趙 寧，楊萬章，謝 磊，賈秀萍，周厚湘

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院，廣東 深圳518052）

脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是一傷及脊髓并可導(dǎo)致正常運動、感覺和自主神經(jīng)功能紊亂的損傷性疾病。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder，NB） 是一類由于脊髓病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，表現(xiàn)為潴留型障礙及失禁型障礙[1]。膀胱功能障礙是SCI最常見的并發(fā)癥之一，亦是臨床難題之一，常引起嚴重的尿潴留、尿失禁及尿路感染，這類患者的膀胱高壓狀態(tài)可逆向損傷腎臟功能，是SCI 患者死亡的重要原因。目前解決排尿困難的主要方法集中在藥物、間歇導(dǎo)尿、尿流改道、膀胱造瘺術(shù)及傳統(tǒng)針灸理療等方法，尚未見將西藥與單穴位注射相結(jié)合治療神經(jīng)源性膀胱的報道。本研究觀察神經(jīng)節(jié)苷酯（GM1）三陰交穴位注射對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的尿流動力學(xué)影響，發(fā)現(xiàn)此方法對殘余尿量及膀胱容量有一定的改善作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例選擇2008年11月至2011年8月共收治頸髓、胸髓、腰髓損傷（不全癱瘓）患者40 例，均是我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科SCI 恢復(fù)期患者。兩組患者例數(shù)、性別、年齡、病程、脊髓損傷節(jié)段及美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照朱有華主編的《泌尿外科診療手冊》(第三版)制定神經(jīng)源性膀胱的診斷標準[2]。

1.2.2 納入標準 ⑴年齡在14～65 歲者；⑵病傷后3 周至6 個月；⑶脊髓休克期己過，存在尿潴留、尿失禁、尿潴留合并尿失禁的患者；⑷尿流動力學(xué)檢查確診逼尿肌反射亢進或逼尿肌無反射者。

1.2.3 排除標準 ⑴年齡小于14 歲，大于65 歲者；⑵排尿時合并嚴重的自主神經(jīng)反射亢進者；⑶SCI急性期患者；⑷生命體征不平穩(wěn)患者；⑸針刺部位皮膚感染者、暈針史患者；⑹不愿意參加試驗者[3]。

1.2.4 剔除、脫落標準 ⑴凡不符合納入標準或符合排除病例標準者；⑵入選后未按既定治療方案進行，自行加用其他療法者；⑶發(fā)生嚴重不良事件，和(或)出現(xiàn)并發(fā)癥者；.⑷因為各種原因，中斷治療超過7 d 者。

1.3 藥物

神經(jīng)節(jié)苷脂（Gangliosides，GM1）：由齊魯制藥有限公司提供（批號：8030111），規(guī)格2 mL：20 mg/支，主要成分為單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂，系豬腦中提取制得的對神經(jīng)細胞功能損傷具有促進作用的物質(zhì)，用法:雙側(cè)三陰交穴位注射，1 次/d，用量：每穴20～30 mg。

1.4 方法

1.4.1 試驗組 （1）GM1 三陰交穴位注射方法：取5 mL 注射器抽取GM1 共6 mL（GM1 每支20 mg，每位患者每次至少使用3 支）。注射前患者取平臥位，予安而碘消毒2 次，更換9 號針頭進針，患者取得酸麻脹痛等針感后回抽無血，1 次治療選擇雙側(cè)三陰交，每個穴位注射2～3 mL，每天使用1 次，連續(xù)使用5 d 停2 d，28 d 為1 個療程，2 個療程為1個評價周期。（2）基礎(chǔ)康復(fù)治療：間歇導(dǎo)尿（每6 h導(dǎo)尿1 次）；針灸（選擇未進行穴位注射的另一組穴位并合并相關(guān)疾病的特定穴位）；尿失禁治療儀（采用低頻脈沖電治療儀：選擇電流10 mA、頻率100 Hz、每次操作時間為20 min）、膀胱功能訓(xùn)練及必要的心理輔導(dǎo)等。療程同（1）。

1.4.2 對照組 同試驗組基礎(chǔ)康復(fù)治療。

1.5 觀察指標

采用加拿大萊博瑞公司Delphistm 型尿動力分析系統(tǒng)，對尿流動力學(xué)指標進行測定。從治療前7 d至治療后7 d，記錄（每位患者的）膀胱殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率、達峰時間及最大尿流率時膀胱內(nèi)壓力，上述工作由我院泌尿外科門診完成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以“±s”描述，組內(nèi)治療前后比較，配對成功且差值滿足正態(tài)性者用配對t 檢驗，不滿足正態(tài)性的采用兩相關(guān)樣本的配對秩和檢驗；配對不成功而滿足正態(tài)性者采用成組t 檢驗，不滿足正態(tài)性者采用兩獨立樣本的秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的尿流動力學(xué)指標比較

治療后組內(nèi)比較：兩組殘余尿量明顯減少，膀胱最大容量明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。試驗組殘余尿量及膀胱最大容量改善幅度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。達峰時間及最大尿流率時膀胱內(nèi)壓力均有下降趨勢，但此3 項指標治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05。見表2。

表2 兩組患者尿流動力學(xué)的比較 （±s，n=20）

表2 兩組患者尿流動力學(xué)的比較 （±s，n=20）

注：與治療前比較★P＜0.01；與對照組比較▽P＜0.01。

指標 組別 治療前 治療后 殘余尿量 試驗組 168.5±24.6 117.1±16.6 (m L) 對照組 167.3±26.6 136.5±25.3 試驗組 277.2±12.6 323.0±24.5 膀胱最大容量 (m L) 對照組 274.4±15.3 303.1±12.8 試驗組 3.88±1.93 4.31±1.81 最大尿流率 (mL/s) 對照組 4.19±3.08 4.55±3.24 試驗組 11.51±13.0 11.29±12.59 達峰時間 (s) 對照組 10.74±12.75 9.76±11.00 試驗組 51.70±42.13 51.49±43.06 最大尿流率時膀胱 內(nèi)壓力(cmHO) 對照組 44.77±35.12 43.96±136.78

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙，這是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的合并癥之一，尤以脊髓損傷為突出。脊髓損傷病人幾乎都有不同程度地排尿困難，并且反復(fù)泌尿道感染的機率很多，亦最為嚴重，若處理不當，可直接威脅病人生命[4]。根據(jù)本病的病因、病機及臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于“癃閉”的范疇。后世醫(yī)家論治“癃閉”，多從肺、脾及腎論治。腎主水、主納氣，開竅于兩陰，土(脾)制水及“膀胱不約為遺溺”的理論，針刺足三陰經(jīng)的交會穴、三陰交以健脾助運化、陰陵泉以利小便、化濕滯，針灸足三陰經(jīng)氣交會于任脈關(guān)元、中極穴以補益下元、溫陽固攝、溫通氣血[5]?；谏鲜鲈?，針刺三陰交具有通調(diào)足三陰經(jīng)氣血、消除瘀滯的作用[6]，這為神經(jīng)節(jié)苷酯三陰交穴位注射治療神經(jīng)源性膀胱提供了科學(xué)的理論依據(jù)。

GM1 是含唾液酸的糖神經(jīng)鞘脂，存在于哺乳類動物細胞膜，神經(jīng)系統(tǒng)中含量尤其豐富[7]，是神經(jīng)細胞膜的組成成分，在神經(jīng)發(fā)生、生長、分化過程中起必不可少的作用; 對于損傷后的神經(jīng)修復(fù)也非常重要，對于中風(fēng)、脊髓損傷及阿爾茨海默氏病后神經(jīng)損傷有確切療效[8]，GM1 主要作用機制：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中起到神經(jīng)替代作用，能激活鈉、鉀及鎂離子泵的活性從而減輕神經(jīng)水腫，同時還能增加內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達，通過增加損傷部位神經(jīng)環(huán)路的可塑性促進連結(jié)功能的修復(fù)[9]。Ohmiy[10]等發(fā)現(xiàn)CM1 能防止補體系統(tǒng)的激活、減輕炎癥反應(yīng)及修復(fù)糖脂系統(tǒng)，對神經(jīng)系統(tǒng)的急慢性損傷和修復(fù)具有非常重要的作用。Sasaki[11]等在運用GM1 治療無菌性腦膜炎的患者，GM1 不會刺激繼發(fā)性脫髓鞘病變患者的血清中產(chǎn)生抗體，具有一定的安全性，且能改善患者尿流動力學(xué)的相關(guān)指標，能消除核磁共振（MRI）的繼發(fā)病灶，且復(fù)發(fā)較少見。綜上，神經(jīng)節(jié)苷酯發(fā)揮的主要藥理作用是：能通過保護細胞膜Na+-K+-ATPase 和Ca2+-ATPase 活性，穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)和功能，降低興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性，清除氧自由基，調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子及防止補體系統(tǒng)激活發(fā)揮神經(jīng)修復(fù)的作用。

三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，也是足三陰經(jīng)交會穴。針刺該穴具有健脾化濕、疏肝益腎，通調(diào)三焦經(jīng)氣運行于下焦，調(diào)暢膀胱氣機及利濕通小便等功效。石國令等[12]在運用三陰交穴位注射治療產(chǎn)后尿潴留70 例患者的臨床觀察中，治愈25 例，有效42 例，無效3 例，無效者行保留導(dǎo)尿，總有效率為95.71%。認為三陰交穴位注射可不同程度升高尿潴留患者膀胱內(nèi)壓力，膀胱肌收縮，出現(xiàn)排尿，三陰交是治療小便不利的要穴。鄧穎輝等[13]在三陰交穴位注射治療動力性尿潴留的研究中，發(fā)現(xiàn)實驗組解除尿潴留的效果優(yōu)于對照組，認為三陰交穴位注射治療動力性尿潴留是一種解除尿潴留的有效方法，可減輕患者痛苦，減少導(dǎo)尿所致的并發(fā)癥。

我們的研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后膀胱殘余尿量明顯減少，同時膀胱最大容量有增加趨勢，能在一定程度上改善患者膀胱的順應(yīng)性，與課題組既往膀胱殘余尿B 超結(jié)果相一致[14]。本研究發(fā)現(xiàn)尿流動力學(xué)中的其他指標如最大尿流率、達峰時間及最大尿流率時膀胱內(nèi)壓力改善不明顯，膀胱殘余尿量、膀胱最大容量的改善與上述三項指標的改善不呈平行關(guān)系，上述現(xiàn)象的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：⑴樣本含量較小；⑵病例遴選：可能方法并不是對所有類型的神經(jīng)源性膀胱患者均適用，我們將在后續(xù)的研究中，遴選合適的病例，同時深入研究有效病例可能產(chǎn)生的作用機制，為神經(jīng)節(jié)苷酯單穴位注射治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的探索更客觀有效的實驗室及了臨床依據(jù)。

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