厲松　周潔珉　任超超

[摘要] 隨著社會的進步，成人正畸患者逐漸增多。無論從理念還是實踐上，成人正畸治療都不同于兒童正畸治療。成年人的口腔問題更加復雜，其身體、心理狀況也與兒童迥異，因此成人正畸治療過程需要更縝密的分析設計、更靈活的實施方案、更多面的合作以及更合理的預期。多學科聯(lián)合矯治是成人正畸的突出特征，微種植體支抗技術、無托槽隱形矯治技術以及自鎖托槽矯治技術等新技術的應用促進了成人正畸理念和技術的革新，治療范圍和效果也得到較大的發(fā)展，同時也使正畸醫(yī)生面臨更大的風險與挑戰(zhàn)。

[關鍵詞] 成人正畸； 多學科聯(lián)合矯治； 微種植體； 隱形矯治； 自鎖托槽

[中圖分類號] R 783.5 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.06.001

近年來，隨著社會的進步，在接受口腔正畸治療的患者中，成年人所占的比例逐漸升高。雖然正畸技術本身從未止步于成年人，但是以成年人為主體的正畸治療無論從理念還是實踐上都不同于兒童正畸，成人正畸的發(fā)展是學科發(fā)展、社會進步以及人文關懷共同推動的結果。一方面，科技的發(fā)展提高了正畸診療水平，使其能解決的問題越來越寬泛；另一方面，社會的進步、信息時代的來臨又提升了患者對于保留自身天然牙列及其美觀的愿望，普及了口腔健康與正畸知識，使當今時代的正畸醫(yī)生面臨新的機遇與挑戰(zhàn)。

最近20年來，出現(xiàn)了對口腔正畸臨床技術發(fā)展具有重大影響的幾項新技術，包括種植體支抗技術、無托槽隱形矯治技術以及自鎖托槽技術。這3項技術對成人正畸技術也產生了深遠的影響，尤其前2項技術更具有革命性。除了在正畸材料、技術方面的進步外，正畸的理念也在不斷革新，對于成人正畸來說，不同學科間的合作越來越受到重視。這些進步使得當今成人正畸治療較過去得到了較大的發(fā)展。

1 成人正畸中的多學科聯(lián)合矯治

成人正畸患者往往存在一系列的口腔問題，而正畸治療又是個動態(tài)的過程。因此，如何在治療中穩(wěn)定其牙體和牙周狀況，在治療后建立新的或與后期修復相適宜的咬合平衡便成為矯治設計的關鍵。因為很大一部分成人正畸病例需要由多個學科共同合作來完成，所以團隊溝通和交流合作非常重要。在治療前，正畸醫(yī)生要明確治療隊伍的人員組成。一個復雜的成人正畸治療可能需要牙周科、牙體科、種植或修復科以及關節(jié)科等眾多專業(yè)人員的參與；如果涉及頜骨畸形的矯治，還需要正頜外科、放射科醫(yī)生的通力合作。

成人錯畸形在開始正畸治療之前，需要進行全面的檢查分析和診斷。在確定正畸治療方案前，正畸醫(yī)生應列出患者的問題清單，根據患者利益最大化原則設計解決問題的針對性方法。例如，對于牙列中存在的缺牙間隙，可以采取正畸關閉間隙或者拓展間隙配合后期修復治療等不同方案，而具體選擇何種方案，除了要考慮到患者的咬合關系、面型、牙齒移動的可能性等因素，有時還必需考慮患者的經濟承受能力；因為要獲得最佳的美觀和功能效果，很多成年正畸患者需要正畸配合修復、種植等多種治療，總費用并不是人人都能承受的。讓患者參與治療計劃的制定，充分了解不同方案的優(yōu)缺點，對于最終治療的成功是非常重要的。

在成人正畸中，牙周科醫(yī)生通常與正畸醫(yī)生合作最多，尤其在中國這樣的發(fā)展中國家，多數(shù)成人正畸患者的牙周狀況不佳，因此正畸開始前的牙周基礎治療非常重要。有牙周病變的成人正畸患者需等到牙周病變停止后才能開始正畸治療。需要注意的是，正畸前最好不要進行任何調，因為正畸治療過程中，咬合關系會有所改變。在正畸治療過程中，正畸醫(yī)生應與牙周科醫(yī)生密切合作，隨時關注牙周狀況，因為牙周健康是正畸治療成功的關鍵。

正畸治療結束后，也需要多學科醫(yī)生的合作。正畸治療后，需進行牙周再評價，必要時需輔以牙周手術治療，或聯(lián)合修復科和種植科對缺牙間隙進行修復治療；另外，需檢查咬合情況，確保沒有咬合創(chuàng)傷和不良咬合誘導，進行適當調獲得合適的冠根比，此后才能進行長時間的保持。

成人正畸治療中，顳下頜關節(jié)病變也是值得關注的問題。目前比較為大家接受的觀點是，正畸治療本身不會導致顳下頜關節(jié)疾病，同時也不能治愈顳下頜關節(jié)疾病，但是不能就此否認兩者之間的關系。從長期效果來看，正畸治療可以糾正不良的咬合關系，也許可以緩解顳下頜關節(jié)疾病的發(fā)展；但是對于已經存在顳下頜關節(jié)疾病的患者，不適當?shù)恼委熗瑯佑锌赡芗又鼗颊叩陌Y狀。正畸檢查時需要注意患者的顳下頜關節(jié)狀況，必要時應使用架轉移患者的咬合關系，并請關節(jié)科醫(yī)生會診，判斷顳下頜關節(jié)的狀況是否適合立即進行正畸治療，以免在治療中出現(xiàn)關節(jié)癥狀的加重。

綜上所述，多學科的合作在成功的成人正畸治療中是必不可少的，正畸醫(yī)生應明確這一觀點。

2 微種植體支抗技術在成人正畸中的應用

支抗控制是正畸治療成功與否的決定因素之一。在成年正畸患者的治療中，有幾個因素影響了傳統(tǒng)支抗的應用。1）患者的依從性。雖然成年患者通常具有較好的依從性，但是對于影響外觀的口外支抗則很少有患者愿意佩戴。2）錯畸形的發(fā)生部位。成年患者在治療過程中必需獲得足夠的支抗控制，但經常存在由于后牙長期缺失而造成對頜牙伸長，以及牙齒的穩(wěn)固性和數(shù)量降低等問題，這使得患者口內支抗減弱，同時很難依靠傳統(tǒng)的方法來增加支抗，增加了正畸治療的難度。

微種植體支抗技術的出現(xiàn)很好地解決了上述問題。1）在矢狀向支抗控制方面，種植體支抗可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的口外支抗裝置。對于成人正畸患者，可以在不影響外觀、不依賴于患者依從性的前提下獲得最大的支抗效果，并且在支抗部位的選擇、設計上具有更大的靈活性。2）在垂直向支抗控制方面，種植體支抗具有更大的優(yōu)勢。它可以有效地壓入前牙以改善露齦微笑、深覆等癥狀，同時使得壓低游離端磨牙伸長這類過去較為棘手的問題變得容易解決，同時也可為種植修復創(chuàng)造有利條件。

在選擇微種植體支抗的微種植體植入部位時，首先需要考慮希望實現(xiàn)的牙齒移動方式，在此基礎上進行選擇。上頜唇頰側種植體的主要作用是內收和壓低前牙，近遠中移動上頜后牙，矯治傾斜的平面，其種植部位主要位于上頜顴牙槽嵴和上頜結節(jié)區(qū)、上牙牙根之間、前鼻棘區(qū)；腭側種植體主要是增加舌側矯治時的支抗，壓低上頜磨牙；腭中縫種植體主要用于牙弓收縮，與腭弓相連增強支抗或近遠中移動磨牙；下頜種植體主要用于前牙內收、磨牙直立和壓低，其種植部位主要位于下頜磨牙后區(qū)，以及下牙根尖之間。

微種植體植入時的注意事項：1）微種植體在骨內的長度上頜應為6 mm，下頜應為5 mm，結合植入部位的軟組織厚度和骨的質量以及植入時的方向等多種因素來確定種植體的總長度；2）腭側及磨牙后區(qū)的軟組織較厚，需要測量牙齦厚度；3）根間距足夠大時，可以考慮垂直植入；而根間距非常狹窄時，應考慮斜向植入，同時可以拍攝根尖片和CT片觀察根間距是否足夠，以防損傷牙根，確保手術成功。

微種植體支抗作用下牙齒移動方式的生物力學原理與傳統(tǒng)正畸治療沒有區(qū)別，包括力、力矩、抗力中心、旋轉中心等力學因素。正畸醫(yī)生可根據種植體相對于平面的不同高度位置，采用低位、中位和高位加力方向，配合鏈圈、不銹鋼絲、螺旋推簧等進行牽引，以達到不同形式的牙齒移動效果。

微種植體植入后，需定期拍攝X線片觀察微種植體與牙根的關系，如果隨著牙齒移動，微種植體影響了前后牙的移動，則需取出進行再植。如果臨床檢查發(fā)現(xiàn)黏膜有覆蓋種植體的可能性，需要利用結扎絲制作牽引鉤延長至附著齦區(qū)，以利于加力。

3 無托槽隱形矯治技術在成人正畸中的應用

對于很多潛在的成人正畸患者而言，矯治器的美觀性是他們能否接受正畸治療的決定性因素之一，由此誕生了無托槽隱形矯治技術。

相對于固定矯治技術而言，無托槽隱形矯治技術對于成人患者具有獨特的魅力。該矯治器由一系列透明可摘矯治器組成，美觀舒適，易于清潔；此外，牙齒的移動和矯治過程通過三維輸出使得患者可視，更易于醫(yī)生和患者的相互理解和溝通。但是，該矯治器屬于活動矯治器，患者的合作與依從性是獲得良好治療效果的關鍵，必須保證每日戴用時間至少22 h，否則很難獲得預期的治療效果。

無托槽隱形矯治技術與固定矯治技術最大的區(qū)別是，矯治開始前就必須設計出所有牙齒從矯治初始到矯治結束的移動距離和方向，治療過程中無法對已經確定的矯治設計進行任意改變或調整；如果治療中途需要調整治療計劃或者矯治器戴用出現(xiàn)明顯偏差，必須重新進行模型三維重建和矯治設計。

隱形矯治設計方案中涉及到牙齒移動的方向和距離、鄰面去釉、擴弓、磨牙遠中移動、過矯正等諸多方面的問題，正畸醫(yī)生的設計方案最終要由隱形矯治公司的技術人員轉換成每一步的矯治步驟。

合理選擇適應證是獲得理想的隱形矯治治療效果的前提。選擇隱形矯治病例時，應從簡單病例開始，根據醫(yī)生的正畸治療技術水平以及對隱形矯治的認識與經驗，在應用隱形矯治技術過程中不斷積累經驗，逐漸向較疑難的病例過渡。

大部分成人正畸患者在矯治中需要設計一些附件來提高隱形矯治器的效能。熟悉附件的選擇與設計原則也是隱形矯治治療成功的重要因素之一。臨床應用時，可以根據臨床醫(yī)生的治療方案和要求將附件設計到任何牙齒的任何位置。選擇設計附件的形狀和位置時，需要考慮牙齒的移動方式、附件與牙齦以及對頜牙的距離、與牙面粘接的可能性等。

對于輕、中度牙列擁擠以及存在牙齒大小、形態(tài)異常或Bolton比例異常的病例，在隱形矯治治療設計中，常常會考慮鄰面去釉的設計與操作。臨床上進行鄰面去釉前，最好先將去釉的牙齒分牙，這樣能保證對牙齒鄰面進行更準確地去釉操作。一般情況下，鄰面去釉的量不超過釉質厚度的50%。

4 自鎖托槽矯治技術在成人正畸中的應用

近10年來，隨著自鎖托槽矯治技術的引進，再配合微種植體支抗技術和鎳鈦絲的快速發(fā)展，成人正畸患者的矯治已有了相當大的突破。

普通托槽與弓絲之間需要通過結扎來固定。不銹鋼絲結扎費時費力，且易突出刺傷黏膜產生潰瘍；彈性結扎易附著食物殘渣而滋生細菌，并會大幅度增加弓絲滑動時的摩擦阻力，彈性也會隨時間延長而降低。自鎖托槽的免結扎系統(tǒng)可以大大減少牙齒移動時托槽和弓絲間的摩擦力，使用方便省時，易于清潔，減少疼痛，更易被成人患者所接受。

自鎖托槽矯治系統(tǒng)中，弓絲和托槽間的摩擦力大大降低，再配合高效能的鎳鈦絲，可以將非常輕柔的矯治力持續(xù)作用于牙齒，符合理想的持續(xù)輕力加力系統(tǒng)，可以產生超過普通托槽的快速牙齒移動。因其力學特征符合牙齒生物性移動的要求，因此在矯治中較少出現(xiàn)牙根突出、牙齦萎縮等牙周問題。此外，由于矯治中的摩擦力較低，力量釋放持續(xù)輕柔，患者在治療初期只需要2～3個月復診1次，較長的復診周期有利于成人患者的日常工作安排。

盡管自鎖托槽有很多優(yōu)點，但是在臨床操作中，也需要明確認識其缺點。首先，每次復診時，需要仔細檢查鎖蓋是否有損壞，如果有損壞要及時進行更換或采用傳統(tǒng)的結扎鋼絲固定；其次，由于摩擦力的大幅度降低，弓絲更易于滑動，因此每次復診時要進行阻滯以避免鋼絲末端滑動扎傷黏膜。

5 結束語

隨著正畸新技術、新理念的應用，成人正畸的矯治取得了越來越好的效果；但這些新技術的應用使得成人正畸患者的牙移動較過去范圍更大、形式更多，隨之也帶來了更大的風險。例如，牙齒的大量壓低帶來的牙根吸收的風險、大范圍內收前牙帶來的軟組織改變的不確定性，以及由此造成的顳下頜關節(jié)疾病的風險和患者心理的改變等等。當今成人正畸的這些特點對正畸醫(yī)生提出了更高的要求，正畸醫(yī)生既要不斷的學習并掌握新的技術和理念，又要在臨床應用時懂得規(guī)避風險，掌握分寸。成年人復雜的口腔問題以及特殊的身體、心理因素使得針對該群體的正畸治療需要更縝密的分析、更靈活的實施方案、更多面的合作以及更合理的預期。所幸的是，現(xiàn)代口腔正畸技術得益于生物力學、材料學、工程制造等學科的發(fā)展，為成人患者提供了一系列有針對性的醫(yī)療服務；同時，正畸學也分享了口腔其他分支學科的發(fā)展成果，各學科間的共存與共榮，在成人正畸治療中體現(xiàn)得淋漓盡致。

（本文采編 周學東）