郭冬梅

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 社會(huì)科學(xué)部，河南 新鄉(xiāng) 453003)

一、引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)制度是當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，是一種可長(zhǎng)期實(shí)行的疾病防治政策。它承載著減輕農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高居民健康水平的歷史使命，在一定程度上緩解了農(nóng)民看病貴、看病難的狀況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“截至2012年底，全國(guó)有2566個(gè)縣(市、區(qū))開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口達(dá)8.05億人，參合率為98.3%。2012年度新農(nóng)合籌資總額達(dá)2484.7億元，人均籌資308.5元。全國(guó)新農(nóng)合基金支出2408.0億元；補(bǔ)償支出受益17.45億人次，其中：住院補(bǔ)償0.85億人次，普通門(mén)診補(bǔ)償15.41億人次”[1]?？梢钥闯?，經(jīng)過(guò)了近十年的發(fā)展，新農(nóng)合制度取得了令人滿意的成效，有越來(lái)越多的農(nóng)民受益。但不可否認(rèn)的是，新農(nóng)合制度在實(shí)施過(guò)程中也會(huì)遇到這樣或那樣的問(wèn)題。本文通過(guò)查閱相關(guān)資料以及對(duì)河南省某縣2009～2012年參合農(nóng)民的住院和門(mén)診受益情況及其影響因素的分析，提出一些合理有效的建議，希望能對(duì)新農(nóng)合的不斷發(fā)展和完善獻(xiàn)出自己的一份微薄之力。

本文數(shù)據(jù)主要來(lái)源于中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站、河南省某縣衛(wèi)生局新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、財(cái)政科。相關(guān)背景資料來(lái)源于政府的一些政策性文件以及與新農(nóng)合管理辦公室知情人士訪談。

二、調(diào)查結(jié)果及分析

1.新農(nóng)合參合情況

該縣2009年參合總?cè)藬?shù)668 716人，參合率達(dá)到95.54%，此后，該縣農(nóng)民參合率逐年上升，2011年達(dá)到最高點(diǎn)96.40%，在2012年籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整后該縣參合率略有下降，基本上實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的全覆蓋。

2.住院受益情況

住院醫(yī)療服務(wù)是新農(nóng)合制度為參合人員提供醫(yī)療服務(wù)的主要方式。住院醫(yī)療費(fèi)用的支出是參合農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”的一個(gè)重要原因，同時(shí)也是新農(nóng)合致力解決的主要問(wèn)題。2009～2012年該縣參合農(nóng)民住院總費(fèi)用呈逐年上升的趨勢(shì)，從2009年的12 206.31萬(wàn)元增加到2012年的27 818.09萬(wàn)元。住院補(bǔ)償金額同樣呈穩(wěn)步增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，從2009年的4 935.85萬(wàn)元到2012年的14 158.55萬(wàn)元，基本上每年呈40%的比率增長(zhǎng)。而住院補(bǔ)償人次則以每年15%的比率緩慢增長(zhǎng)。四年來(lái)參合農(nóng)民住院實(shí)際補(bǔ)償比變化不大，維持在40%～50%。

3.門(mén)診受益情況

門(mén)診醫(yī)療服務(wù)是衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，分析參合農(nóng)民門(mén)診受益情況在一定程度上能夠看出農(nóng)民看病的積極性。調(diào)查得出：該縣門(mén)診總費(fèi)用、門(mén)診補(bǔ)償人次和門(mén)診受益率穩(wěn)步增長(zhǎng)，門(mén)診受益率增幅比較明顯，從2009年的59%增長(zhǎng)到2012 年的120.38%；門(mén)診補(bǔ)償金額也在穩(wěn)步增長(zhǎng)，增幅較大，但2010年稍有下降；門(mén)診實(shí)際補(bǔ)償比在2010年略有下降，此后基本上逐年上升，2011～2012年分別增長(zhǎng)到36.30%和51.80%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)前幾年。說(shuō)明參合農(nóng)民看病難的問(wèn)題得以緩解，農(nóng)民看病的積極性有了顯著提高。

4.影響因素

新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)由2009年每人每年100元增長(zhǎng)到2012年每人每年290元，漲幅比較明顯；農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)額由2009年的每人每年20元增長(zhǎng)到2012年的每人每年50元；參合率基本穩(wěn)定在96%左右，不過(guò)2012年略有下降；次均住院費(fèi)用呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，并且漲幅較明顯；次均門(mén)診費(fèi)用2008～2010年是逐年下降的，但2011～2012年又開(kāi)始呈上升趨勢(shì)，并且漲幅較大。

三、近幾年來(lái)新農(nóng)合實(shí)施狀況

1.該縣新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)取得的主要成績(jī)

河南某縣新農(nóng)合的實(shí)施和運(yùn)行得到了各級(jí)黨委、政府和相關(guān)部門(mén)的高度重視和密切配合，到2012年底，全縣參加新農(nóng)合人數(shù)為635 348人，參合率95.33%；低于全國(guó)水平的98.3%；人均籌資290元，同樣低于全國(guó)平均水平的308.5元(見(jiàn)表1)；全年受益人次數(shù)達(dá)824 457人次，實(shí)際住院補(bǔ)償比為50.9%，實(shí)際門(mén)診補(bǔ)償比約為51.8%，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧方面起到了重要作用。取得成績(jī)的原因主要有：一是該縣政府部門(mén)宣傳到位、保障措施得力，使參合率穩(wěn)定在95%以上，充分顯示出新農(nóng)合制度在現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)療保障制度中的主體地位。二是在參合人數(shù)變化不大的情況下，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，基金總額逐年加大，農(nóng)民抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力得到提高，在一定程度上緩解了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是補(bǔ)償人次在逐年增加。這種情況表明參合農(nóng)民生病后更愿意到正規(guī)醫(yī)院就診，從而使參合農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求得到較好的釋放。不過(guò)，從深層次看，該縣的新農(nóng)合制度在設(shè)計(jì)和運(yùn)行中仍存在一定的問(wèn)題。

表1 該縣和全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況比較

注：資料來(lái)源于《2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》(2013)和該縣財(cái)務(wù)基金年報(bào).

2.新農(nóng)合存在的主要問(wèn)題

一是參合農(nóng)民參合率不高，2012年僅達(dá)到95.33%，低于全國(guó)水平。造成這種情況的原因主要是該縣是傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)縣，工業(yè)基礎(chǔ)相對(duì)比較薄弱，農(nóng)民外出務(wù)工較多。由于新農(nóng)合補(bǔ)償制度存在區(qū)域性與政策性障礙的影響，外出務(wù)工的農(nóng)民在戶口所在地不愿意繳費(fèi)，而在務(wù)工所在地又受戶口限制，所以有相當(dāng)多的外出務(wù)工農(nóng)民失去參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的興趣。

二是參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快，造成實(shí)際補(bǔ)償比不高。從上述調(diào)查分析中我們可以看到，2009～2012年住院總費(fèi)用是在逐年增加的，雖然住院補(bǔ)償金額也在逐年增加，可住院補(bǔ)償人次和住院受益率卻是在逐年下降的，住院實(shí)際補(bǔ)償比變化不大，穩(wěn)定在40%～50%。造成這種情況的原因主要包括以下幾個(gè)方面：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性，造成供給者誘導(dǎo)需求和衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用虛高，從而使參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快。這種情況會(huì)使參合農(nóng)民因疾病原因?qū)е碌默F(xiàn)金支出增加，更可能使補(bǔ)償基金出現(xiàn)透支。(2)由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期存在，新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)存在一定的不公平性。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比，參合農(nóng)民住院不予報(bào)銷(xiāo)的部分太多，起付線過(guò)高，達(dá)不到解決參合農(nóng)民因大病致貧返貧的最初目標(biāo)。如果不予報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)用沒(méi)有變化，或者逐年增高，那么，在住院總費(fèi)用逐年增加的情況下，參合農(nóng)民能夠獲得的補(bǔ)償受益增加就不明顯，所以住院實(shí)際補(bǔ)償比變化不大。(3)次均住院費(fèi)用水平是影響新農(nóng)合運(yùn)行效益的一個(gè)很重要的因素。上述調(diào)查表明：這四年次均住院費(fèi)用是逐年增長(zhǎng)的，并且漲幅較明顯，然而住院受益率是在逐年下降的，住院實(shí)際補(bǔ)償比變化也不大，也就是說(shuō)，住院實(shí)際補(bǔ)償比雖然與次均住院費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系，但是相關(guān)性不顯著。造成這種情況的一個(gè)重要原因是目前對(duì)該縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和費(fèi)用控制的監(jiān)管不能有效到位，造成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用在不斷上升，參合農(nóng)民的住院自付費(fèi)用并沒(méi)有明顯減少。(4)由于2009～2012年醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)實(shí)行的是按項(xiàng)目收費(fèi)，這種付費(fèi)方式的弊端就是在控制醫(yī)療費(fèi)用方面顯得軟弱無(wú)力，這就是住院總費(fèi)用和住院補(bǔ)償金額雖然在逐年增長(zhǎng)，但是住院受益率和住院實(shí)際補(bǔ)償比卻變化不大的原因。2012年的住院總費(fèi)用、住院補(bǔ)償金額、住院補(bǔ)償人次以及住院受益率和住院實(shí)際補(bǔ)償比與2011年的同類指標(biāo)相比，增幅較大，這與2012年5月開(kāi)始實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)按病種付費(fèi)有很大關(guān)系。按病種付費(fèi)可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，有效提高農(nóng)民受益率和實(shí)際補(bǔ)償比，擴(kuò)大受益面。(5)2008～2010年實(shí)行的補(bǔ)償模式是大病統(tǒng)籌加家庭賬戶，由于家庭賬戶存在報(bào)銷(xiāo)程序繁瑣、資金沉淀、補(bǔ)償水平偏低、補(bǔ)償不具有持續(xù)性、削弱新農(nóng)合基金互助共濟(jì)的功能等弊端，另外由于家庭賬戶門(mén)診補(bǔ)償額度有限，補(bǔ)償力度較小，對(duì)農(nóng)民缺乏吸引力[2]，造成門(mén)診實(shí)際補(bǔ)償比逐年下降；2011～2012年，補(bǔ)償模式變?yōu)樽≡航y(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌，這種模式既體現(xiàn)了互助共濟(jì)的精神，又把資金盤(pán)活，使農(nóng)民受益率和實(shí)際補(bǔ)償比大幅增加。

四、完善新農(nóng)合制度的對(duì)策建議

1.加快新農(nóng)合制度的立法進(jìn)程

新農(nóng)合的實(shí)施主要是依靠中央政府和各級(jí)政府以行政命令的方式推動(dòng)的，人為因素影響比較大，其連續(xù)性得不到法制保障。新農(nóng)合制度和國(guó)家的許多經(jīng)濟(jì)政策都有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，因而其制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施應(yīng)該由國(guó)家以法律的形式確定下來(lái)，以確保農(nóng)村醫(yī)療保障制度的權(quán)威性、強(qiáng)制性和確定性。體現(xiàn)農(nóng)村居民享受醫(yī)療權(quán)益的法律嚴(yán)肅性，可以減少農(nóng)村居民對(duì)國(guó)家主導(dǎo)實(shí)施的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是否會(huì)出現(xiàn)變動(dòng)的擔(dān)心，對(duì)政府和農(nóng)民都會(huì)具有硬性的約束力，也有助于建立政府關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長(zhǎng)效資助機(jī)制。同時(shí)也只有依靠法律的強(qiáng)制性才能避免侵占、騙取和貪污新農(nóng)合基金行為的發(fā)生，保證其合理支出。以立法的形式，把在農(nóng)村醫(yī)療保障中各級(jí)地方政府應(yīng)該負(fù)擔(dān)部分、財(cái)政支持、籌資和監(jiān)管責(zé)任以法律條文形式固定下來(lái)，并約束和規(guī)范政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)民各相關(guān)利益主體的行為，使農(nóng)村醫(yī)療保障制度的權(quán)威性和運(yùn)行的高效性得到充分有效的保障。[3]

2.大力推進(jìn)新農(nóng)合支付制度的改革，提高參合農(nóng)民住院受益水平

2012年該縣住院實(shí)際補(bǔ)償比之所以高出2011年7個(gè)百分點(diǎn)，與河南省衛(wèi)生廳在2012年4月12日頒布的豫衛(wèi)發(fā)[2012]10號(hào)文件《關(guān)于推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用支付制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)》有很大關(guān)系。文件中規(guī)定：全省所有市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施新農(nóng)合住院費(fèi)用支付制度改革，實(shí)行總額預(yù)付；5月1日縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式啟動(dòng)，6月1日市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)。雖然2012年該縣全面實(shí)施新農(nóng)合總額預(yù)付制只有8個(gè)月，但是總額預(yù)付制在控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)方面已經(jīng)顯示出其作用，這說(shuō)明總額預(yù)付是一項(xiàng)有效的改革措施。所以，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，緊緊圍繞中原經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)大局，著力保障和改善民生，從河南省實(shí)際出發(fā)，充分發(fā)揮衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)籌管理新農(nóng)合和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，大力推進(jìn)以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的自我約束機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制，助推公立醫(yī)院改革，不斷提高新農(nóng)合保障水平，減輕參合人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，切實(shí)維護(hù)群眾健康權(quán)益。具體做法就是總額預(yù)算，合理支付，嚴(yán)格控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者次均住院費(fèi)用、目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用所占比例等指標(biāo)[4]。

3.全面推進(jìn)補(bǔ)償模式的改革,提高門(mén)診統(tǒng)籌受益水平

該縣自2011年實(shí)行住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式后，參合農(nóng)民門(mén)診受益率大幅上升，由2010年的65.23%增長(zhǎng)到2011年的86.46%，到2012年，門(mén)診受益率達(dá)到120.38%；門(mén)診實(shí)際補(bǔ)償比也大幅上升，由2010年的21.30%上升到2012年的51.80%。這些數(shù)字說(shuō)明住院統(tǒng)籌加門(mén)診統(tǒng)籌的補(bǔ)償方式，大量釋放了農(nóng)民的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)需求，提高了參合農(nóng)民門(mén)診醫(yī)療的受益程度，在一定程度上緩解了小病拖大病的可能。所以，該縣要全面取消家庭賬戶補(bǔ)償模式，全面實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式，在此基礎(chǔ)上，還要進(jìn)一步提高門(mén)診統(tǒng)籌基金占新農(nóng)合基金總額的比例，進(jìn)一步提高門(mén)診補(bǔ)償?shù)慕y(tǒng)籌力度，實(shí)現(xiàn)門(mén)診補(bǔ)償和住院補(bǔ)償之間的平衡發(fā)展。

此外，要全面開(kāi)展跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)工作，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金的合理使用。完善和加強(qiáng)新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)全省乃至全國(guó)“一卡通”，進(jìn)一步方便參合人員的就診和補(bǔ)償。2010年12月11日，河南省省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)工作政策培訓(xùn)會(huì)議在鄭州舉行，會(huì)上傳來(lái)消息，全省7651.48萬(wàn)參合農(nóng)民在40家省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就診，可享受“在哪兒住院、在哪兒報(bào)銷(xiāo)”和“當(dāng)天出院、當(dāng)天報(bào)銷(xiāo)”的待遇[5]。經(jīng)過(guò)兩年多的發(fā)展，異地就醫(yī)補(bǔ)償還是不盡如人意，首先，異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)較少，參合人員異地就醫(yī)時(shí)沒(méi)有太多的選擇。其次，雖然在農(nóng)民工聚集的地區(qū)異地就醫(yī)得到了一定的補(bǔ)償，但對(duì)于務(wù)工農(nóng)民比較分散的地區(qū)、參合老人去兒女家中養(yǎng)老的人員來(lái)說(shuō)，異地就醫(yī)補(bǔ)償就成為他們迫切希望解決的問(wèn)題。建議各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快完善信息化建設(shè)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理和維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通，真正實(shí)現(xiàn)全省乃至全國(guó)異地就醫(yī)“一卡通”[6]。

4.規(guī)范新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，提高醫(yī)務(wù)人員自身的修養(yǎng)

由于經(jīng)濟(jì)理性與道德價(jià)值目標(biāo)的偏差，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求自身利益最大化。目前在有的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),院方受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng),為了本單位的一己私利，鼓勵(lì)醫(yī)生從事違背基本職業(yè)道德的行為,如對(duì)開(kāi)大處方、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)的醫(yī)生予以經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)這種違背基本行業(yè)道德的行為,不僅破壞了自身“白衣天使”的形象,引起了全社會(huì)對(duì)醫(yī)療單位的不滿[7]，而且還加重了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以規(guī)范新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，提高醫(yī)務(wù)人員自身的道德修養(yǎng)，也是提高農(nóng)民受益程度的有效途徑之一。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2012年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.moh.gov.cn.2013-06-19.

[2]胡桂平.安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償模式研究[D].安徽農(nóng)業(yè)大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011.

[3]袁 萍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的政府責(zé)任研究[D].南昌大學(xué)碩士學(xué)位論文，2012.

[4]河南省衛(wèi)生廳.關(guān)于推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用支付制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)(試行)[EB/OL].http://www.hnwst.gov.cn/html/1/49/2012-04-09.

[5]河南新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍擴(kuò)大 本月20日起可即時(shí)結(jié)報(bào)[EB/OL].http://www.51test.nethttp://www.51test.net/show/1452383.html.2010-12-16.

[6]河南省衛(wèi)生廳 河南省財(cái)政廳 河南省中醫(yī)藥管理局 關(guān)于印發(fā)《河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2012年版)》的通知[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/49ce981152d380eb62946dad.html.2011-10-09.

[7]曹明倩.當(dāng)代中國(guó)衛(wèi)生制度改革的倫理審視[D].南京師范大學(xué)碩士學(xué)位論文，2004.