張海燕 董磊 張曉東 吳彩軍

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.014

作者單位：101300北京，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)北京順義區(qū)醫(yī)院急診科（張海燕、董磊、張曉東）;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科（吳彩軍）

通信作者：吳彩軍， Email： wufan1219@hotmail.com

【摘要】目的探討急診非器質(zhì)性呼吸困難患者焦慮抑郁狀態(tài)及相關(guān)影響因素。方法連續(xù)入選中國(guó)醫(yī)科大學(xué)北京順義區(qū)醫(yī)院急診科與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科2014年1月1日至2014年5月30日急診就診的主訴呼吸困難患者，經(jīng)過(guò)診療以后最終診斷為非器質(zhì)性呼吸困難患者80例，其中68例同意進(jìn)行心理測(cè)評(píng)。采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁評(píng)分量表對(duì)68例非器質(zhì)性呼吸困難患者行心理測(cè)評(píng)，評(píng)價(jià)焦慮和抑郁的發(fā)生率，對(duì)性別、年齡、受教育程度、情緒波動(dòng)等影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果68例患者中，焦慮患者22例，占32.4%，抑郁患者14例，占20.6%。女性、中學(xué)以下學(xué)歷、就診前情緒波動(dòng)以及非本地居民來(lái)源者焦慮抑郁發(fā)生率更高（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示中學(xué)以下學(xué)歷、就診前情緒波動(dòng)和非本地居民來(lái)源均是發(fā)生焦慮、抑郁的主要影響因素。結(jié)論對(duì)于急診非器質(zhì)性呼吸困難患者，在進(jìn)行急診常規(guī)診療的同時(shí)，應(yīng)重視患者心理因素，必要時(shí)應(yīng)該建議患者求助心理干預(yù)。

【關(guān)鍵詞】非器質(zhì)性呼吸困難;焦慮;抑郁;急診;學(xué)歷;性別;Logistic回歸;心理

Influencing factors of anxiety and depression in patients with non-organic dyspnea

Zhang Haiyan，Dong Lei，Zhang Xiaodong，Wu Caijun. Emergency Department of ShunYi Hospital， China Medical University， Beijing ?101300，China

Corresponding author：Wu Caijun，Email：wufan1219@hotmail.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the prevalence and influential factors of anxiety and depression in patients with non-organic dyspnea. ?MethodsData of 68 patients with non-organic dyspnea who were in emergency department of ShunYi Hospital China Medical University and department of emergency， Beijing Chaoyang Hospital from January to May in 2014 were collected. All the subjects were assessed with Hospital Anxiety and Depression Scale. Comparative analysis of influencing factors such as age， gender， educational level， type of inhabitant， etc. were conducted. ?ResultsOf all the subjects， 22 cases （32.4%） were identified as anxiety， 14 cases （20.6%） as depression. Patients of non-organic dyspnea with anxiety were more frequently seen in female， with lower education level， rage pre-hospital and nonnative inhabitant. Patients of non-organic dyspnea with depression were more frequently seen in lower education level， rage pre-hospital and nonnative inhabitant. Univariate and multivariate logistic regression analysis showed lower education level， rage pre-hospital and nonnative inhabitant were the major risk factors on anxiety and depression. ?ConclusionsPatients with non-organic dyspnea had high prevalence of anxiety and depression. More attention should be paid to these patients.

【Key words】Non-organic dyspnea;Anxiety ;Depression;Emergency;Educational qualifications;Gender;Logistic regression analysis;Psychology

急性呼吸困難是急診就診人群中常見(jiàn)的就診原因之一，器質(zhì)性呼吸困難疾病如急性左心衰、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、急性哮喘發(fā)作等可以通過(guò)體格檢查和急診相關(guān)輔助檢查予以快速明確或者排除。但是對(duì)于以呼吸困難為主訴并且無(wú)臨床異常體征，各項(xiàng)必要輔助檢查同時(shí)為陰性的患者，急診醫(yī)護(hù)人員往往更多重視器質(zhì)性疾病本身的診治，對(duì)于此類(lèi)患者的不良情緒關(guān)注相對(duì)較少。本研究旨在對(duì)急診非器質(zhì)性呼吸困難患者合并焦慮抑郁狀態(tài)及影響因素進(jìn)行分析研究，為此類(lèi)患者進(jìn)一步求助臨床心理干預(yù)提供參考依據(jù)，從而防止心理壓力進(jìn)一步發(fā)展。

1 資料與方法

1.1一般資料

連續(xù)入選中國(guó)醫(yī)科大學(xué)北京順義區(qū)醫(yī)院急診科與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科2014年1月1日至2014年5月30日急診就診的主訴呼吸困難患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡在18歲至60歲;②急診就診呼吸困難為主訴，后確診為非器質(zhì)性呼吸困難患者。非器質(zhì)性呼吸困難診斷是排除性診斷，筆者的診斷流程按照參考文獻(xiàn)[1]進(jìn)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 懷孕婦女;②合并嚴(yán)重肝臟、腎臟、肺部疾病以及惡性腫瘤患者;③ 認(rèn)知功能存在障礙無(wú)法配合完成問(wèn)卷調(diào)查者;④已經(jīng)明確診斷患有焦慮、抑郁癥患者;⑤ 急診明確診斷存在器質(zhì)性呼吸困難疾病患者（如急性心功能不全、重癥肺炎、急性哮喘發(fā)作等）。

共計(jì)診斷入選非器質(zhì)性呼吸困難患者80例，其中68例同意進(jìn)行心理測(cè)評(píng)。68位研究對(duì)象在簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行《醫(yī)院情緒抑郁及焦慮量表》自評(píng)，并進(jìn)行一般資料的收集。

1.2研究方法

由患者自行填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)文化程度低無(wú)法自行完成者由調(diào)查員協(xié)助填寫(xiě)。最后采用標(biāo)準(zhǔn)化盲法統(tǒng)一由一名調(diào)查員進(jìn)行評(píng)分。

問(wèn)卷內(nèi)容包括，①患者一般情況調(diào)查：包括患者性別、年齡、就診前有無(wú)情緒波動(dòng)，是否本地居民;②焦慮抑郁評(píng)分量表：采用《醫(yī)院情緒抑郁及焦慮量表》進(jìn)行心理測(cè)評(píng)^[2]。

按照Z(yǔ)igmond原始的兩因子結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行分析。其中焦慮分表7項(xiàng)，抑郁分表7項(xiàng)。焦慮和抑郁亞量表的分值界值為：0～7分為無(wú)癥狀，8～10分為可疑患病，11～21分為肯定患病。本研究也以8分為診斷界值，即焦慮評(píng)分≥8分認(rèn)為患者存在焦慮;抑郁評(píng)分≥8分認(rèn)為患者存在抑郁。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均進(jìn)行雙人兩次錄入和校驗(yàn)。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。連續(xù)計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布則均數(shù)以采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量資料比較采用卡方檢驗(yàn)。單因素與多因素回歸分析采用Logistic回歸。以P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者一般情況

納入68例患者，其中男性22例（32.3%），女性46例（67.7%）;患者年齡19～60歲，（32.21±13.56）歲。

2.2患者焦慮及抑郁患病情況

68例非器質(zhì)性呼吸困難患者中，焦慮患者22例，占32.4%，臨床統(tǒng)計(jì)資料詳見(jiàn)表1;抑郁患者14例，占20.6%，臨床統(tǒng)計(jì)資料詳見(jiàn)表2;同時(shí)存在焦慮和抑郁的患者10例，占14.7%。

2.3Logistic單因素與多因素回歸分析

以是否存在焦慮為因變量行Logistic逐步回歸分析結(jié)果，見(jiàn)表3。

以是否存在抑郁為因變量行Logistic逐步回歸分析結(jié)果，見(jiàn)表4。

3討論

呼吸困難作為非特異性癥狀可以由多種疾病所引起，是急診患者常見(jiàn)的訴求就診原因之一。由于一些臨床常見(jiàn)的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)器質(zhì)性病變?nèi)缏宰枞苑渭膊〖毙园l(fā)作、肺栓塞、心包積液、心力衰竭等所造成的呼吸困難，是急診醫(yī)護(hù)人員在工作過(guò)程中必須重視的急癥，所以呼吸困難患者在急診就診必須及時(shí)得到診療。但是，在這樣的就診人群中，有部分患者并沒(méi)有發(fā)生器質(zhì)性病變，被臨床診斷為“非器質(zhì)性呼吸困難”。

非器質(zhì)性呼吸困難雖然沒(méi)有器質(zhì)性病理基礎(chǔ)，但可以通過(guò)心理-生理機(jī)制產(chǎn)生。1990年Howell^[3]報(bào)道了一組患者，稱(chēng)之為“行為相關(guān)的呼吸困難”，發(fā)現(xiàn)患者中焦慮、抑郁、癔病性反應(yīng)、和強(qiáng)迫人格等精神障礙的共患病率很高，提出了心因性因素與呼吸困難的聯(lián)系。急診非器質(zhì)性呼吸困難患者除了突出的呼吸困難外，往往伴隨其他癥狀（如假性暈厥、胸悶、頭暈、肢體乏力以及麻木）^[4-5]。由于精神因素導(dǎo)致了呼吸中樞調(diào)節(jié)喪失穩(wěn)定性，多伴有過(guò)度通氣^[6]。

隨著社會(huì)-心理-生物綜合醫(yī)學(xué)模式逐漸在臨床中被認(rèn)知和推廣，對(duì)非器質(zhì)性呼吸困難患者在積極治療可能潛在的器質(zhì)性疾病本身的同時(shí)，應(yīng)該去關(guān)注其負(fù)面情緒發(fā)生的社會(huì)心理因素。本研究結(jié)果提示，女性非器質(zhì)性呼吸困難患者較男性患者更容易出現(xiàn)焦慮的負(fù)面情緒。這可能與女性特有的心理社會(huì)因素有關(guān)。女性敏感性高，心理的不適可以引起恐慌和焦慮^[7]。另外，女性患者對(duì)應(yīng)激事件出現(xiàn)的應(yīng)對(duì)能力差，當(dāng)面對(duì)不良事件發(fā)生時(shí)解決能力不足，壓力緩解途徑較少，所以更加容易產(chǎn)生焦慮。本研究發(fā)現(xiàn)，在女性出現(xiàn)非器質(zhì)性的呼吸困難急診就診前，出現(xiàn)情緒波動(dòng)的比例要遠(yuǎn)高于男性。同樣的研究結(jié)果在急診神經(jīng)性頭痛患者焦慮抑郁狀態(tài)分析中也有發(fā)現(xiàn)，女性患病率要明顯高于男性^[8]。

患者的文化程度和對(duì)疾病的認(rèn)知程度都不同程度的使得患者在面對(duì)自身不適癥狀（如血壓升高、心率增快、過(guò)度通氣致肢體麻木等）產(chǎn)生不同的心理反應(yīng)。有研究顯示不同的文化程度的急性冠脈綜合征患者發(fā)生抑郁的心理具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[9-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中學(xué)以下學(xué)歷患者發(fā)生焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于高學(xué)歷患者，且以是否存在焦慮、抑郁為因變量行Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示是焦慮/抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素。這可能與文化知識(shí)水平低的患者在日常的社會(huì)生活中所接觸以及掌握的常見(jiàn)疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)較少，對(duì)疾病認(rèn)知不正確或者不準(zhǔn)確有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)非器質(zhì)性呼吸困難患者，非本地居民是發(fā)生焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素之一。研究者所在地屬于北方一線(xiàn)城市，是外來(lái)務(wù)工人員較多且集中的地區(qū)。由于外來(lái)務(wù)工人員群體的特殊性，在醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷和生育社會(huì)保險(xiǎn)方面的保障較本地居民都存在較大差距^[11]。使得外來(lái)務(wù)工人員普遍缺乏安全感和歸屬感，容易產(chǎn)生失落感、自卑感與無(wú)助感，從而出現(xiàn)焦慮、不安、自卑、抑郁、偏執(zhí)等心理問(wèn)題^[12]。

本研究是單中心小樣本研究，所以在整體代表性和樣本數(shù)量上存在一定的局限性。本研究結(jié)果中以抑郁為因變量Logistic單因素與多因素回歸分析，性別未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，可能與本研究的樣本數(shù)量較少有關(guān)。此外，本研究由于樣本量較小，無(wú)法在統(tǒng)計(jì)學(xué)上對(duì)同時(shí)存在焦慮和抑郁的患者進(jìn)行回歸分析。

總之，急診非器質(zhì)性呼吸困難患者容易同時(shí)存在焦慮、抑郁的心理問(wèn)題，應(yīng)該引起急診醫(yī)護(hù)人員的重視。而焦慮等不良情緒障礙可明顯加重疾病的進(jìn)展，同時(shí)進(jìn)行積極的抗焦慮治療可以對(duì)器質(zhì)性疾病發(fā)揮良好的治療作用^[12]。急診醫(yī)師診治的重點(diǎn)應(yīng)集中在負(fù)面心理活動(dòng)（焦慮、抑郁等）、軀體癥狀與呼吸病理生理三者之間的聯(lián)系上^[13-16]，發(fā)現(xiàn)其負(fù)面情緒發(fā)生的社會(huì)心理因素，并且能夠在急診健康宣教過(guò)程中建議這樣的患者盡早求助心理干預(yù)。

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（收稿日期：2014-08-08）

（本文編輯：何小軍）

p1362-1365