侯彩霞，梅紅，黃秀英，程廣婷

青島市中心醫(yī)院 腹部超聲科，山東 青島 266071

0 前言

各種輔助生育技術(shù)的普遍應(yīng)用，使得雙胎妊娠的發(fā)生率大大增加，雙胎發(fā)育異常也隨之增多。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的規(guī)范化開(kāi)展，超聲診斷的重要性漸漸凸顯出來(lái)?，F(xiàn)對(duì)我院2009年1月～2012年12月間雙胎異常妊娠的超聲檢查資料作一回顧性分析。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

自2009年1月～2012年12月在我院行超聲檢查的30例雙胎異常妊娠孕婦，年齡20～40歲，停經(jīng)50 d～孕37周+4 d。

1.2 方法

采用GE Voluson V730 Exp型超聲診斷儀，探頭頻率3.5～6.0 MHz，儀器條件調(diào)整至胎兒2D模式；檢查胎兒心臟時(shí)，調(diào)整至胎兒心臟模式；若發(fā)現(xiàn)胎兒表面發(fā)育異常，調(diào)整至3D表面模式。依次探測(cè)胎數(shù)胎位、胎兒各徑線(xiàn)、生長(zhǎng)發(fā)育情況、胎盤(pán)羊水、有無(wú)羊膜分隔等。

2 結(jié)果

30例雙胎異常妊娠孕婦中，檢出2例輸卵管內(nèi)雙胎妊娠；2例宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠；7例雙胎之一死亡；5例雙胎輸血綜合征；2例聯(lián)體畸形（下腹部聯(lián)體一例，胸部聯(lián)體一例）；8例雙胎之一畸形（胎兒腦積水2例，胎兒脊柱裂1例，胎兒骶尾部畸胎瘤1例，胎兒雙腎積水1例，胎兒無(wú)心畸形1例，胎兒先天性心臟病2例，包括心內(nèi)膜墊缺損1例，法洛氏四聯(lián)征1例）；2例雙胎同時(shí)畸形（胎兒內(nèi)臟外翻1例，胎兒脊柱裂1例，雙胎均為室間隔缺損）。其中，雙胎同時(shí)畸形內(nèi)臟外翻超聲結(jié)果，見(jiàn)圖1；雙胎同時(shí)畸形脊柱裂超聲結(jié)果，見(jiàn)圖2。

圖1 雙胎妊娠同時(shí)畸形-胎兒內(nèi)臟外翻

圖2 雙胎妊娠同時(shí)畸形-胎兒脊柱裂

3 討論與總結(jié)

3.1 超聲對(duì)于異常雙胎妊娠診斷的意義

雙胎及多胎妊娠時(shí)，胎兒先天性畸形的發(fā)生率較單胎妊娠要高。國(guó)外報(bào)道,先天畸形引起的圍生兒病死率在單胎妊娠為1.4‰，而在雙胎及多胎中可達(dá)3.7‰。Wenstrom及Gall報(bào)道，雙胎妊娠中先天畸形發(fā)生率為2%，輕微畸形為4%，單卵雙胎者胎兒畸形發(fā)生率更高[1]。因此產(chǎn)前診斷尤為重要，可以盡早的在有生機(jī)兒之前明確診斷，提高產(chǎn)前胎兒畸形的檢出率，降低出生缺陷，增加妊娠處理方法的選擇范圍。

雙胎妊娠時(shí)，單胎妊娠中可發(fā)生的先天畸形，均有可能在雙胎妊娠中發(fā)生，兩胎兒可能均有畸形，發(fā)生的畸形可以相同，也可以不同；也可以一胎兒完全正常，另一胎兒有嚴(yán)重畸形。常見(jiàn)的畸形有中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、先天性心臟畸形、胃腸道畸形等；發(fā)生畸形的原因可為遺傳因素、環(huán)境因素或是原因不明。因此在對(duì)雙胎妊娠胎兒進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查[2]時(shí)要逐一對(duì)每個(gè)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)的掃查，以免造成漏診。

雙胎輸血綜合征是雙胎妊娠特有的發(fā)育異常，發(fā)生于單絨毛膜雙胎妊娠中。其發(fā)病機(jī)制尚未十分清楚，目前多認(rèn)為是胎盤(pán)之間血管吻合的機(jī)制。典型的超聲圖像表現(xiàn)：雙胎性別相同且共用一個(gè)胎盤(pán)，雙胎間可見(jiàn)纖細(xì)隔膜；兩羊膜腔內(nèi)最大羊水深度相差較大，即供血兒最大羊水深度<2 cm，受血兒妊娠20周前，最大羊水深度>8 cm，20周后最大羊水深度>10 cm；雙胎生長(zhǎng)發(fā)育不一致，雙頂徑相差>5 mm，頭圍相差>5%，腹圍相差>20 mm，股骨長(zhǎng)相差>5 mm，體重相差>20%；當(dāng)供血胎兒羊水嚴(yán)重過(guò)少時(shí)，其供血胎兒貼附于子宮壁上，受血胎兒由于循環(huán)血量增多可表現(xiàn)為水腫、充血性心力衰竭，彩色多普勒超聲顯示三尖瓣A峰< E峰或三尖瓣反流等。本研究中提及的五例雙胎輸血綜合征中有兩例供血胎兒均死亡，一例受血胎兒心臟負(fù)荷過(guò)重，于33周終止妊娠，生后兩周死亡，另一例受血胎兒因羊水過(guò)多，于34周終止妊娠，生后胎兒存活，預(yù)后良好；另三例中雙胎胎兒均存活，因生長(zhǎng)發(fā)育不一致，體重相差 >20%，且受血兒羊水過(guò)多，羊水指數(shù)超過(guò)25 cm，均適時(shí)終止妊娠，生后均無(wú)明顯異常。為避免雙胎輸血胎兒發(fā)生死亡，提高生后胎兒生存率，目前主要通過(guò)胎兒鏡激光射頻消融或羊膜復(fù)位術(shù)來(lái)治療雙胎輸血綜合征。研究發(fā)現(xiàn)在妊娠26周以前行胎兒鏡射頻消融術(shù)預(yù)后較好。此外，有學(xué)者報(bào)道利用彩色多普勒超聲對(duì)胎盤(pán)異常的吻合血管進(jìn)行定位，并在超聲的指導(dǎo)下注射恩布酯，從而阻斷胎盤(pán)異常血管吻合，達(dá)到宮內(nèi)治療的目的[3]。因此對(duì)于雙胎輸血綜合征的胎兒進(jìn)行早期診斷并及時(shí)利用超聲引導(dǎo)進(jìn)行早期治療對(duì)改善預(yù)后有重要意義。

20世60年代Baun首先提出三維超聲(three dimensional ultrasound, 3D-US)理論，80年代后期三維超聲開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)學(xué)界，90年代末期三維超聲進(jìn)入臨床，21世紀(jì)后,三維超聲成像在產(chǎn)科方面的應(yīng)用較廣泛，已進(jìn)入技術(shù)成熟的臨床實(shí)用階段[4]。目前使用的四維超聲( fourdimensional ultrasound, 4D-US)成像即實(shí)時(shí)三維成像，是在三維超聲的基礎(chǔ)上加上時(shí)間要素，從而顯示動(dòng)態(tài)連續(xù)的立體圖像。而且能夠提供二維超聲( two dimensional ultrasound, 2D-US)所沒(méi)有的第三平面圖像，還能夠提供胎兒在宮內(nèi)具有照相效果的立體圖像，為胎兒醫(yī)學(xué)研究提供大量的有用信息。這些超聲技術(shù)在雙胎聯(lián)體畸形診斷上發(fā)揮了重要的作用：通過(guò)二維斷面可顯示聯(lián)體胎兒相關(guān)臟器的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，通過(guò)實(shí)時(shí)三維成像可呈現(xiàn)胎兒外形較為直觀的影像，并能實(shí)時(shí)觀測(cè)到聯(lián)體胎兒的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，為產(chǎn)前聯(lián)體胎兒的診斷提供更直觀的依據(jù)。聯(lián)合上聯(lián)體雙胎二維超聲圖像，見(jiàn)圖3；聯(lián)合上聯(lián)體雙胎三維超聲圖像，見(jiàn)圖4。

圖3 劍突至恥骨聯(lián)合上聯(lián)體雙胎二維圖像

圖4 劍突至恥骨聯(lián)合上聯(lián)體雙胎三維圖像

3.2 超聲在畸形胎兒診斷中的優(yōu)越性及局限性

1958年，Ian Donald 將超聲應(yīng)用于產(chǎn)科，使人類(lèi)第一次有可能通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方法直接獲得胎兒及其生存環(huán)境的相關(guān)信息，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要里程碑[5]。迄今為止, 超聲技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科觀察胎兒并診斷胎兒疾病已百50余年的歷史，已成為產(chǎn)科不可缺少的影像診斷工具，對(duì)人類(lèi)優(yōu)生學(xué)和圍產(chǎn)保健具有重要意義。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高頻探頭、彩色常規(guī)和能量多普勒?qǐng)D像、三維、四維超聲的出現(xiàn)以及輕便化、低成本超聲儀器的發(fā)展，使超聲在產(chǎn)科方面得到了空前廣泛的應(yīng)用[6]。近些年磁共振技術(shù)在產(chǎn)前胎兒畸形診斷中也起到一定的作用。超聲診斷不僅可以用來(lái)顯示正常胎兒的形態(tài)結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)地觀察到胎兒在宮內(nèi)的運(yùn)動(dòng)、行為以及血流動(dòng)力學(xué)變化，而且還能對(duì)胎兒的主要形態(tài)結(jié)構(gòu)畸形進(jìn)行篩查，這些是磁共振所不能做到的。

雖然超聲技術(shù)對(duì)異常雙胎妊娠診斷發(fā)揮了重要作用，能對(duì)胎兒作全面、詳細(xì)的評(píng)價(jià)，檢出大部分胎兒畸形，但診斷性超聲檢查畢竟只是一種間接的影像學(xué)檢查方法，不可避免地存在一些偽像、誤區(qū)等，對(duì)一些沒(méi)有明顯形態(tài)學(xué)改變的畸形診斷存在困難。一些外在因素如孕婦腹壁過(guò)厚、羊水過(guò)少、胎兒大小、胎兒位置、胎兒活動(dòng)及骨骼聲影等，都將影響到超聲檢查的效果[7-8]。雙胎妊娠由于兩個(gè)胎兒活動(dòng)度大，相互干擾，更增加了診斷難度。本研究中提及的聯(lián)體雙胎及胎兒心臟發(fā)育異常都需要具備較好的檢查條件，若干擾條件過(guò)多，很容易就造成誤診及漏診。

4 結(jié)語(yǔ)

在對(duì)雙胎妊娠的胎兒進(jìn)行檢查時(shí)，要逐一認(rèn)真系統(tǒng)地對(duì)每個(gè)胎兒進(jìn)行全面檢查[9]，充分發(fā)揮超聲技術(shù)在產(chǎn)科中的優(yōu)勢(shì)，為臨床提供可靠的信息，指導(dǎo)臨床及時(shí)采取有效措施，有利于優(yōu)生優(yōu)育。

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