胡 丹 盛 蕾 張?zhí)m坤 丁彩霞 湯銀燕 肖 婧 朱羽佳 李傳游 姜 寒 凌志香 江雪梅

（江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇南京 210017）

近年來，我們應(yīng)用我院協(xié)定方“腦心疏”方治療腦梗死急性期患者40例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2010年10月～2011年9月期間的我科住院患者，均為首次發(fā)病后72h入院，共80例。采用隨機(jī)、對(duì)照的研究原則分為治療組和對(duì)照組。治療組40例：男21例，女19例；年齡45～80歲，平均年齡 （62.40±10.92）歲；病程 3～64h，平均病程（33.10±17.30）h；既往合并高血壓病28例，糖尿病22例，冠心病14例。對(duì)照組40例：男25 例，女 15 例；年齡 44～82 歲，平均年齡（60.95±10.78）歲；病程 4～64h，平均病程（32.55±16.75）h；既往合并高血壓病 26例，糖尿病17例，冠心病16例。2組患者性別、年齡、病程及既往疾病等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異 （P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床與頭顱CT或頭顱核磁共振（MRI）檢查確診為腦梗死患者。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制定。主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次癥1：面色白，氣短乏力，自汗出；次癥2：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥；舌脈象：舌質(zhì)暗淡或舌質(zhì)紅瘦，舌苔白膩或少苔或無苔，或有齒痕，脈沉細(xì)或弦細(xì)數(shù)。具有2個(gè)主癥和次癥1、次癥2各1個(gè)，并參考舌脈象即可診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）短暫性腦缺血發(fā)作，無癥狀性腔隙性腦梗死，腦出血，出血性梗死；（2）病程超過 72h；（3）意識(shí)障礙、精神病患者或合并腦腫瘤、腦寄生蟲病及腦外傷者等；（4）嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及重要臟器衰竭的患者。

2 治療方法

2組患者均按照急性缺血性卒中常規(guī)治療方案進(jìn)行基本治療。

2.1 對(duì)照組 給予拜阿司匹林（批準(zhǔn)文號(hào)：H20050059，生產(chǎn)廠家：Bayer HealthCare AG，規(guī)格：100mg/片）100mg/次，每晚1次口服。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予腦心疏方口服。方藥組成：炙黃芪 30g，生地黃 10g，當(dāng)歸 10g，太子參 15g，石斛15g，紅花 10g，丹參 15g，三七粉 5g（沖服），水蛭粉 3g（沖服），葛根15g。每日1劑，水煎取300mL，分早晚2次服。

2組均以14d為1個(gè)療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS）進(jìn)行療效評(píng)分。（2）中醫(yī)癥候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中“中藥新藥治療中風(fēng)的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。將主癥、次癥及舌苔和脈象進(jìn)行計(jì)分，將以上各癥狀相加之和為癥狀總積分，治療前后分別記錄。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：檢測(cè)血漿纖維蛋白原（FIB）和血液流變學(xué)指標(biāo)（全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞沉降率）。應(yīng)用SYSMAX公司的CA-6000全自動(dòng)血凝儀，采用凝固法測(cè)定血漿纖維蛋白原。應(yīng)用賽科希德公司的SA-6000自動(dòng)血流變測(cè)試儀利用旋轉(zhuǎn)式黏度劑法測(cè)定血液流變學(xué)指標(biāo)。具體方法：所有病人均在入組第2天和用藥1個(gè)療程后早晨空腹抽取2.7mL用109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝血3mL（真空采血管），抽完血即送檢。以3000r/min離心10min，收集上清液，-20℃下保存待測(cè)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 綜合療效參考第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[3]?；局斡汗δ苋睋p評(píng)分減少91%～100%；顯效：功能缺損評(píng)分減少46%～90%；有效：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無效：功能缺損評(píng)分減少小于18%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS16.0軟件包處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以雙側(cè)P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 綜合療效比較 治療組40例中，基本治愈12例，顯效19例，有效7例，無效2例，總有效率95.00%；對(duì)照組40例中，基本治愈7例，顯效12例，有效13例，無效8例，總有效率80.00%。2組總有效率比較，具有顯著性差異（P<0.05），表明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 中醫(yī)癥候積分比較 見表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（） 分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)癥候積分比較（） 分

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組比較，##P<0.01。

3.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后FIB及血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 治療組與對(duì)照組治療前后FIB及血液流變學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對(duì)照組比較，##P<0.01。

4 討論

腦梗死患者常見病理改變是動(dòng)脈粥樣硬化，其發(fā)病與血管內(nèi)膜的損傷、血液流變學(xué)、血小板活性及纖溶活性改變等諸多因素有關(guān)。在上述諸多因素的影響下，使得血小板在血管內(nèi)膜局部黏附和聚集，同時(shí)促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，進(jìn)而形成血栓。除此外，血液流變學(xué)、微循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)等的改變?cè)谌毖阅X卒中的發(fā)病和病理過程中亦起了重要作用。腦梗死患者絕大部分存在著血液流變學(xué)的異常，表現(xiàn)在全血黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原等指標(biāo)增高，即血液處于高凝狀態(tài)。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“缺血性中風(fēng)”范疇，其病機(jī)多責(zé)之本虛標(biāo)實(shí)，肝腎不足、元?dú)馓澨摓楸?，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。蓋氣為血帥，氣旺可資新血化生之源，氣行可消脈中留滯之瘀；津血同源，陰津充足，化血有源，則血脈滑利、運(yùn)行流暢。反之，氣虛推動(dòng)無力，血流就可能變得緩慢而形成瘀滯；加之陰津不足，津不養(yǎng)血，化血無源，則脈管失養(yǎng)，進(jìn)一步加劇血行遲緩、不暢，進(jìn)而瘀血閉阻腦竅脈絡(luò)，從而罹患中風(fēng)偏癱。此外，氣虛、陰虛、血瘀三者可相互影響，更促使和加劇了中風(fēng)的進(jìn)程。中風(fēng)之病，瘀血是成病之因，血為氣之母，陰虛血瘀則氣失榮養(yǎng)，氣將因瘀而虛。氣為血之帥，氣虛運(yùn)血無力，血又因氣虛而愈瘀。同時(shí)，氣血虧虛，更損陰津，使臟腑組織失于滋潤和濡養(yǎng)。津血本同源，津液滲注于脈中，滋養(yǎng)和滑利血脈，使血脈運(yùn)行流暢；陰津虧損，則血脈失于滋養(yǎng)，日久脈管硬化，血液黏稠，血行遲滯，腦脈瘀閉不通，發(fā)為本病。

基于氣陰虧虛、瘀血阻絡(luò)的基本病機(jī)，治療宜以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)為大法，腦心疏方即是我院于勇教授針對(duì)缺血性中風(fēng)急性期治療而創(chuàng)制的驗(yàn)方。方中重用黃芪，量大力專，大補(bǔ)元?dú)?，意在使氣旺以促血行，血行則瘀去絡(luò)通；生地黃滋腎養(yǎng)陰生津，津血同源，陰津充足則脈管得充，血脈運(yùn)行流暢；當(dāng)歸能養(yǎng)血活血，祛瘀而不傷正。三味氣分、血分、陰分之藥合用相得益彰，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之效，是為君藥。太子參體潤性和，溫而不燥，益氣養(yǎng)陰生津，配黃芪則補(bǔ)益之效大增；石斛性味甘寒，清熱養(yǎng)陰生津，既可補(bǔ)充陰津填充脈道，又可避免溫燥類活血化瘀藥物易致傷絡(luò)出血之弊；丹參、紅花、三七功專養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)，諸藥共為臣藥，協(xié)助君藥加強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰、生津養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)之功。久病入絡(luò)，一般草木之藥難以到達(dá)病所，需配以蟲類搜風(fēng)通絡(luò)之品，取其行走攻竄、通達(dá)經(jīng)絡(luò)、疏逐搜剔之效，故佐以水蛭，氣腥善行，破血逐瘀，通經(jīng)脈，達(dá)到驅(qū)邪務(wù)盡、不留余邪之效。葛根氣味俱輕，升發(fā)清陽之氣以達(dá)腦絡(luò)，助黃芪、當(dāng)歸、丹參、紅花、水蛭等藥補(bǔ)氣活血，疏通腦絡(luò)之瘀血，改善腦絡(luò)微循環(huán)，功兼佐使之用。全方有機(jī)配伍，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功，補(bǔ)氣血、養(yǎng)陰液以治其本，化瘀血、通經(jīng)絡(luò)以治其標(biāo)，獲得“陰平陽秘，精神乃治”及“通開血道，氣通血活”標(biāo)本兼治之功。在本研究中，腦心疏方治療組的臨床綜合療效高達(dá)95.00%，顯著高于對(duì)照組的80.00%，且在減少神經(jīng)功能缺損癥狀、體征，改善中醫(yī)癥候積分方面亦明顯優(yōu)于對(duì)照組。這在一定程度上亦反證了缺血性中風(fēng)氣陰虧虛為本、瘀血阻絡(luò)為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)基本病機(jī)。

現(xiàn)代藥理研究亦表明，黃芪含有黃芪多糖、皂苷、黃酮以及多種氨基酸、維生素和微量元素可降低血液黏度，減輕腦水腫及血管狹窄，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞及管周腫脹，加快血流速度，改善腦部血液供應(yīng)，增加腦血流量，保護(hù)血管正常功能，維持微血管正常形態(tài)，改善微循環(huán)[4]；太子參、生地黃、葛根具有保護(hù)血管內(nèi)皮、阻遏動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、穩(wěn)定血管斑塊、擴(kuò)張動(dòng)脈血管等作用；紅花、當(dāng)歸、丹參、三七具有降低血黏度、抑制血小板黏附、聚集、釋放反應(yīng)，促進(jìn)纖溶，防止血栓形成的作用；水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素以及組胺樣物質(zhì)等，能阻止凝血酶對(duì)纖維蛋白原的作用，使血液中纖維蛋白的含量明顯降低，也對(duì)膽固醇、甘油三酯均有明顯的降低作用[5]。因此，該方諸藥配伍后能作用于多方位多靶點(diǎn)，以提高紅細(xì)胞的韌性和變形能力，改善微循環(huán)，降低血液黏稠度，改善腦梗死患者血液流變學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而改善神經(jīng)功能缺損程度。

綜上所述，腦心疏方應(yīng)用于缺血性中風(fēng)患者，不僅能明顯減輕神經(jīng)功能缺失癥狀及體征，改善中醫(yī)癥候，顯著提高臨床療效，還能明顯改善缺血性腦卒中患者血液流變學(xué)異常，多靶點(diǎn)作用較好地彌補(bǔ)西藥作用的單一性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：101

[3]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381

[4]譚縣輝，曲宏達(dá)，彭康，等.補(bǔ)陽還五湯對(duì)缺血性腦卒后遺癥大鼠神經(jīng)增殖作用的影響.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26（2）：189

[5]黃泰康.常用中藥成分與管理手冊(cè).北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994：643