包亞軍，周雯娟，武穎異，耿麗麗

（解放軍第359醫(yī)院耳鼻咽喉科，鎮(zhèn)江 212001）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞為特點(diǎn)的睡眠呼吸疾病，通常因腺樣體和扁桃體肥大引起。由于自然環(huán)境和兒童飲食結(jié)構(gòu)的影響，近年來兒童變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）的發(fā)生日趨增多，AR可以引起和加重兒童OSAHS，是OSAHS的高危因素［1］。為了更進(jìn)一步探討合并AR的兒童OSAHS的診斷和治療方法，我科對2007年10月～2012年1月診治的116例兒童OSAHS合并AR患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

116例患兒中男69例，女47例；年齡3～12歲，平均（5.6±1.89）歲；病程6個月～7年。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）13.24～31.12kg／m2，平均17.9kg／m2?；純壕胁煌潭鹊谋侨?、噴嚏、水樣涕、打鼾、弊氣、張口呼吸、多動、多汗、白天注意力不集中等癥狀。其中伴有支氣管哮喘21例，分泌性中耳炎12例。

116例患兒中腭扁桃體Ⅰ°11例，Ⅱ°62例，Ⅲ°41例，2例曾已行扁桃體切除術(shù)。鼻內(nèi)鏡下觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度［2］，0%～25%為Ⅰ°，26%～50%為Ⅱ°，51%～75%為Ⅲ°，76%～100%為Ⅳ°。本組中Ⅱ°12例，Ⅲ°39例，Ⅳ°65例。鼻腔檢查均見不同程度的鼻黏膜水腫，雙側(cè)下鼻甲肥大，并有少量水性或黏性分泌物。

1.2 診斷

通過病史采集、體征檢查、鼻內(nèi)鏡檢查及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG），根據(jù)兒童 OSAHS診療指南草案［3］（2007，烏魯木齊）確診為OSAHS。本組116例患兒中輕度34例，中度51例，重度31例。通過病史采集、體征檢查、變應(yīng)原檢測及血清特異性IgE檢測，根據(jù)變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療指南［4］（2009，武夷山）確診為AR。116例患兒中輕度持續(xù)性32例，中重度持續(xù)性65例，輕度間歇性5例，中重度間歇性14例。

1.3 治療方法

1.3.1 藥物治療 應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴劑、氯雷他定糖漿或片劑、鼻炎通竅顆粒及鼻腔沖洗等持續(xù)治療4w以上，觀察癥狀和體征改善情況，行睡眠呼吸監(jiān)測。

1.3.2 手術(shù)治療 藥物治療后臨床癥狀無明顯改善，PSG監(jiān)測仍然符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒均在全麻下行手術(shù)治療。采用鼻內(nèi)鏡下切吸器或低溫等離子腺樣體切除術(shù)，必要時同時切除兩側(cè)或一側(cè)扁桃體。合并分泌性中耳炎的患兒行鼓膜穿刺或鼓膜切開術(shù)。術(shù)后繼續(xù)給予糠酸莫米松鼻噴劑、氯雷他定糖漿等治療。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)兒童OSAHS療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］（2007，烏魯木齊）判斷療效，治愈：AHI＜5次／h，LSaO2＞92%，臨床癥狀消失；顯效：AHI降低≥50%，LSaO2提高50%，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：AHI降低≥25%，LSaO2提高≥25%，臨床癥狀減輕；無效：AHI降低，LSaO2提高＜25%，癥狀無明顯減輕或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將臨床癥狀改善的程度及治療前后PSG結(jié)果作為療效評定依據(jù)，采用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對于符合正態(tài)性檢驗(yàn)的指標(biāo)，進(jìn)行配對設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，反之進(jìn)行配對秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

116例患兒藥物治療4w以上后，AHI明顯下降，LSaO2明顯升高，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001（見表1）。其中47例癥狀明顯改善，PSG監(jiān)測結(jié)果AHI＜5次／h，LSaO2≥92%，OSAHS治愈率為40.5%（見表3）。其余69例仍然有鼻塞、睡眠呼吸暫停和低通氣等癥狀，PSG監(jiān)測結(jié)果AHI≥5次／h，LSaO2＜92%，行手術(shù)切除腺樣體和／或扁桃體，手術(shù)治療前后PSG監(jiān)測結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001（見表2）。69例患兒手術(shù)治愈率為92.8%（64／69）。116例患兒藥物治療及藥物加手術(shù)治療總治愈率為95.7%（見表3）。

表1 116例患兒藥物治療前后PSG監(jiān)測結(jié)果

表2 69例患兒手術(shù)治療前后PSG監(jiān)測結(jié)果

表3 116例患兒藥物及手術(shù)治療療效分析［例（%）］

3 討論

兒童OSAHS的發(fā)生率為1%～3%，主要表現(xiàn)為睡眠時張口呼吸、打鼾、憋氣、多汗等，容易造成患兒認(rèn)知能力下降、生長發(fā)育滯后、顏面發(fā)育畸形等，越來越引起家長和學(xué)者的重視。近年來對兒童OSAHS的治療已有共識，手術(shù)切除腺樣體和／或扁桃體，消除上氣道阻塞是治療兒童OSAHS的主要方法。

由于自然環(huán)境和兒童飲食結(jié)構(gòu)的影響，兒童AR發(fā)病率日趨增加。兒童OSAHS與AR關(guān)系密切，由兒童AR引起或加重的OSAHS發(fā)病率也日趨增加。我們通過對116例患兒臨床資料研究分析，了解兒童OSAHS合并AR的關(guān)系，明確藥物治療和手術(shù)治療的方法和適應(yīng)證。

兒童AR是指易感患兒接觸變應(yīng)原后產(chǎn)生由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病，主要引起鼻塞、流清水樣涕、鼻癢、噴嚏、咳嗽及哮喘等癥狀［5，6］。AR引起睡眠呼吸障礙導(dǎo)致和加重OSAHS主要與以下因素相關(guān)：1）AR患兒鼻腔黏膜水腫，鼻甲腫大，分泌物增多導(dǎo)致鼻腔通氣阻力增加，產(chǎn)生和加重鼻道阻塞；2）AR刺激鼻咽、口咽、喉咽部黏膜及淋巴組織，引起包括腺樣體和扁桃體在內(nèi)的咽部淋巴組織增生，加重腺樣體和扁桃體肥大，導(dǎo)致咽腔通氣阻力增加；3）AR引起氣管黏膜水腫和分泌物增多，導(dǎo)致哮喘和上氣道通氣障礙。在診治兒童OSAHS的過程中，要仔細(xì)詢問病史，檢查鼻腔和鼻咽部，準(zhǔn)確地篩查出合并AR的患兒，對病史體征可疑的患兒，要行變應(yīng)原檢測或血清特異性IgE檢測，以確診AR。

在明確兒童OSAHS合并AR的診斷后，首先考慮的是AR的規(guī)范性治療，參照AR的診斷和治療指南［4］（2009，武夷山），盡量避免接觸變應(yīng)原，同時進(jìn)行包括鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等在內(nèi)的藥物治療和相應(yīng)的輔助治療，對藥物治療效果不佳和癥狀持久的患者可采用特異性變應(yīng)原免疫治療。同時特別要強(qiáng)調(diào)預(yù)防用藥和維持治療的重要性。

患者經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的AR藥物治療后臨床癥狀都能明顯改善，從而消除和減輕AR對患兒睡眠呼吸的影響，部分能夠達(dá)到治愈，避免手術(shù)治療。本組116例患兒藥物治療后，OSAHS治愈率為40.5%，總有效率為69.8%，治療前后PSG監(jiān)測結(jié)果AHI和LSaO2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001。說明AR可以引起和加重OSAHS，對于OSAHS合并AR的患兒必須首先治療AR，AR正規(guī)系統(tǒng)治療后，根據(jù)患者的臨床癥狀和PSG檢查結(jié)果才能明確是否需要進(jìn)一步手術(shù)治療，本組40.5%患兒通過藥物治療后避免了手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷和痛苦。腺樣體和／或扁桃體肥大影響呼吸但并不一定導(dǎo)致OSAHS，對于OSAHS合并AR的患兒，AR和腺樣體、扁桃體肥大都可以導(dǎo)致和加重OSAHS，單純手術(shù)治療并不都能達(dá)到滿意療效，為避免盲目采取手術(shù)方法，明確手術(shù)治療適應(yīng)證很重要。我們提出兒童OSAHS合并AR的手術(shù)適應(yīng)證是患兒在經(jīng)過AR正規(guī)系統(tǒng)藥物和輔助治療4w以上，仍然存在睡眠呼吸暫停及低通氣等癥狀，PSG監(jiān)測結(jié)果AHI≥5次／h，LSaO2＜92%。有此手術(shù)適應(yīng)證才可進(jìn)一步行腺樣體和／或扁桃體切除術(shù)等手術(shù)治療，手術(shù)后應(yīng)常規(guī)繼續(xù)予以AR的藥物治療。

AR可以引起和加重兒童OSAHS，積極治療AR，是預(yù)防和治療兒童OSAHS重要途徑。對于藥物治療無效的患兒，及時切除肥大的腺樣體和／或扁桃體是治療兒童OSAHS的必要手段。

［1］Modrzynski M，Zawisza E.The influence of birch pollination on the adenoid size in children with intermittent allergic rhinitis［J］.Int J Pediat Otorhinolaryngol，2007，71（7）：1017－1023.

［2］Fronco RA Jr，Rosenfeld RM，Rao M.First place－resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（1pt 1）：9－16.

［3］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案：烏魯木齊［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83－84.

［4］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療指南：2009，武夷山［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（12）：977－978.

［5］張亞梅，張星.兒童變應(yīng)性鼻炎的特點(diǎn)及其治療進(jìn)展［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24（24）：1147－1152.

［6］謝紹欣.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎91例臨床分析［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7（1）：133－134.