培土生金法改善嚴重膿毒癥機械通氣患者營養(yǎng)狀態(tài)16例臨床研究

張高峰 倪道磊

（常熟市中醫(yī)院，江蘇常熟 215500）

近年來，筆者用培土生金法改善嚴重膿毒癥機械通氣16例患者的營養(yǎng)狀態(tài)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年9月至2012年2月期間共收集本院符合嚴重膿毒癥機械通氣患者31例，隨機分為治療組和對照組。治療組16例：男10例，女6例；年齡47～75歲，平均年齡（61.2±8.3）歲；APACHE II評分為 13～34 分，平均評分（17.2±3.3）分。對照組15例：男9例，女6例；年齡45～76歲，平均年齡（62.5±6.8）歲；APACHE II評分為 14～33 分，平均評分（16.8±2.9）分。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）符合嚴重膿毒癥診斷標準[1]；（2）行有創(chuàng)機械通氣；（3）符合中醫(yī)肺脾兩虛證候[2]；（4）年齡≥18 歲，≤80 歲。

1.3 排除標準 （1）不符合診斷標準和納入標準者；（2）合并腫瘤、甲狀腺功能亢進、糖尿病等影響營養(yǎng)狀態(tài)及免疫的疾病者；（3）孕婦或有嚴重肝腎功能損害者；（4）治療前 2周服用過益肺健脾類中藥者；（5）胃腸道損傷等不宜使用中藥者。

2 治療方法

2組患者均嚴格按照ICU標準治療方案予以治療，根據(jù)Harris-benedict方程計算基礎能量消耗（BEE），所有能接受胃腸營養(yǎng)的患者均予鼻飼飲食，控制膳食中各營養(yǎng)素所占的熱卡比例為：蛋白質(zhì)17%，脂肪50%，碳水化合物53%。對于只能部分接受胃腸營養(yǎng)或完全不能接受胃腸營養(yǎng)者配合胃腸外營養(yǎng)。根據(jù)患者血漿白蛋白水平，不定期適量輸注人血白蛋白，血紅蛋白低于70g/L，予輸血治療。

治療組加用益肺健脾中藥顆粒劑。藥物組成：桑白皮15g，南沙參 15g，法半夏 10g，黃芪 15g，黨參 20g，白術 15g，茯苓15g，黃芩6g。每日2次煎煮，口服或鼻飼。

療程為2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 （1）一般指標：一般資料、臨床癥狀、體征、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（APACHEII評分）；（2）營養(yǎng)指標測定：包括人體指標及實驗室檢查指標。人體指標包括臂圍和腿圍，精確到0.1cm。實驗室指標包括治療前后血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（pAlb）、血紅蛋白（Hb）。

3.2 統(tǒng)計學方法 利用SPSS統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，計量資料以（）表示，兩均數(shù)間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組治療前后人體測量營養(yǎng)學指標變化比較 見表1。

3.3.2 2組治療前后實驗室營養(yǎng)學指標變化比較 見表2。

表1 治療組和對照組治療前后人體測量營養(yǎng)學指標變化比較（） cm

表1 治療組和對照組治療前后人體測量營養(yǎng)學指標變化比較（） cm

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，▲P<0.05、▲▲P<0.01。

表2 治療組和對照組治療前后實驗室營養(yǎng)學指標變化比較（） g/L

表2 治療組和對照組治療前后實驗室營養(yǎng)學指標變化比較（） g/L

注：與本組治療前比較，**P<0.01；與對照組治療后比較，▲▲P<0.01。

4 討論

伴有急性器官功能障礙的膿毒癥（嚴重膿毒癥）是ICU患者死亡的主要原因之一，其中絕大部分患者都需要實行機械通氣治療，機械通氣是搶救嚴重膿毒癥患者的有效手段，但最后搶救的成功，即控制感染、成功脫機卻是考驗臨床醫(yī)師水平的關鍵，也是最為棘手的問題，而影響脫機的一個關鍵因素就是嚴重膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況。嚴重膿毒癥機械通氣可導致營養(yǎng)不良的發(fā)生和加重，反之營養(yǎng)不良又可使嚴重膿毒癥機械通氣患者降低免疫力，增加感染機會，加重呼吸肌疲勞等不良影響，因而形成惡性循環(huán)。因此，營養(yǎng)支持對于嚴重膿毒癥機械通氣患者是治療成功與否的關鍵因素之一。

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006年提出的 《關于危重患者營養(yǎng)支持指導意見（草案）》[3]，把早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)放到十分重要的位置。指出：一旦患者生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，即應開始進行營養(yǎng)支持治療，并以建立腸內(nèi)營養(yǎng)為首選；ICU內(nèi)營養(yǎng)支持治療的目標是縮短住院日和ICU停留時間，降低院內(nèi)感染率和病死率。但在臨床上，由于嚴重膿毒癥機械通氣患者伴有胃腸功能紊亂、消化吸收功能下降，影響了其腸內(nèi)營養(yǎng)療效。目前臨床上尚無理想的藥物可以改善嚴重膿毒癥胃腸功能紊亂，提高其腸內(nèi)營養(yǎng)治療的療效。

本研究顯示，培土生金法治療能改善嚴重膿毒癥機械通氣患者的營養(yǎng)狀態(tài)。中醫(yī)學認為脾屬土，肺屬金，脾肺之間具有土金相生的母子關系。清·柯夢瑤曰：“飲食入胃為運行精英之氣，雖日周布諸臟，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生金。”經(jīng)絡上，肺脾兩經(jīng)同屬太陰，有“同氣相求，同聲相應”之意，共同起著防護機體的作用。而臨床上，嚴重膿毒癥機械通氣患者特別是進行機械通氣者基本都有納呆、腹脹、消瘦等表現(xiàn)，多表現(xiàn)為淡黯舌、脈弱，中醫(yī)辨證屬脾氣虧虛。緣肺病日久，子病及母，必致脾土虛弱，運化失健，氣血生化乏源，影響脾主肌肉功能而出現(xiàn)肌肉瘦削等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。同時脾虛乏源，不能輸精于肺，則肺氣更虛，衛(wèi)外更弱，外邪易乘虛而入誘發(fā)感染。因此，在治療上按照“虛則補其母”的原則，可以培土生金法治之。方中黃芪、黨參補中益氣、健脾益肺；白術健脾燥濕以運脾；茯苓滲濕健脾；桑白皮瀉肺平喘、行水消腫；半夏化痰調(diào)脾和胃；南沙參清肺生津、補氣化痰；黃芩清肺泄熱。本方健脾與化濕同行，補肺與化痰兼施，正合陳士鐸《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！?/p>

綜上所述，培土生金法可以顯著提高營養(yǎng)支持治療的效果，中西醫(yī)結(jié)合對嚴重膿毒癥機械通氣患者營養(yǎng)支持的綜合干預較單純西藥更具有優(yōu)勢和潛力，值得臨床應用及深入研究。

[1]中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會危重病專家委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學會急救醫(yī)學專業(yè)委員會.膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）.中華急診醫(yī)學雜志，2007，16（8）：797

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：362

[3]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.危重患者營養(yǎng)支持指導意見（草案）.中國危重病急救醫(yī)學，2006，18（10）：582