，，

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266042)

頸部動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的重要原因之一[1]。大量對(duì)比研究證實(shí)，多層螺旋CT血管造影(MSCTA)對(duì)頸部動(dòng)脈狹窄程度判斷的準(zhǔn)確性接近于傳統(tǒng)數(shù)字減影血管造影(DSA)，對(duì)斑塊性質(zhì)的分析明顯優(yōu)于DSA[2]。目前，MSCTA已成為頸部血管性病變的主要檢查方法。本研究通過分析231例病人頸動(dòng)脈MSCTA資料，旨在探討頸動(dòng)脈粥樣硬化的MSCTA表現(xiàn)與腦梗死的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月—2013年2月，我院應(yīng)用Phi-lips 16層螺旋CT累計(jì)完成頸動(dòng)脈CTA檢查231例，病人主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛，一側(cè)肢體無力、麻木，偏癱等，其中腦梗死病人53例(經(jīng)CT復(fù)查或MRI檢查證實(shí)有>2 cm2的梗死灶)，無腦梗死病人178例。腦梗死組男30例，女23例，年齡為49～82歲，平均65.5歲；對(duì)照組男102例，女76例，年齡為45～80歲，平均62.5歲。兩組間年齡、性別差異無顯著性。腦梗死病人均經(jīng)臨床檢查排除心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病等其他可導(dǎo)致腦梗死的常見疾病。

1.2 檢查方法

利用雙筒高壓注射器，經(jīng)右肘前靜脈團(tuán)注對(duì)比劑(碘普羅胺370)50 mL，追加生理鹽水40 mL，流量4.0 mL/s。應(yīng)用Pillips-brilliance 16層螺旋CT機(jī)，采用閾值監(jiān)測(cè)自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)為氣管分叉水平升主動(dòng)脈，監(jiān)測(cè)閾值120 Hu，閾值后延遲4.2 s開始掃描，掃描范圍由主動(dòng)脈弓至蝶鞍上方3 cm，準(zhǔn)直器寬度為16×0.75 mm， 螺距為0.938，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5 s，管電壓為120 kV，管電流為250 mA/s，視野(FOV)為250 mm×250 mm，矩陣為512×512，重建層厚為1 mm，間隔為0.5 mm，采用標(biāo)準(zhǔn)重建模式。將掃描原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)綀D像后處理工作站EBW 4.0，選擇AVA高級(jí)血管處理軟件，結(jié)合多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)和容積再現(xiàn)(VR)等后處理技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈和腦底Willis環(huán)進(jìn)行成像。

所有圖像均由兩位對(duì)診斷頭頸部CTA病變有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行雙盲法評(píng)估，有爭(zhēng)議時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。根據(jù)斑塊有無鈣化，將頸動(dòng)脈硬化斑塊分為3型：軟斑塊(無鈣化)、混合性斑塊(部分鈣化)和鈣化斑塊(完全鈣化)。利用工作站自動(dòng)測(cè)量工具對(duì)管腔狹窄程度進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)狹窄程度分為輕度狹窄(<50%)、中-重度狹窄和閉塞(≥50%)。參照陳述花等[3]的研究將Willis環(huán)分為4種類型。Ⅰ型：Willis環(huán)各組成血管均存在；Ⅱ型：Willis環(huán)前循環(huán)各組成血管存在，后循環(huán)至少有1支血管不顯影；Ⅲ型：Willis環(huán)后循環(huán)各組成血管存在，前循環(huán)至少有1支血管不顯影；Ⅳ型：Willis環(huán)前循環(huán)和后循環(huán)均至少有1支血管不顯影。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組頸動(dòng)脈狹窄檢出率及狹窄程度的比較

腦梗死組46例(86.8%)檢出頸動(dòng)脈狹窄，包括1例血管迂曲導(dǎo)致狹窄，其中中-重度狹窄及閉塞20例，占43.5%；對(duì)照組103例(57.9%)檢出頸動(dòng)脈狹窄，包括2例血管迂曲導(dǎo)致狹窄，其中中-重度狹窄及閉塞24例，占23.3%。兩組頸動(dòng)脈狹窄檢出率及狹窄程度比較，差異均有顯著性(χ2=14.93、6.22，P<0.05)。

2.2 兩組頸動(dòng)脈斑塊檢出率及斑塊類型的比較

腦梗死組病人有45例(84.9%)檢出斑塊，共檢出斑塊151個(gè)，其中不穩(wěn)定斑塊(軟斑塊和混合性斑塊)110個(gè)(72.8%)，鈣化斑塊41個(gè)(27.2%)；對(duì)照組病人有101例(56.7%)檢出斑塊，共檢出斑塊137個(gè)，其中不穩(wěn)定斑塊69個(gè)(50.4%)，鈣化斑塊68個(gè)(49.6%)。兩組頸動(dòng)脈斑塊檢出率及斑塊類型比較，差異均有顯著性(χ2=13.93、15.32，P<0.05)。

2.3 兩組Willis環(huán)類型構(gòu)成的比較

腦梗死組Willis環(huán)完整者所占比例明顯低于對(duì)照組(χ2=10.04，P<0.01),Willis前環(huán)不完整(Ⅲ型+Ⅳ型)者所占比例明顯高于對(duì)照組(χ2=18.15，P<0.01)；腦梗死組Willis后環(huán)不完整(Ⅱ型+Ⅳ型)者所占比例略高于對(duì)照組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.05，P>0.05)。見表1。

表1 兩組Willis環(huán)類型構(gòu)成的比較(例(χ/%))

3 討 論

盡管目前對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但醫(yī)學(xué)界已經(jīng)公認(rèn)頸動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的主要原因之一。其可能機(jī)制為：①斑塊脫落形成栓子，阻塞顱內(nèi)動(dòng)脈，引起供血區(qū)梗死；②不穩(wěn)定斑塊破裂，暴露的脂質(zhì)和膠原纖維啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成血栓，引起頸動(dòng)脈閉塞，或隨血流漂移，阻塞顱內(nèi)動(dòng)脈；③斑塊造成的頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，導(dǎo)致血流灌注下降，引起邊緣帶梗死或低灌注腦梗死；④斑塊內(nèi)出血導(dǎo)致管腔突然閉塞[4]。本文腦梗死組病人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率高達(dá)84.9%，與對(duì)照組(56.7%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明頸動(dòng)脈粥樣硬化確實(shí)與腦梗死的發(fā)生關(guān)系密切。若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的干預(yù)措施，可預(yù)防或減少腦梗死的發(fā)生[5]。

相關(guān)研究顯示，缺血性腦血管病病人頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率較高，約有30%的腦梗死的發(fā)生與頸動(dòng)脈硬化斑塊所致的管腔狹窄有關(guān)[6]。本文結(jié)果顯示，腦梗死組病人頸動(dòng)脈狹窄的檢出率為86.8%，與對(duì)照組比較差異有顯著性，表明頸動(dòng)脈狹窄與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。ZAMAN等[7]的研究顯示，頸動(dòng)脈管腔狹窄超過50%時(shí)，病人容易出現(xiàn)腦缺血癥狀；國(guó)內(nèi)丁建平等[8]報(bào)道，缺血性腦血管病病人頸動(dòng)脈狹窄超過50%者的檢出率為25.0%。本研究中腦梗死組頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%的病人占43.5%，對(duì)照組僅為23.3%，表明腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)性與頸動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)，狹窄程度越高，其將來發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性越大。因此，對(duì)于狹窄程度≥50%的頸動(dòng)脈硬化病人應(yīng)積極進(jìn)行治療，預(yù)防腦梗死的發(fā)生。另外，我們觀察到雙側(cè)頸動(dòng)脈均出現(xiàn)狹窄的腦梗死病人中，梗死灶并不總出現(xiàn)于狹窄較重或閉塞一側(cè)(圖1①～③)，分析原因可能與狹窄較輕側(cè)的斑塊更不穩(wěn)定有關(guān)，也可能由于閉塞側(cè)腦動(dòng)脈壓力較低，由于初級(jí)側(cè)支循環(huán)的建立，使對(duì)側(cè)血流量明顯增加，通過狹窄處的血流速度較快，沖擊斑塊使其脫落，引起腦梗死發(fā)生。

腦梗死的發(fā)生不僅與頸動(dòng)脈的狹窄程度有關(guān)，也與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的成分及其穩(wěn)定性密切相關(guān)，因此有學(xué)者認(rèn)為對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)和成分的研究比管腔狹窄程度的研究更有其臨床價(jià)值[9]。目前尚無統(tǒng)一的頸動(dòng)脈硬化斑塊CT分型方法，一般參照冠狀動(dòng)脈硬化斑塊成分的分析方法，根據(jù)CT值將頸動(dòng)脈硬化斑塊分為軟斑塊、鈣化斑塊和混合性斑塊，其中軟斑塊和混合性斑塊具有脂質(zhì)核心，易發(fā)生破潰，暴露的脂質(zhì)和膠原纖維啟動(dòng)凝血反應(yīng)形成血栓造成管腔閉塞，或直接脫落成為栓子阻塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，被稱為易損斑塊或不穩(wěn)定斑塊[10]。國(guó)內(nèi)于曉艷等[11]對(duì)116例病人377個(gè)斑塊進(jìn)行分析顯示，發(fā)生腦缺血事件病人頸動(dòng)脈斑塊的鈣化率較低，而軟斑塊和以軟組織為主的混合性斑塊的檢出率較高。本文腦梗死組病人不穩(wěn)定斑塊(軟斑塊和混合性斑塊)的數(shù)量占該組所有被檢出斑塊總數(shù)的72.8%，顯著高于對(duì)照組，表明不穩(wěn)定斑塊與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)。因此，對(duì)于臨床出現(xiàn)腦缺血癥狀的病人，應(yīng)盡早行頸動(dòng)脈CTA檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊并積極進(jìn)行干預(yù)，這對(duì)有效降低腦梗死的發(fā)生率有重要臨床意義。

綜上所述，腦梗死的發(fā)生與頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊穩(wěn)定性及Willis環(huán)的完整度密切相關(guān)，頸動(dòng)脈中-重度狹窄、不穩(wěn)定斑塊和Willis前環(huán)不完整是頸動(dòng)脈硬化病人發(fā)生腦梗死的重要危險(xiǎn)因素；MSCTA檢查有助于對(duì)頸動(dòng)脈硬化斑塊進(jìn)行篩查并預(yù)測(cè)病人發(fā)生腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)。

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