張佩江，趙文霞

(河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450000)

肝硬化是由各種原因(病毒、飲酒、藥物等)長(zhǎng)期作用于肝臟導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死、肝纖維組織增生，最終形成肝硬化。筆者在臨床上用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療肝硬化腹水，其效果顯著，復(fù)發(fā)率和死亡率更低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

112例患者均為我院肝病科門診或住院病人，根據(jù)其就診療順序按隨機(jī)數(shù)字表法(3∶2)分為2組各56例。其中治療組男32例，女24例;年齡25～67歲，平均年齡(42.7±6.42)歲;病程0.5～6年，平均病程(2.46±1.23)年;輕度腹水13例，中度腹水25例，重度腹水18例;治療前中醫(yī)臨床癥狀積分為(9.88±3.46)分。對(duì)照組男30例，女26例;年齡24～70歲，平均年齡(44.72±5.48)歲;病程 1～5年，平均病程(2.78±0.86)年;治療前中醫(yī)臨床癥狀積分為(10.03±3.49)分。2組患者均為單純性腹水。2組性別、年齡、病程、腹水程度、治療前中醫(yī)證候積分等資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)2004年制定的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》［3］和葉任高的《內(nèi)科學(xué)》［1］中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)經(jīng)彩超、肝功等檢查確診為肝硬化腹水者;(2)符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);(3)年齡24～70歲;(4)病程為0.5～6年;(5)2組患者均符合單純性腹水的診斷;(6)簽署本研究的知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)與上述3種標(biāo)準(zhǔn)不符者;(2)有其他嚴(yán)重并發(fā)癥者如肝性腦病、肝腎綜合征者;(3)非單純性腹水者如合并有胸水的患者;(4)有其他精神或神經(jīng)疾患者如帕金森患者等;(5)妊娠或哺乳期患者;(6)對(duì)本試驗(yàn)或?qū)φ战M藥物過敏者;(7)過敏體質(zhì)者;(8)近期服用或正在服用對(duì)本研究有影響的藥物者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)在研究治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)者;(2)治療期間2組患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者;(3)由于其他原因不能完成本試驗(yàn)者。

1.7 治療方法

1.7.1 一般治療 2組均應(yīng)低鹽(＜3g/d)、限水、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食;禁止肝損害藥物、禁酒;臥床休息，避免勞累。

1.7.2 特殊治療 在上述一般治療基礎(chǔ)上2組均給予抗保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿等治療:(1)還原型谷胱甘肽1.2g/次，靜脈滴注，每日1次;(2)低蛋白血癥者靜脈滴注白蛋白和新鮮血漿，3d 1次;(3)安體舒通 100mg/d，速尿 40mg/d，其比例為100∶40。如效果不佳可加至常用量2～3倍，每天減輕體質(zhì)量小于500g為宜。

1.7.3 辨證治療 在上述治療基礎(chǔ)上治療組再給予腹水1號(hào)顆粒(柴胡12g，桂枝6g，茯苓15g，澤瀉 12g，丹皮 12g，山茱萸 15g，山藥 15g，川牛膝20g，車前子 30g(包煎)，薏苡仁 25g，蒼術(shù) 15g 等，每日1劑，分2次服。氣虛者加黃芪40g、白術(shù)15g、防風(fēng)10g;肝郁氣滯者加青皮 15g、木香15、郁金12g、枳殼12g;腎陽虛者加熟地黃15g、仙茅25g、仙靈脾15g、附子6g;腎陰虛者加知母12g、黃柏12g、枸杞子20g、龜板 20g;濕熱者加大黃 10g、茵陳15g、金錢草15g、梔子 12g;血瘀逐絡(luò)偏重者加丹參 30g、牡蠣30g、水蛭 10g、三棱 15g、莪術(shù) 15g;脾虛者加白術(shù)15g、大棗 30g、黨參 15g、雞內(nèi)金 15g、焦三仙各 15g、陳皮10g(上述顆粒由三九制藥廠提供)。對(duì)照組給予腹水1號(hào)顆粒模擬劑 (由蔗糖和淀粉組成，由三九制藥廠生產(chǎn))，2組顆粒在外表、氣味、重量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.7.4 2組療程均為28d，28d后復(fù)查彩超、肝功等及重新評(píng)估其證候積分;停藥半年后進(jìn)行隨訪并統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)率和死亡率。

1.8 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)觀察指標(biāo):治療前后中醫(yī)證候積分、腹部彩超、血常規(guī)、肝功及其停藥6月后復(fù)發(fā)率和死亡率;(2)安全性評(píng)價(jià)指標(biāo):三大常規(guī)、肝腎功、心電圖、血凝4項(xiàng)、腹部彩超等。

1.8.2 臨床癥狀、體征評(píng)分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］療效評(píng)價(jià)(見表 1)。

表1 中醫(yī)癥狀輕重分級(jí)表

上述癥狀輕度記為1分，中度2分，重度3分;疾病程度:輕度1～8分，中度9～16分，重度17～24分。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)采用積分比法:計(jì)算公式(尼莫地平法):療效指數(shù) =(治療前總積分 －治療后總積分)/治療前總積分×100%。

1.8.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》［3］療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)性分布者2組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性分布者則采用2組間秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用h檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者總體療效和總有效率比較(見表2)

表2 2組患者總體療效和總有效率比較(n，%)

2.2 2組治療前后癥狀積分比較(見表3)

表3 2組治療前后癥狀積分比較表(±s)

表3 2組治療前后癥狀積分比較表(±s)

注:2組與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2組治療后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

組 別 例數(shù) 治療前 治療后對(duì)照組56 14.88±5.16 7.38±3.91 56 15.23±4.49 12.07±4.38治療組

2.3 治療前后2組肝功能child-pugh分級(jí)(見表4)

表4 治療前后2組肝功能child-pugh分級(jí)

2.4 2組隨訪復(fù)發(fā)率比較

表5顯示，2組療程結(jié)束4周后，隨訪復(fù)發(fā)率情況，治療組3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者3例，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者8例，1年內(nèi)復(fù)發(fā)者14例，死亡4例;對(duì)照組3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者6例，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者13例，1年內(nèi)復(fù)發(fā)者22例，死亡9例。

表5 2組復(fù)發(fā)率比較(n，%)

3 討論

肝硬化腹水在中醫(yī)學(xué)中并無此名稱，屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”等范疇，其病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，并詳細(xì)地記載了鼓脹的臨床特征:“腹脹……色蒼黃，腹筋起?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》提出其病位在肝、脾、腎?！吨T病源候論·睡盅候》提出與水毒關(guān)系密切，如“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)”，為臨床疑難雜癥之一。其病因病機(jī)是由于情志所傷，酒食不潔，蟲毒感染，久病損傷肝腎，最終導(dǎo)致肝脾腎受損，其功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停腹中，為本虛標(biāo)實(shí)證。治療當(dāng)標(biāo)本同治，固以健脾益腎、行氣利水、活血化瘀之法。腹水1號(hào)顆粒劑由柴胡、桂枝、茯苓、澤瀉、丹皮、山茱萸、山藥、川牛膝、車前子、薏苡仁、蒼術(shù)等組成。柴胡疏肝解郁;茯苓、澤瀉、丹皮為六味地黃丸之三泄三藥，合用既能清利水濕又能去腎中之濁邪，使水濕之濁從腎與膀胱祛除;方中山茱萸、山藥補(bǔ)澀兼施，既能補(bǔ)腎以保證腎主水及氣化功能正常，又能固澀以防止其通利太過。本方加山藥、山茱萸正體現(xiàn)了其觀點(diǎn);車前子、薏苡仁、蒼術(shù)合用既能宣肺使上焦通利，又能健脾運(yùn)脾、祛中焦之水濕，還能利尿通淋去下焦水濕［6］;川牛膝活血化瘀，防血不利為水，又能引藥引水下行;稍配伍桂枝能溫陽化氣、通利血脈，還能與蒼術(shù)配伍宣通肺氣。全方諸藥和用、攻補(bǔ)兼施，共奏健脾益腎、行氣利水、活血化瘀之功。氣虛者加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)加強(qiáng)其補(bǔ)氣利水之功;腎陽虛者加熟地黃、仙茅、仙靈脾、附子加強(qiáng)其溫腎利水之效;濕熱者加大黃、茵陳、金錢草、梔子加強(qiáng)其利濕退黃之功;血瘀偏重者加丹參、牡蠣、水蛭、三棱、莪術(shù)加強(qiáng)其化瘀消癥利水之功;脾虛者加白術(shù)、大棗、黨參、雞內(nèi)金、焦三仙、陳皮加強(qiáng)其健脾消食之功。筆者認(rèn)為，無論病程長(zhǎng)短、腹水多少本方均可選用。通過本組資料觀察顯示，治療組在加快腹水消退、減輕患者癥狀及防止病情復(fù)發(fā)等方面均較對(duì)照組更優(yōu)。這可能是由于中藥能保護(hù)及修復(fù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝功能恢復(fù)正常，為治本之法，再配合西醫(yī)利尿劑、白蛋白、新鮮血漿等對(duì)癥治療，以緩其急，標(biāo)本兼治，療效更佳。

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［3］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(10):869-871.

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［5］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.中國醫(yī)藥科技出版社，2002:374.

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