張 虹 楊泉森 梁立強(qiáng)

1 模擬案例的設(shè)計(jì)

醫(yī)院內(nèi)的診療過程是從病人進(jìn)入醫(yī)院大門直至出院的全部過程，整個(gè)診療過程通過許多環(huán)節(jié)和診療活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，各種診療活動(dòng)需要嚴(yán)格的規(guī)范管理。由于醫(yī)院急診科是醫(yī)院的窗口，是醫(yī)院為病人提供醫(yī)療服務(wù)的重要場所，是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的集中反映和衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志之一。為了便于檢查，我們選取的可能是診療過程的其中一段，如病人從進(jìn)入急診室到達(dá)手術(shù)室作為一個(gè)模擬案例，對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、行政、后勤管理進(jìn)行全方位的考查，然后根據(jù)檢查情況把診療細(xì)節(jié)作相應(yīng)的延伸。在本次評審中我們設(shè)計(jì)了10個(gè)案例，如急腹癥、胸部創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷、骨盆骨折、急性冠脈綜合癥、肺心腦病、糖尿病酮癥酸中毒、高血壓腦出血、上消化道大出血、群體性亞硝酸鹽中毒等，每一個(gè)案例根據(jù)其病種，將病人的就醫(yī)過程分解成一個(gè)又一個(gè)場景，如病人由急救中心送入醫(yī)院急診室，將這一場景設(shè)置成接診病人的場景，對這一場景中涉及的整個(gè)流程根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)對相應(yīng)的檢查要點(diǎn)，急診流程是否合理，搶救車道是否通暢，生命體征的評價(jià)、病情的判斷，醫(yī)生到達(dá)的及時(shí)性，綠色通道開通是否合理，通訊呼叫系統(tǒng)是否暢通等；第二個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)置成病人就診的過程，主要考核醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心指標(biāo)。著重看醫(yī)生詢問病史，進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查。這一環(huán)節(jié)檢查醫(yī)生采集病史是否規(guī)范，體格檢查是否準(zhǔn)確，不遺漏重要陽性體征的檢查，對有意義的陰性體征也要進(jìn)行相應(yīng)的檢查描述，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的正確性及操作的規(guī)范性，同時(shí)設(shè)置輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，如血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能、影像檢查結(jié)論等，根據(jù)病情的進(jìn)展設(shè)置呼吸衰竭、休克、心律失常等，進(jìn)行相應(yīng)的急救技能考核，然后根據(jù)病情的進(jìn)展設(shè)置轉(zhuǎn)入其他科室，可以是ICU，也可以是手術(shù)室或病房，對所有的場景根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置檢查要點(diǎn)，有的針對某一場景，有的貫穿整個(gè)案例，如院內(nèi)感染的控制。在檢查中還設(shè)置了病人家屬，由檢查組人員擔(dān)任，考核醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通能力，同時(shí)在檢查時(shí)設(shè)置各種應(yīng)急的處理，比如停電、停水、停氧、設(shè)備故障、網(wǎng)絡(luò)癱瘓等，考核醫(yī)院各部門的綜合協(xié)調(diào)能力。以胸部創(chuàng)傷為例，見表1。

2 檢查方法

綜合性醫(yī)院共設(shè)計(jì)的10個(gè)案例，

對每一個(gè)案例進(jìn)行編號，檢查前由被檢醫(yī)院抽簽，隨機(jī)抽取一個(gè)案例進(jìn)行檢查，檢查路線如圖1。

表1 情景設(shè)計(jì)、檢查要點(diǎn)與量化評分表

每一個(gè)案例檢查人員由主考官、行政管理、醫(yī)療、護(hù)理、、檢驗(yàn)、麻醉、院感、設(shè)備、后勤等方面專家組成，根據(jù)需要安排影像方面的專家參與。由主考官提供病史，同時(shí)由行政管理專家扮演患者家屬，知情談話由扮演家屬的人員進(jìn)行，整個(gè)操作都在模擬人上進(jìn)行，采集病史后在模擬人上進(jìn)行體格檢查，由于模擬人上無法得到陽性體征，主要考核醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行體格檢查時(shí)的手法是否正確，體檢完成后由檢查組人員將該案例中的陽性體征交給被查醫(yī)生，被查醫(yī)生根據(jù)病史、體檢結(jié)果提出相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，有實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如血常規(guī)、血電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能等，也有影像學(xué)檢查如床邊超聲檢查、床邊攝片等，表1中的所列檢查項(xiàng)目是必須要檢查的，主考官根據(jù)案例檢查的進(jìn)展情況按照設(shè)計(jì)進(jìn)行引導(dǎo)，各專業(yè)組人員根據(jù)表1的分工重點(diǎn)考核操作的規(guī)范性及處理的正確性，如醫(yī)療組考核病史采集規(guī)范、體檢手法正確，合理檢查，因病施治等，護(hù)理考核執(zhí)行醫(yī)囑到位，口頭醫(yī)囑復(fù)述，標(biāo)本采集規(guī)范，輸液操作正確，病情觀察仔細(xì)等，院感考核消毒隔離措施執(zhí)行到位，手衛(wèi)生設(shè)施配置完善，操作正確有效，醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范等。化驗(yàn)檢查由護(hù)士采集標(biāo)本后，由檢驗(yàn)組人員跟蹤標(biāo)本的路徑，檢查標(biāo)本的送檢、處理、操作、登記、發(fā)送報(bào)告等流程，涉及危急值報(bào)告的，檢查危急值報(bào)告的流程，影像操作能在床邊完成的盡量在床邊進(jìn)行，超聲設(shè)備、放射設(shè)備必須開機(jī)檢查，檢查操作的規(guī)范性，如需進(jìn)行CT檢查，需檢查轉(zhuǎn)運(yùn)前的病情評估、轉(zhuǎn)運(yùn)前的溝通、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的急救措施、CT室的搶救設(shè)備搶救藥品的配備等；應(yīng)急措施的主要檢查應(yīng)急電的使用、搶修的及時(shí)性、搶救設(shè)備的調(diào)配等，主考官還可根據(jù)案例的進(jìn)展，設(shè)置呼吸衰竭、心跳驟停等搶救，考核醫(yī)院的急救能力及搶救設(shè)備的使用配備情況。檢查采用百分制，每一檢查要點(diǎn)根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)中的權(quán)重設(shè)置得分?jǐn)?shù)。

圖1 模擬案例檢查路線圖（胸部創(chuàng)傷為例）

3 體會(huì)

本輪醫(yī)院等級評審首次施行模擬案例檢查法，這是評審方法上的一大改進(jìn)，與以往條塊檢查法相比，有它的優(yōu)越性和可操作性。對醫(yī)院急診科救治水平的提高有很大幫助。通過練習(xí)，醫(yī)護(hù)人員知道自己在整個(gè)搶救中扮演的角色、站立的位置、承擔(dān)的任務(wù)，使搶救過程更加井然有序，有條不紊，主持搶救醫(yī)務(wù)人員能更有效地指揮，提高了搶救成功率。真正做到以評促改，以評促建。醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員都非常歡迎這種實(shí)實(shí)在在的檢查方法。

由于在檢查中將原來的條條塊塊檢查進(jìn)行整合串聯(lián)，在一些環(huán)節(jié)的銜接和細(xì)節(jié)上把問題找出來，這樣能更好完善規(guī)章制度和就醫(yī)流程的改造，醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)也更有針對性。在檢查中，多數(shù)醫(yī)院急診搶救中對常見病多發(fā)病的處理基本上都能做到位，心肺復(fù)蘇也能按規(guī)范操作，但模擬案例中設(shè)置一個(gè)外傷后低血容量性休克合并低鉀狀態(tài)時(shí)，如何協(xié)調(diào)好在快速大量補(bǔ)充血容量的同時(shí)補(bǔ)鉀，如何利用中心靜脈補(bǔ)鉀常會(huì)出現(xiàn)問題，有些在補(bǔ)液的同時(shí)補(bǔ)鉀，含鉀液體在短時(shí)間內(nèi)過快過高的濃度進(jìn)入，有些雖然知道利用中心靜脈補(bǔ)鉀，但在中心靜脈穿刺時(shí)操作不夠規(guī)范。在搶救病人時(shí)，口頭醫(yī)囑的核對，基本能做到完整重述雙人核查，但對安瓿的處理會(huì)出現(xiàn)欠缺，將安瓿丟棄在放置醫(yī)療廢棄物的垃圾桶中，事后復(fù)查就造成二次污染，或不在搶救現(xiàn)場抽取藥物，事后無法檢查。醫(yī)院等級評審中對手衛(wèi)生的關(guān)注度較高，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從率有明顯的提高，但有些醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的意義、如何做手衛(wèi)生不夠清晰，未接觸病人時(shí)也不停地進(jìn)行手衛(wèi)生；或戴了手套再進(jìn)行手衛(wèi)生；或戴手套接觸血液體液污染的物品后未及時(shí)丟棄手套，而帶著手套拿取其他物品造成污染等低級錯(cuò)誤會(huì)經(jīng)常發(fā)生。

總之，模擬案例檢查法，能將以往分塊檢查中不能發(fā)現(xiàn)的問題顯現(xiàn)出來，因?yàn)榘咐请S機(jī)抽取的，檢查不同的案例就可能涉及不同的科室和不同的醫(yī)務(wù)人員，這就需要全員動(dòng)員，人人參與，通過檢查能對醫(yī)院的工作起到促進(jìn)作用。但模擬案例主要在模擬人上進(jìn)行，一些監(jiān)測數(shù)據(jù)不能及時(shí)顯現(xiàn)，而必須要有主考官發(fā)出指令，對病情判斷的客觀真實(shí)性還是有一定的局限性；病程的進(jìn)展和各種處理的延伸也是靠主考官把握；檢查人員較多，其他指令也有可能同時(shí)發(fā)出，有時(shí)會(huì)造成被查人員無所適從。因此，模擬案例檢查法需要按臨床路徑規(guī)范化，有待進(jìn)一步完善和標(biāo)準(zhǔn)化。

[1]朱士俊.醫(yī)院管理學(xué)（質(zhì)量管理分冊）（第2版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:155.

[2]楊敬主編.浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范叢書：浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2010版）[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 2010.