孫 暉 錢海華 李輝斌

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210029）

瘺管切開引流術(shù)是目前治療低位肌間肛瘺最普通的方法，但其創(chuàng)面大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，易形成假性愈合。我們采用內(nèi)口擴(kuò)大切除保留括約肌虛掛線引流法治療本病，有利于保護(hù)肛門外觀及肛門功能的完整性，臨床診治20例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將40例確診為低位肌間肛瘺的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組20例：男16例，女 4 例；年齡（29.4±12.3）歲。對(duì)照組 20 例：男18例，女2例；年齡（31.5±10.1）歲。所有病例病程均在3月至2年之間。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn) 采用Park’s肛瘺分類法[1]。括約肌間肛瘺：瘺管僅穿過(guò)內(nèi)括約肌，向下與肛周皮膚相通，向上形成高位盲管或與直腸相通。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 手術(shù)方法：內(nèi)口擴(kuò)大切除保留括約肌虛掛線引流法

2.1.1.1 麻醉滿意后，常規(guī)術(shù)前探查排除直腸腫瘤發(fā)生的可能，行探針、美藍(lán)試驗(yàn)等檢查，明確瘺管走行、內(nèi)口、外口。

2.1.1.2 內(nèi)口擴(kuò)大切除 自探針?biāo)緝?nèi)口處，擴(kuò)大切除內(nèi)口感染壞死組織，切口直徑約15mm，切至黏膜下，盡量不損傷括約肌，去除原發(fā)病灶。

2.1.1.3 虛掛線引流 切開表面皮膚，暴露出內(nèi)括約肌，并游離。以小針刀或手術(shù)刀沿探針?biāo)竟鼙谄票?，破壞瘺管管壁的完整性，使肉芽從破損處長(zhǎng)出，以填充管壁。最后以雙股橡皮筋在破損瘺管內(nèi)行虛掛引流，并修剪瘺管口以利于引流。

2.1.2 術(shù)后處理 術(shù)后控制排便24h，排便后清洗創(chuàng)面，局部換藥。嚴(yán)格掌握拆除橡皮筋的時(shí)間，即待橡皮筋所在間隙基本閉合活動(dòng)空間很小時(shí)，可拆除。拆除后2天內(nèi)要堅(jiān)持沖洗，防止糞渣陷入尚未完全閉合的引流間隙。

2.2 對(duì)照組

2.2.1 手術(shù)方法：瘺管切開引流術(shù) 術(shù)前麻醉及探查同治療組，探針由外口探入，食指肛內(nèi)引導(dǎo)，自齒線處內(nèi)口穿出，沿探針切開皮膚、內(nèi)括約肌及瘺管壁，切開內(nèi)口，搔刮徹底清除瘺管基底的感染壞死組織。

2.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后控制排便24h，排便后清洗創(chuàng)面，局部換藥。

3 療效觀察

3.1 觀察項(xiàng)目 觀察切口愈合時(shí)間，以Wexner Score評(píng)估肛門功能情況[2]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 切口愈合時(shí)間比較 以切口完全愈合作為愈合時(shí)間，治療組愈合時(shí)間較對(duì)照組為短，經(jīng)t檢驗(yàn)，2組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組切口愈合時(shí)間比較

3.3.2 肛門漏氣漏液發(fā)生情況比較 2組肛門漏氣漏液情況根據(jù)Wexner的肛門失禁評(píng)分[2]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

4 討論

現(xiàn)代肛瘺的手術(shù)方法主要分為括約肌切斷手術(shù)和括約肌保存手術(shù)兩大類。括約肌切斷手術(shù)是以往應(yīng)用最普遍的手術(shù)方法，瘺管切開引流術(shù)也是治療低位肛瘺的經(jīng)典術(shù)式，其將部分內(nèi)括約肌及瘺管完全切開，放置引流，依靠肉芽填充愈合。切開后腸腔中的糞便、腸液和細(xì)菌等感染物質(zhì)易進(jìn)入創(chuàng)面，影響肉芽生長(zhǎng)，導(dǎo)致肛緣創(chuàng)面愈合較快，而肛管創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)較慢，同時(shí)創(chuàng)面較大，愈合時(shí)間較長(zhǎng)，易產(chǎn)生肛管缺損、假性愈合，給患者帶來(lái)較大痛苦。

近年來(lái)，我們不斷倡導(dǎo)“微創(chuàng)外科”、“快速康復(fù)外科”的理念。微創(chuàng)外科是一個(gè)相對(duì)性的觀念，我們理解為以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的治療目的，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響[3]?？焖倏祻?fù)外科的概念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。我們?cè)O(shè)計(jì)的該術(shù)式不僅保護(hù)了肛門括約肌完整性，而且保持了肛門外觀的美觀性。術(shù)后愈合疤痕面積小，病人住院時(shí)間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，最大限度地利用醫(yī)院資源，更體現(xiàn)了肛腸外科的微創(chuàng)化。

另外，人們一直認(rèn)為肛門功能主要靠肛管直腸環(huán)來(lái)維持[4]，術(shù)中只要不將肛管直腸環(huán)切斷，就不會(huì)導(dǎo)致肛門失禁。而現(xiàn)代研究證明，內(nèi)括約肌損傷可導(dǎo)致應(yīng)激性排便失禁，若完全切開或切除，肛管功能可有不同程度的缺損，可致不完全性肛門失禁如術(shù)后肛周潮濕，甚至漏液漏氣[5]。由此可見(jiàn)保留肛門內(nèi)外括約肌的重要作用。

我們?cè)O(shè)計(jì)的該術(shù)式借助傳統(tǒng)掛線的異物刺激、標(biāo)志、引流作用，使肉芽從破壁處長(zhǎng)入瘺道，使引流通暢，可避免切口假愈合，手術(shù)成功率高，切口愈合快，同時(shí)更大程度減少了肛管缺損的發(fā)生率，造福于廣大肛腸病患者。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，安全性高，易學(xué)適用，臨床上極具推廣價(jià)值。

[1]黃乃建.中國(guó)肛腸病學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：729

[2]McCourtney JS， Finlay IG.Setonsin the surgical management of fistula in ano.Br J Surg，1995，82：448

[3]黃筵庭.淺談微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)外科.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2（1）：4

[4]胡伯虎.大腸肛門病治療學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：336

[5]張書信.肛門內(nèi)括約肌解剖生理學(xué)研究進(jìn)展.結(jié)直腸肛門外科，2006，1（12）：60