陳 波，孫菊萍

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)式為目前治療腎結(jié)石的主要方式之一［1］。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)操作過程中需要大量灌注液的沖洗，這樣既保證手術(shù)野清晰，也能沖出大量的結(jié)石碎屑。Malhotra等［2］研究發(fā)現(xiàn)，有78%的病人會發(fā)生明顯的沖洗液吸收。大量灌注液可被吸收入血液循環(huán)，從而引起血流動力學(xué)的改變［3］，病人出現(xiàn)心率增快、體溫下降、肢體發(fā)涼甚至不同程度的寒戰(zhàn)，嚴(yán)重時可對凝血機(jī)制產(chǎn)生影響。本科室選取70例經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病人，隨機(jī)分為加溫組和室溫組，在采用相同的保暖措施下，分別采用不同溫度的灌注液進(jìn)行沖洗。同時，對兩組病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢體溫、心率、出血量、手術(shù)時間等進(jìn)行對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本科室2008年1月—2012年3月開展的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病人70例，年齡29歲～70歲，平均年齡46.5歲，病人均有不同程度的腎積水，其中原發(fā)性高血壓9例，3例伴有尿路感染，腎結(jié)石大小為（0.8×1.2）cm2～（5.5×4.3）cm2。將70例手術(shù)病人隨機(jī)分為室溫組和加溫組各35例。兩組病人性別、年齡、手術(shù)時間、灌注液量、保暖措施等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及干預(yù)方法 70例病人采用連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙麻醉，麻醉滿意后先安置病人取截石位，然后在膀胱鏡下進(jìn)行患側(cè)輸尿管逆行插管，留置5F輸尿管導(dǎo)管，生理鹽水快速滴注以保持腎盂充盈，后改成俯臥位，腹部墊以軟枕，患側(cè)稍高，以不影響病人呼吸、循環(huán)為宜。在C臂機(jī)X線或B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，建立皮膚腎臟通道后，插入8/9.8F輸尿管硬鏡進(jìn)行氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，術(shù)中利用液壓擴(kuò)張泵對灌注液進(jìn)行加壓脈沖，從而使視野更加清晰。同時，將擊碎的小結(jié)石沖出和/或使用取石鉗鉗出。全部病例在手術(shù)過程中室溫均保持在22℃～25℃，同時采用常規(guī)的保溫措施（用薄被覆蓋暴露肢體）。室溫組直接采用在室溫條件下貯存的上海百特醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的3 000mL袋裝生理鹽水作為灌注液，即灌注液溫度在22℃～25℃，加溫組則預(yù)先將灌注液放入不銹鋼恒溫水箱內(nèi)加溫至37℃～38℃。灌注液量10 000mL～40 000 mL，平均27 000mL。

1.2.2 觀察指標(biāo) 手術(shù)開始前采用電子溫度計監(jiān)測口溫，作為術(shù)前基礎(chǔ)體溫值，手術(shù)開始后采用同樣的方法分別記錄手術(shù)開始后30min、60min、90min、120min及術(shù)畢體溫值，術(shù)中使用Datex－ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測并記錄病人生命體征、氧飽和度等。同時記錄手術(shù)時間、灌注液量及出血量（以流出量減泵入量計算）。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人不同時間心率、體溫比較（見表1）

表1 兩組病人不同時間心率、體溫比較

2.2 兩組手術(shù)時間、出血量及寒戰(zhàn)發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組手術(shù)時間、出血量及寒戰(zhàn)發(fā)生率比較

3 討論

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要持續(xù)大量沖洗，當(dāng)灌注液量過多或時間過長或流速過快都將使灌注液吸收增加，流經(jīng)腎臟集合系統(tǒng)和進(jìn)入腎周造成病人體溫丟失增加。本結(jié)果表明，灌注液溫度是影響經(jīng)皮腎鏡手術(shù)圍術(shù)期生命體征的重要因素之一。有資料表明，當(dāng)機(jī)體中心溫度降低1℃時就可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，使整個機(jī)體耗氧量增加，加重心血管負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生［4］。在手術(shù)過程中，由于長時間的暴露，大量補(bǔ)液，使用灌注液等因素都會使病人中心溫度降低，造成術(shù)后低體溫。圍術(shù)期低體溫可造成病人凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血量增多。低體溫能使肝臟代謝功能下降，導(dǎo)致肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等麻醉藥物代謝時間延長，增加麻醉風(fēng)險。此外，低體溫可使術(shù)后心律失常、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥發(fā)生的幾率增加，從而導(dǎo)致病人住院時間延長。本組結(jié)果顯示，在保暖措施相同的基礎(chǔ)上，隨著手術(shù)時間的延長，灌注液使用量的增加，室溫組病人的體溫出現(xiàn)了明顯的下降，寒戰(zhàn)發(fā)生率增高，而加溫組基本保持穩(wěn)定。說明使用加溫灌注液可以有效減少熱量的散失，從而防止術(shù)中和術(shù)后低體溫的發(fā)生，有效地減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在運(yùn)用有效的保溫措施下，盡量縮短手術(shù)時間，手術(shù)時間越長，沖洗液總量越大，吸收的沖洗液就越多，更容易導(dǎo)致熱量的散失［5］。做好圍術(shù)期體溫護(hù)理可減少病人術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］Duvdevani M，Razvi H，Sofer M，etal.Third prize contemporary percutaneous nephrolithotripsy：1 585procedures in 1 338consecutive patients［J］.J Endourol，2007，21（8）：824－829.

［2］Malhotra SK，Khaitan A，Goswami AK，etal.Monitoring of irrigation fluid absorption during percus aleous lithotripsy：The use of 1%ethanol as a marker［J］.Anaesthesia，2001，56（11）：1103－1106.

［3］冉蓉，張美蘭，印春銘.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中灌流液吸收及對血循環(huán)和血生化的影響［J］.遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，8（3）：83.

［4］姜鮮，匡紅英，章卓.圍術(shù)期保持體溫正常對術(shù)后心肌缺血的防治作用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（4）：599－600.

［5］楊吉，張艷，余紅梅.經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中體溫變化及護(hù)理對策［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（8）：691－692.