劉 芳

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

健康教育路徑是將臨床路徑的理論和方法借鑒到健康教育中，以嚴(yán)格的時間框架為指導(dǎo)，使護(hù)理人員對教育內(nèi)容具有預(yù)見性［1］，成為健康教育的途徑之一。肺癌在我國占全身惡性腫瘤總數(shù)15%［2］，手術(shù)是肺癌治療的有效方法，術(shù)后切口疼痛，咳嗽反射受抑制使痰液不能順利排出而引起通氣功能障礙，加上患者缺乏正確的呼吸功能訓(xùn)練和咳嗽的方法導(dǎo)致呼吸道感染、肺不張、低氧血癥等肺部并發(fā)癥，以致呼吸衰竭甚至死亡。圍手術(shù)期有效的呼吸道管理是減少肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵，因此我們在肺癌圍手術(shù)期健康教育路徑表的基礎(chǔ)上細(xì)化了呼吸道管理健康教育路徑表，對呼吸道管理的內(nèi)容、給予時間、頻次及方法進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)劃，應(yīng)用于肺癌圍手術(shù)期患者取得了理想效果。現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年3月至9月我科收住68例符合標(biāo)準(zhǔn)的肺癌手術(shù)患者，其中男47例，女21例，年齡58～73歲，平均（65．5±7．7）歲。左上肺葉切除7例，左下肺葉切除20例，右上肺葉切除6例，右中上肺葉切除3例，右下肺葉切除32例。吸煙者36例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：具有病理學(xué)報(bào)告，臨床診斷為肺癌；均行肺癌根治術(shù)；吸煙者煙齡低于10年；愿意參與本研究，并簽署知情同情書。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組和對照組，每組34例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)、病情、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對照組采用傳統(tǒng)的健康教育模式，采用隨機(jī)的口頭教育方式及書面健康宣傳手冊進(jìn)行患者的入院介紹、飲食及用藥指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉方法、出院指導(dǎo)等。觀察組按照設(shè)計(jì)的呼吸道管理健康教育路徑表內(nèi)容按時間、按計(jì)劃，有評價的完成教育內(nèi)容。

1．2．1 呼吸道管理健康教育路徑的制定 通過查閱資料，參考吳袁劍云、莫立平主編的《臨床護(hù)理路徑實(shí)施手冊》，由多位胸外科醫(yī)生、護(hù)士長及呼吸道管理小組護(hù)士（由4名工作5年以上護(hù)師組成）根據(jù)肺癌患者圍手術(shù)期各階段呼吸道的需求，優(yōu)化呼吸道護(hù)理管理內(nèi)容，并研究討論給予健康教育的時間與方法，共同制訂肺癌患者圍手術(shù)期呼吸道管理路徑表。

1．2．2 呼吸道管理健康教育路徑表內(nèi)容 肺癌患者圍手術(shù)期呼吸道管理健康教育路徑表是為滿足患者的健康教育而制定的教育路線圖，它是由健康教育時間、教育內(nèi)容、完成情況、教育者簽名、效果評價、評價者簽名這6部分組成。具體路徑見表1。

表1 呼吸道管理健康教育路徑表

1．2．3 實(shí)施方法 責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放呼吸道管理健康教育路徑表并懸掛于患者床尾，向患者解釋路徑表的主要內(nèi)容及作用，取得患者配合。責(zé)任護(hù)士每天按照路徑表要求，根據(jù)治療的不同階段及患者情況針對性地開展健康教育，呼吸道管理小組成員于教育當(dāng)天對已教育的內(nèi)容進(jìn)行評價，了解患者是否能復(fù)述或演示，并有評價者簽名。如果患者不能完全掌握，則于評價效果一欄中劃“○”，由呼吸道管理小組成員共同分析原因并制定相應(yīng)的措施，加強(qiáng)該患者的管理，直至患者完全掌握，才可在原評價效果一欄中“○”后劃“√”。護(hù)士長定期督查健康教育路徑實(shí)施情況。

1．3 觀察指標(biāo) ①肺功能檢查一次合格率。即肺功能檢測一次就能達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如用力肺活量（FVC）達(dá)到1．5L、1秒鐘呼氣容積（FEV1）達(dá)到1．0L等。②術(shù)后第一次排痰時間、胸引管拔除時間。③肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前肺功能檢查一次合格率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后第一次排痰時間與胸引管拔除時間各方面比較都存在差異，見表2。

表2 兩組患者肺功能檢查、肺部并發(fā)癥、術(shù)后排痰時間及拔管時間比較

3 討論

肺功能檢查是行肺癌根治術(shù)患者術(shù)前檢查項(xiàng)目之一，有助于評估手術(shù)的耐受力及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性，判斷手術(shù)完全性［3］。本研究顯示，將呼吸道管理健康教育路徑表應(yīng)用于肺癌患者圍手術(shù)期，提高了術(shù)前肺功能檢查的一次合格率。其原因可能是肺功能檢查項(xiàng)目較多，如：用力肺活量（FVC）、1秒鐘呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）等，傳統(tǒng)的教育方法可能使患者特別是年齡較大患者不能完全掌握正確的方法，因此往往造成初次肺功能檢查不合格的假象，需要繼續(xù)復(fù)測甚至失去了手術(shù)的機(jī)會。應(yīng)用路徑表后，從患者入院當(dāng)天，就開始按照呼吸道管理健康教育路徑表內(nèi)容循序漸進(jìn)的實(shí)施肺功能鍛煉的各項(xiàng)指導(dǎo)，反復(fù)講解、演示，督促患者完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)，使患者的肺功能在短期內(nèi)有很大的提高。又有呼吸道管理小組的效果評價，杜絕了因不能完全配合肺功能檢查造成的肺功能指標(biāo)異常的假象。

吸煙可以引起肺功能的損害，但是吸煙6～9年者，煙霧所造成的小氣道的損害是可逆的［4］。術(shù)前停止吸煙48h可減低血液中碳氧血紅蛋白含量而改善氧供，停止吸煙1～2周可以明顯改善呼吸道分泌物的清除能力［5］。因此，吸煙的患者在術(shù)前改善肺功能是有條件的，也是需要一定時間的，所以入組條件定為煙齡在10年以下，且需要禁煙1周。通過使用呼吸道健康教育路徑表，使患者入院當(dāng)日就了解了戒煙的意義與方法，并加大督促力度，使觀察組19例吸煙者成功戒煙并且戒煙1周后行肺功能檢查全部合格。

開胸患者術(shù)后第一口痰通常為深部咳出的膠凍樣血痰，患者因各種原因不敢也不會咳痰，導(dǎo)致痰液在呼吸道內(nèi)滯留時間延長，出現(xiàn)血氧下降，肺感染等并發(fā)癥，呼吸道管理路徑表使患者明確咳痰的重要性，掌握正確的咳痰方法及有效的疼痛應(yīng)對措施，與對照組比較提前了術(shù)后咳第一口痰的時間，增加了患者的信心。正確的咳嗽方法還可防止纖維物堵塞胸腔引流管，避免胸腔積液引流不暢造成的肺不張、肺感染，縮短了患者帶管時間，為患者減輕了痛苦。

通過對肺癌圍手術(shù)期患者呼吸道管理健康教育路徑表的有效使用，患者配合護(hù)士進(jìn)行訓(xùn)練，可提高患者自我呼吸道管理意識，有效提高治療依從性，規(guī)范患者的遵醫(yī)行為，促進(jìn)患者呼吸道康復(fù)［6］，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕 萬長秀，周鳳，范德蘭．臨床護(hù)理人員健康教育實(shí)施現(xiàn)狀調(diào)查［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（13）：74－76．

〔2〕 顧沛．外科護(hù)理學(xué)［M］．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：209－214．

〔3〕 胡珍．肺功能檢查在基層醫(yī)院臨床中的應(yīng)用［J］．中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，15（13）：270－271．

〔4〕 齊文輝．吸煙者戒煙后肺功能的改變［J］．湖北醫(yī)學(xué)預(yù)防雜志，2002，13（1）：29－30．

〔5〕 沈詠芳．185例開胸手術(shù)患者預(yù)防肺部感染的護(hù)理體會［J］．臨床肺科雜志，2009，14（11）：1569．

〔6〕 白小芹，王紅琴，賀雪琴．臨床護(hù)理路徑在圍手術(shù)期患者呼吸道管理中的應(yīng)用［J］．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（2）：17－18．