錢(qián)會(huì)娟，許燕玲，袁長(zhǎng)蓉，周 玲，潘 艷，熊 飛，錢(qián)偉清，胡三蓮

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和交通運(yùn)輸業(yè)的日益發(fā)達(dá)，急性創(chuàng)傷病人數(shù)量急劇上升。據(jù)我國(guó)公安部統(tǒng)計(jì)，2009年全國(guó)共發(fā)生道路交通事故23.8萬(wàn)余起，致死6.7萬(wàn)余人，致傷27.5萬(wàn)余人。創(chuàng)傷已被公認(rèn)為“世界第一殺手”。創(chuàng)傷后不僅僅給幸存者帶來(lái)軀體的傷害，同時(shí)嚴(yán)重影響病人的身心健康狀態(tài)［1］。Shalev等［2］報(bào)道，近1/3的創(chuàng)傷病人發(fā)展成為精神疾病，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征（posttraumatic stress disorder，PTSD）。如何幫助病人從創(chuàng)傷后經(jīng)歷中走出來(lái)，研究者也開(kāi)始從積極心理學(xué)角度拓展研究的視角，創(chuàng)傷除了給病人帶來(lái)消極的心理體驗(yàn)，同時(shí)也帶來(lái)一系列的正性心理變化——?jiǎng)?chuàng)傷后成長(zhǎng)。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是人經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后會(huì)在逆境中奮進(jìn)或成長(zhǎng)，會(huì)在對(duì)自我的理解、與他人的關(guān)系、人生的哲學(xué)觀等方面出現(xiàn)一些積極的變化［3］。骨科意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)受多種因素的影響，本研究主要著眼于社會(huì)支持、創(chuàng)傷后情緒障礙與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)性的探討，以期獲取促進(jìn)意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的干預(yù)靶點(diǎn)，為創(chuàng)傷后病人心理干預(yù)措施的制定提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用方便抽樣，選擇2012年6月—2013年3月入住我院創(chuàng)傷骨科病房行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的急性創(chuàng)傷病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲～65歲；意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙者；因車禍及工傷致軀體損傷入院治療，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱骨損傷病人；有功能性或器質(zhì)性精神障礙；有語(yǔ)言溝通障礙者。本研究共發(fā)放問(wèn)卷230份，回收問(wèn)卷210份，回收率為91.30%，剔除無(wú)效問(wèn)卷，有效問(wèn)卷197份，有效率為85.65%。病人年齡（38.94±14.93）歲，男123例，女73例，缺失1例；民族以漢族為主，占98.00%；教育水平高中及以上者占70.00%；婚姻狀況：已婚137例（69.54%），其他60例（30.46%）。骨折類型主要為單部位的四肢骨折。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 人口學(xué)資料 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包括病人年齡、性別、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、付費(fèi)方式、居住情況和宗教信仰。

1.2.1.2 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（PTGI） 原量表有21個(gè)條目，包括與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、精神變化和對(duì)生活的欣賞5個(gè)維度，采用Likert 6級(jí)評(píng)分法［4］。中文版由我國(guó)學(xué)者汪際等［5］研制，共20個(gè)條目，經(jīng)探索性因子分析，調(diào)整后有5個(gè)維度，與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、自我轉(zhuǎn)變和人生哲學(xué)。每個(gè)條目計(jì)0分～5分，修訂后的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表總的Cronbach’sα為0.874，各分量表的Cronbach’sα為0.611～0.796，具有較好的信效度。

1.2.1.3 社會(huì)支持量表 采用肖水源等［6］編制的社會(huì)支持評(píng)定量表，該量表分為客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持利用度3個(gè)維度，共計(jì)10個(gè)條目。肖水源用社會(huì)支持量表對(duì)128名二年級(jí)大學(xué)生進(jìn)行測(cè)試時(shí)，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.81，重測(cè)信度為0.92。該量表已在國(guó)內(nèi)廣泛使用，具有良好的信效度。

1.2.1.4 事件沖擊問(wèn)卷（IES）由Weiss等［7］于1997年修訂而成，形成22個(gè)條目的事件影響程度量表修訂版，用來(lái)測(cè)量過(guò)去7d內(nèi)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀水平，包括闖入性再體驗(yàn)、回避型和高警覺(jué)3個(gè)維度。評(píng)分采用5級(jí)評(píng)分法。中文版IES－R量表具有原量表的信效度［8］。

1.2.2 調(diào)查過(guò)程質(zhì)量控制 首先成立了調(diào)查小組并進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括受試對(duì)象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)及調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目的解析。調(diào)查過(guò)程中首先征得病人同意后進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷采用匿名方式，并向病人解釋調(diào)查數(shù)據(jù)僅用于本次研究，使用后即做銷毀處理?；厥諉?wèn)卷之后對(duì)其檢查，剔除無(wú)效問(wèn)卷，有效問(wèn)卷經(jīng)雙人錄入核對(duì)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 原始數(shù)據(jù)采用SPSS16.0錄入并分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、多獨(dú)立樣本的F檢驗(yàn)和Pearson相關(guān)分析，影響因素分析采用多元線性回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表總分為（52.38±20.58）分，處于中等水平。見(jiàn)表1。

表1 意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表各維度得分情況 分

2.2 意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后社會(huì)支持水 平和情緒痛苦水平（見(jiàn)表2）

表2 意外創(chuàng)傷病人社會(huì)支持水平和創(chuàng)傷后情緒痛苦水平得分情況（n＝197） 分

2.3 意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與社會(huì)支持、情緒痛苦程度的相關(guān)性分析（見(jiàn)表3）

2.4 意外創(chuàng)傷后病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的多元逐步回歸結(jié)果 經(jīng)單因素方差和相關(guān)性分析結(jié)果顯示：人口學(xué)變量中年齡（r＝－0.189，P＜0.01）、性別（t＝2.159，P＝0.032）是影響意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的因素；將情緒痛苦、社會(huì)支持及各分維度進(jìn)入回歸方程分析，經(jīng)多元逐步回歸分析顯示，對(duì)支持利用度、回避型、年齡、主觀支持和社會(huì)支持總分進(jìn)入方程。見(jiàn)表4。

表3 意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與社會(huì)支持、情緒痛苦程度的相關(guān)性分析（r值）

表4 意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的多元逐步回歸分析結(jié)果（n＝197）

3 討論

3.1 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平處于中等水平 本研究調(diào)查的意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表得分為（52.38±20.58）分，處于中等水平。該研究結(jié)果稍低于我國(guó)學(xué)者汪際［3］的研究結(jié)果（58.14分±15.30分），調(diào)查的人群限定于因意外創(chuàng)傷至軀體損傷且處于康復(fù)期的病人。原因可能是調(diào)查時(shí)間點(diǎn)的差別，而本研究調(diào)查人群主要為急性創(chuàng)傷入院行擇期手術(shù)的骨折病人，創(chuàng)傷后時(shí)間較短。王艷波［9］調(diào)查指出，意外創(chuàng)傷者有較高水平的成長(zhǎng)，可能是與研究介入的時(shí)間點(diǎn)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)告，成長(zhǎng)測(cè)量的時(shí)間跨度最短2周，最長(zhǎng)10年以上［10］。日本學(xué)者Nishi等［11］對(duì)創(chuàng)傷后18個(gè)月的車禍幸存者的調(diào)查結(jié)果顯示，PTGI得分為42.0分（0分～96分），距離創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)間與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)關(guān)系的研究尚存在不一致性的結(jié)論。2001年，國(guó)外學(xué)者Cordova［12］對(duì)癌癥病人的調(diào)查研究結(jié)果顯示，距創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)間與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的關(guān)系呈正相關(guān)。而2004年，Weiss［13］研究顯示，乳腺癌病人創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)間與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)?？赡転椴∪藙?chuàng)傷后出現(xiàn)不同的適應(yīng)狀態(tài)和不同的創(chuàng)傷后病人的心理成長(zhǎng)范式。Compas等［14］在其縱向研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后個(gè)體最終可表現(xiàn)為7種結(jié)局，即應(yīng)力抵抗、韌性、延遲恢復(fù)、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、持續(xù)性情緒痛苦、抵抗失敗后功能持續(xù)下降和穩(wěn)定的功能適應(yīng)不良。

3.2 意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)受年齡和性別的影響 本研究經(jīng)Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：人口學(xué)變量中年齡、性別是影響意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的因素，多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，年齡是影響意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素之一，其他人口學(xué)變量與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)無(wú)相關(guān)性。國(guó)外研究顯示，在成年人群中，越年輕成長(zhǎng)水平越高，而年齡越大則成長(zhǎng)水平越低［15］，與本研究結(jié)果相一致。希臘學(xué)者對(duì)晚期乳腺癌病人的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，不同年齡組的病人其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001），60歲以下的病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平高于60歲以上病人；究其原因可能與不同年齡組病人的社會(huì)支持程度、信息獲取能力不一致有關(guān)［16］。本研究結(jié)果顯示，意外創(chuàng)傷病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)受到社會(huì)支持程度的影響。國(guó)外學(xué)者Cann等［17］針對(duì)70個(gè)研究的 Meta分析表明，女性比男性更易發(fā)生創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。汪際等［3，9］的研究結(jié)果顯示，性別和年齡與PTGI總分間不存在相關(guān)性。

3.3 社會(huì)支持情況影響意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 本研究相關(guān)性分析和多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，社會(huì)支持總分、主觀支持和對(duì)支持利用度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)（P＜0.05）。本研究結(jié)果與國(guó)外Kinsinger等［18］研究結(jié)果相一致，Kinsinger等［18］對(duì)250例接受手術(shù)后16個(gè)月～18個(gè)月的前列腺癌病人的一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，可感受到的情感支持與病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是相關(guān)的。國(guó)外學(xué)者Schwarzer等［19］對(duì)術(shù)后1年的117例癌癥病人一項(xiàng)綜向研究結(jié)果顯示，情感支持是影響病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的一項(xiàng)重要因素。Schroevers等［20］對(duì)不同社會(huì)支持類型對(duì)癌癥病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響研究的多元逐步回歸結(jié)果顯示，確診癌癥后病人3個(gè)月的情感支持有利于8年后癌癥病人正性心理的形成，病人從家庭和朋友那里得到的支持（包括鼓勵(lì)、安慰、問(wèn)題解決）是幫助病人獲取心理正性力量的因素。Cordova等［21］對(duì)70例乳腺癌病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，癌癥病人（確診2年）情感支持的滿意度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)無(wú)相關(guān)性，而實(shí)際獲取支持如較多疾病經(jīng)歷的探討與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)相關(guān)。Tedeschi和Calhoun的理論框架和臨床實(shí)證性研究結(jié)果均顯示，創(chuàng)傷后病人實(shí)際獲取的支持，如鼓勵(lì)、安慰、疾病治療信息的支持（包括疾病康復(fù)、治療等）可幫助病人心理正性力量的恢復(fù)［10］。

3.4 情緒痛苦可影響意外創(chuàng)傷骨折病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，回避型維度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分、自我轉(zhuǎn)變和新的可能性相關(guān)（P＜0.05）；IES總分及高警覺(jué)維度與自我轉(zhuǎn)變、新的可能性相關(guān)（P＜0.05）；多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，回避型維度是影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的因素之一。本研究情緒痛苦使用逃避、侵入及高喚醒加以衡量，并使用回避性和侵入計(jì)算得分，該研究與他人研究基本一致。國(guó)外學(xué)者Lev－Wiesel等［22］在對(duì)情緒痛苦與PTGI關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，PTSD的高喚醒維度與PTGI呈正相關(guān)。王艷波［9］指出，PTGI概念強(qiáng)調(diào)的創(chuàng)傷個(gè)體體驗(yàn)到成長(zhǎng)并不意味著其痛苦程度的降低，創(chuàng)傷者出現(xiàn)的以“侵入及逃避”為特征的類似于PTSD的癥狀，可看成是個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷信息進(jìn)行認(rèn)知加工的標(biāo)志，是個(gè)體創(chuàng)傷后成長(zhǎng)產(chǎn)生的必要條件。有學(xué)者也認(rèn)為，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)可作為保護(hù)性調(diào)節(jié)變量來(lái)調(diào)節(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙侵入性想法以及消極情感、生活滿意度及精神健康的影響［23］。Gabert－Quillen等［24］研究也顯示，社會(huì)支持作為一個(gè)重要的因素影響病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生。Brewin 等［25，26］的兩項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于經(jīng)歷創(chuàng)傷事件的病人而言，社會(huì)支持是一種成功的應(yīng)對(duì)資源。提示：給予創(chuàng)傷病人更多的關(guān)注，幫助病人搜尋實(shí)現(xiàn)成功轉(zhuǎn)變的因素，使其應(yīng)對(duì)行為由消極應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)向積極應(yīng)對(duì)，最終實(shí)現(xiàn)病人心理正性成長(zhǎng)。

4 小結(jié)

關(guān)注影響意外創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后心理的正性成長(zhǎng)因素，有必要針對(duì)不同人群的特征制定個(gè)性化的創(chuàng)傷后干預(yù)方案，重構(gòu)創(chuàng)傷病人社會(huì)支持系統(tǒng)的完整性，降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平，激發(fā)創(chuàng)傷病人正性力量的產(chǎn)生。

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