肌肌電圖（urethral sphincter electromyography，US－EMG）檢查的結(jié)果進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，明確EAS－EMG、US－EMG在早期診斷中的意義，以減少漏診及誤診的發(fā)生。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2009－08－2013－01海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診和住院收治的MSA患者35例，其中男15例，女20例，年齡43～76歲，平均年齡（52.17±12.01）歲，病程0.5～10年，病程中位數(shù)為3.0年，四分位數(shù)間距為1.5年。均符合2008年Gilman等［2］提出的 MSA最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中MSA－P 型 12 例 （34.3%），MSA－C 型 23 例（65.7%）。

1.2 方法 由神經(jīng)科醫(yī)師完善病史記錄、神經(jīng)系統(tǒng)查體以及認(rèn)知、情感量表篩查，并收集實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MRI檢查資料。認(rèn)知量表采用簡(jiǎn)易智能狀 況 評(píng) 估 表 （mini－mental state examination，MMSE），以及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）中文版。情緒量表采用焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表評(píng)。EASEMG和US－EMG檢查均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的技師進(jìn)行操作及記錄。每例患者收集10～20個(gè)波，記錄放松時(shí)的自發(fā)電位，輕微收縮時(shí)的運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（MUPs）的時(shí)程、平均波幅、多相波的百分比和有無衛(wèi)星電位等。EAS－EMG和US－EMG異常的判斷標(biāo)準(zhǔn):（1）平均時(shí)限超過10ms；（2）多相波增多＞40.0%，伴有或不伴有衛(wèi)星電位。同時(shí)記錄大力收縮時(shí)的募集電位相型，出現(xiàn)單純相為明顯異常標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，比較采用非參數(shù)Kolmogorov－Smirnov檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)癥狀 以小腦功能障礙、帕金森樣癥狀、自主神經(jīng)功能障礙、全身乏力和認(rèn)知障礙為首發(fā)癥狀者分別占31.4%、8.6%、48.5%、8.6%和2.9%。MSA－C型患者中以步態(tài)不穩(wěn)、言語不清等小腦癥狀首發(fā)者11例（47.8%），MSA－P型患者中運(yùn)動(dòng)遲緩、肢體抖動(dòng)等帕金森樣癥狀首發(fā)者3例（25.0%）。具體結(jié)果見表1。

2.2 主要臨床表現(xiàn) MSA患者臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者可同時(shí)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上系統(tǒng)受累表現(xiàn)，且全部患者均存在較為廣泛的自主神經(jīng)功能障礙。臨床表現(xiàn)為小腦癥狀體征者占77.1%（27／35），錐體系統(tǒng)功能障礙者占74.3%（26／35），帕金森樣癥狀者占45.7%（16／35）。MSA患者主要臨床表現(xiàn)見表2。

2.3 頭顱 MRI檢查 23例MSA－C型患者中12例表現(xiàn)為腦干及小腦萎縮（小腦、腦橋、延髓體積縮小，雙側(cè)腦橋臂變細(xì)，小腦腦回變窄，腦溝增寬，第四腦室及橋小腦角等相鄰腦池?cái)U(kuò)大）；3例表現(xiàn)為全腦萎縮；5例表現(xiàn)為多發(fā)腔隙性腦梗死；3例未見明顯異常。MSA－P患者中2例顯示有中腦萎縮、腦干周圍間隙擴(kuò)大；2例表現(xiàn)為外側(cè)裂隙高信號(hào)；4例表現(xiàn)為全腦萎縮；2例顯示有多發(fā)腔隙性腦梗死；2例未見明顯異常。

表1 MSA患者首發(fā)癥狀（例）

表2 MSA患者主要臨床表現(xiàn)（例）

表3 MSA患者EAS－EMG檢查結(jié)果 （）

表3 MSA患者EAS－EMG檢查結(jié)果 （）

組別 時(shí)限（ms） 平均波幅（μV） 多相波（%） 募集電位（mV）MSA－P組 14.48±3.99 484.33±109.71 38.75±32.07 0.95（0.70）MSA－C組 13.93±3.45 523.32±190.89 46.32±22.06 1.00（1.64）t值或z值0.42 0.65 0.81 0.89 P值0.68 0.52 0.42 0.41

表4 MSA患者US－EMG檢查結(jié)果 （）

表4 MSA患者US－EMG檢查結(jié)果 （）

組別 時(shí)限（ms） 平均波幅（μV） 多相波（%） 募集電位（mV）MSA－P組 14.01±3.40 318.50（173.25） 0.00（7.50）0.85±0.70 MSA－C組 14.08±3.42 336.50（485.25） 10.00（19.50） 1.23±1.15 t值或z值0.05 0.64 0.73 0.84 P值0.96 0.81 0.66 0.42

2.4 認(rèn)知及情感量表 32例 MSA患者通過MMSE及MoCA量表篩查發(fā)現(xiàn)23例患者存在輕到中度認(rèn)知功能障礙。32例患者通過焦慮、抑郁自評(píng)量表檢查發(fā)現(xiàn)21例（65.6%）MSA患者存在輕到中度抑郁，其中13例為輕度抑郁，8例為中度抑郁；22例（68.8%）MSA患者的存在焦慮，其中16例為輕度焦慮，6例為中度焦慮。13例（40.6%）患者同時(shí)存在焦慮、抑郁情感障礙。

2.5 EAS－EMG 和 US－EMG 34 例 患 者 完 成EAS－EMG檢查，其中31例患者呈神經(jīng)源性受損，MUP平均時(shí)限超過10ms者30例，多相波比例＞40%者19例，7例患者出現(xiàn)衛(wèi)星電位，大力收縮募集電位中17例呈單純相，10例呈混合相，4例呈干擾相，3例呈單混相。20例患者完成US－EMG檢查，其中16例患者呈現(xiàn)神經(jīng)源性損傷，MUP平均時(shí)限超過10ms者15例，多相波比例＞40%者1例，其中2例出現(xiàn)衛(wèi)星電位，大力收縮募集電位8例呈單純相，9例呈混合相，2例呈單混相，1例呈干擾相。具體結(jié)果見表3、表4。

3 討論

MSA是一種散發(fā)、神經(jīng)系統(tǒng)多部位受累的進(jìn)行性變性疾病，臨床表現(xiàn)為帕金森樣癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)和自主神經(jīng)功能障礙的不同組合。2008年第2版 MSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］中，將 MSA 分為MSA－P型MSA－C型。MSA神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)病灶主要累及皮質(zhì)下區(qū)域，尤其是黒質(zhì)、紋狀體、下橄欖核、腦橋核和小腦等部位的神經(jīng)元變性及丟失。組織學(xué)標(biāo)記物是少突膠質(zhì)細(xì)胞中神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)包涵體，其主要成分是α－突觸核蛋白，因此MSA、帕金森病和路易體癡呆等被稱為α－突觸核蛋白腦病［3］。

目前關(guān)于MSA流行病學(xué)的報(bào)道并不多，MSA多以中老年發(fā)病，起病較緩慢，50歲以上人群年發(fā)病率約為3／10萬，平均發(fā)病年齡約為55歲（34～83歲），其生存時(shí)間平均為6～9年，無明顯性別差異［4］。根據(jù)歐洲 MSA研究小組最新報(bào)道［5］，歐洲MSA患者平均發(fā)病年齡57.8歲，平均病程5.8年，其中以MSA－P型為主，占68.2%，與北美地區(qū)相關(guān)報(bào)道結(jié)果［6］一致。相反，在日本以 MSA－C型患者更為常見，Watanabe等［7］通過對(duì)230例MSA回顧研究發(fā)現(xiàn)MSA－C型占67.4%，MSA－P型占32.6%。MSA各亞型在不同種族間的不同分布特征可能與遺傳和環(huán)境因素相關(guān)，但具體原因尚需進(jìn)一步研究。

MSA特征性臨床表現(xiàn)主要包括:對(duì)左旋多巴不敏感的帕金森樣癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)、自主神經(jīng)功能障礙和錐體束征。本組MSA－P型患者中以帕金森樣癥狀為首發(fā)表現(xiàn)占25%（3／12），全部患者中表現(xiàn)為帕金森樣癥狀者占45.7%，以運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫、姿勢(shì)異常為主要特點(diǎn)，并且對(duì)左旋多巴治療效果不佳。MSA－C型患者主要表現(xiàn)為進(jìn)展性的步態(tài)不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙及小腦性眼球運(yùn)動(dòng)受損等。本研究 MSA－C中以小腦癥狀首發(fā)占47.8%，全部患者中表現(xiàn)為小腦癥狀者占77.1%。自主神經(jīng)功能障礙在兩種MSA亞型中最為常見，多先于其他神經(jīng)系統(tǒng)損傷出現(xiàn)。本組病例全部出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，且以自主神經(jīng)功能障礙為首發(fā)癥狀者占48.5%。典型的自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為體位性低血壓和以尿急、尿失禁或尿潴留為主的泌尿系功能異常［8］。由于存在直立性低血壓，患者常出現(xiàn)頭暈、虛脫或者暈厥。陽痿是男性MSA患者較早出現(xiàn)的臨床體征，也是最重要的體征之一。本組患者中錐體系受累者占74.3%，查體顯示巴賓斯基征陽性、腱反射活躍或亢進(jìn)。本組20例（57.1%）患者存在打鼾、喉鳴，呼吸困難、夜間吸氣性喘鳴是MSA特異性癥狀，提示疑核受累導(dǎo)致喉肌失神經(jīng)支配，可出現(xiàn)鼾聲、吸氣性喘鳴及睡眠呼吸暫停，后者可能是患者夜間猝死的一個(gè)主要原因［9］。2008年 MSA診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為MSA不存在認(rèn)知功能障礙，并將其作為排除MSA的標(biāo)準(zhǔn)之一。然而，近幾年通過高質(zhì)量的神經(jīng)心理評(píng)估量表發(fā)現(xiàn)MSA患者存在一定的認(rèn)知功能損傷。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，MSA合并癡呆發(fā)病率約為20%～40%，歐美地區(qū)以MSA－P型為主，亞洲人群多以MSA－C型為主［10］。目前國(guó)內(nèi)尚無MSA認(rèn)知障礙系統(tǒng)性研究的報(bào)道。本研究通過對(duì)32例MSA患者進(jìn)行MMSE及MoCA量表篩查，71.9%的患者存在輕到中度認(rèn)知功能障礙。對(duì)于MSA患者出現(xiàn)的認(rèn)知障礙及情感障礙應(yīng)引起臨床工作者的重視，及早干預(yù)和治療可提高患者的生活質(zhì)量。

磁共振成像檢查是診斷MSA的主要輔助手段。典型MSA－P型表現(xiàn)為殼核萎縮，T2WI上殼核背外部帶狀低信號(hào)，外側(cè)緣裂隙樣高信號(hào)。MSA－C型主要表現(xiàn)為小腦蚓部萎縮，其次小腦半球、小腦中腳、腦橋和延髓萎縮，橋延池和第四腦室擴(kuò)大，T2WI會(huì)出現(xiàn)上對(duì)稱性高信號(hào)，部分出現(xiàn)腦橋“十字征”。這種殼核外側(cè)緣裂隙樣高信號(hào)和腦橋“十字征”樣高信號(hào)對(duì)診斷 MSA具有極高的價(jià)值。但早期MSA影像學(xué)表現(xiàn)多不典型，甚至正常，在臨床工作中容易造成誤診。

MSA早期臨床運(yùn)動(dòng)障礙多不突出，而自主神經(jīng)障礙等非運(yùn)動(dòng)障礙多出現(xiàn)較早。本組病例48.5%患者以自主神經(jīng)障礙為首發(fā)癥狀，其中尿便障礙表現(xiàn)更為突出。在一篇關(guān)于梅奧醫(yī)學(xué)院的文獻(xiàn)中［11］，膀胱功能受累占89%（尿失禁44.4%、尿潴留26%、尿頻18.5%），直腸功能障礙77%（便秘46%、大便失禁27%）。本組病例91.4%（32／35）患者尿便系統(tǒng)受累，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。骶髓前角細(xì)胞中的Onuf核是調(diào)控膀胱和直腸括約肌的自主神經(jīng)中樞，通過 EAS－EMG和 USEMG檢查可反映Onuf核神經(jīng)元脫失［12］。本研究中，經(jīng) EAS－EMG 檢 查 顯 示 91.2% （31／34）的MSA患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)源性損害改變，US－EMG檢查顯示80.0%（16／20）的患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)源性損害改變，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道基本一致［13－17］。另外，本研究發(fā)現(xiàn) MSA－P型與 MSA－C型之間EAS－EMG、US－EMG比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且受累程度一致。但兩組肌電圖衛(wèi)星電位陽性率略低于目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，可能與本組患者病程短有關(guān)。總之EAS－EMG和US－EMG是MSA的早期診斷重要的檢查手段。

綜上所述，MSA患者多系統(tǒng)受累，臨床癥狀復(fù)雜多樣，各亞型之間臨床表現(xiàn)相互交叉，EASEMG和US－EMG檢查有助于早期診斷和治療，減少誤診和漏診，從而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。

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