毛 智，張立寧，龍安華，張立海，唐佩福*

（解放軍總醫(yī)院：1骨科，2康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京 100853）

隨著人口老齡化的到來，老年骨質(zhì)疏松髖部骨折已經(jīng)成為越來越嚴(yán)重的全球衛(wèi)生問題[1?3]。美國每年有超過30萬例的新發(fā)髖部骨折患者[4]。我國自2002年到2006年，老年髖部骨折的男性和女性發(fā)病率分別增長了49%和58%[5]。老年髖部骨折的患者中有2%～20%會再次發(fā)生髖部骨折，稱為“髖部二次骨折”（secondary hip fractures，SHF）或“髖部再發(fā)骨折”（subsequent hip fractures）[6]。老年SHF會導(dǎo)致老年人的活動能力減弱和自理能力下降，并增加死亡風(fēng)險[7?9]。了解此類骨折的風(fēng)險因素，有助于臨床醫(yī)師在處理高危人群時制定有效的預(yù)防和治療計劃，并減少老年SHF發(fā)病風(fēng)險。近年來，這方面的研究逐年增多，然而國內(nèi)外對此研究現(xiàn)狀進(jìn)行匯總評價的綜述仍較少。本文擬對老年SHF發(fā)病的風(fēng)險因素進(jìn)行綜述。

1 基本情況

1.1 高齡

高齡一直是導(dǎo)致老年髖部骨折的風(fēng)險因素，然而對于SHF卻存在著一些爭議。Berry等[10]納入Framingham研究中的髖部骨折患者，發(fā)現(xiàn)年齡每增加5歲SHF風(fēng)險增加到1.5倍，此趨勢同樣被其他研究證實[11,12]。但是，Chapurlat等[13]的老年女性前瞻性隊列研究和日本學(xué)者M(jìn)itani等[14]的回顧性研究分別發(fā)現(xiàn)年齡對SHF風(fēng)險的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。由于高齡髖部骨折患者的生存時間較短，死亡可能會與SHF競爭風(fēng)險。因此，高齡是否更容易發(fā)生SHF尚存在爭議。

1.2 性別

性別作為SHF的風(fēng)險因素同樣存在爭議。一方面，Ryg等[11]的大樣本研究顯示女性發(fā)生SHF的風(fēng)險為男性的1.36倍。Melton等[15]發(fā)現(xiàn)女性發(fā)生SHF的風(fēng)險要高于男性（18%vs8%），然而該研究中損傷程度在性別組間不平衡。另一方面，其他研究[6,14,16,17]卻顯示性別對發(fā)生SHF風(fēng)險的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。其中Omsland等[6]研究發(fā)現(xiàn)，雖然女性發(fā)生SHF的風(fēng)險為男性的1.4倍，但是經(jīng)過生存時間校正之后，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，性別對SHF風(fēng)險的作用尚無定論。

1.3 低體質(zhì)量

體質(zhì)量過低可能是SHF的風(fēng)險因素。Chapurlat等[13]發(fā)現(xiàn)老年女性的體質(zhì)量＜55kg或者體質(zhì)量自25歲之后增長較少都會增加SHF的風(fēng)險。同樣，Berry等[10]發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）越低則髖部二次骨折的風(fēng)險越大。推測一方面可能是體質(zhì)量重的人骨密度更高，另一方面也可能是由于摔倒時身體的脂肪能夠緩沖和吸收能量。

1.4 骨密度降低

Chapurlat等[13]發(fā)現(xiàn)老年跟骨骨密度每減少一個標(biāo)準(zhǔn)差，其SHF風(fēng)險相應(yīng)增加至1.5倍。張文波等[18]發(fā)現(xiàn)Singh指數(shù)≤Ⅲ的患者更容易發(fā)生SHF。然而，Dretakis等[19]利用腰椎雙能X線檢查及跟骨超聲檢查評估骨密度，顯示骨密度與SHF風(fēng)險不相關(guān)。因此，骨密度降低需明確具體的部位和評價方法，進(jìn)而評估其對SHF的風(fēng)險預(yù)測作用。

1.5 功能狀態(tài)

Berry等[10]發(fā)現(xiàn)，初次骨折之前功能狀態(tài)較好的患者發(fā)生SHF的風(fēng)險較大。這可能是由于此類患者骨折后活動能力恢復(fù)更好[20]，而進(jìn)一步延長了生存期并增加了跌倒的風(fēng)險。同時，該研究也發(fā)現(xiàn)功能狀態(tài)較低時也有增加髖部骨折風(fēng)險的傾向。其他研究[13,21]也支持行走和運(yùn)動能力差是SHF的風(fēng)險因素。因此，功能狀態(tài)極差和極好可能都是SHF的風(fēng)險因素，其相關(guān)性可能呈”U”型[10]。

1.6 其他

研究發(fā)現(xiàn)自我認(rèn)知健康狀態(tài)較差[17]和既往骨折病史[11]也是SHF的高風(fēng)險因素。

2 生活習(xí)慣

2.1 飲酒

Chapurlat等[13]研究提示“患者報告的飲酒習(xí)慣”不是SHF的風(fēng)險因素。但是，Ryg等[11]研究了曾在丹麥國家處方數(shù)據(jù)庫中有治療雙硫侖反應(yīng)的記錄或者曾有酒精中毒的治療記錄，發(fā)現(xiàn)酒精中毒患者的SHF發(fā)生風(fēng)險增加到1.61倍。

2.2 獨(dú)居

Wolinsky等[17]研究表明獨(dú)居不是SHF的風(fēng)險因素，但是其研究中SHF僅23例，樣本量較小。而Ryg等[11]的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居也是老年人發(fā)生SHF的風(fēng)險因素。Kim等[22]的韓國前瞻性隊列研究同樣證實獨(dú)居使SHF的發(fā)生風(fēng)險增加到4.33倍。

2.3 運(yùn)動

Chapurlat等[13]的研究表明經(jīng)常進(jìn)行散步鍛煉的老年女性發(fā)生SHF的風(fēng)險明顯低于無規(guī)律運(yùn)動的老年女性，但是行走速度和是否使用行走輔助器材并不影響二次骨折的發(fā)生風(fēng)險。

2.4 居住環(huán)境

國外的社區(qū)居住環(huán)境和國內(nèi)的農(nóng)村居住環(huán)境為SHF的風(fēng)險因素?；诿绹又堇夏昱泽y部骨折人群的研究[13]表明，社區(qū)居住婦女（community-dwelling women）的SHF發(fā)生風(fēng)險顯著較高。而國內(nèi)張文波等[18]隨訪發(fā)現(xiàn)，SHF患者中有89%生活在農(nóng)村環(huán)境，這可能與城市老齡人口文化水平相對較高、保健意識較強(qiáng)、術(shù)后康復(fù)條件及依從性更好有關(guān)。

3 并存疾病

3.1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

神經(jīng)系統(tǒng)疾病是老年髖部骨折的常見并存疾病?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報道的老年癡呆患者SHF發(fā)生風(fēng)險是無老年癡呆患者的1.87～3.07倍[14,23,24]。另外，帕金森病[23,25]、眩暈[17]、腦血管疾病[25]、術(shù)后譫妄[21]等同樣被研究證實為SHF的高危因素。因此對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者要進(jìn)行重點預(yù)防。

3.2 呼吸系統(tǒng)疾病

Mitani等[14]研究發(fā)現(xiàn)呼吸道疾病使SHF風(fēng)險增加到4.41倍，該研究中70%的呼吸道疾病為慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）。2013年，Chang等[21]及張文波等[18]再次分別證實以COPD為主的呼吸系統(tǒng)疾病為SHF的風(fēng)險因素。呼吸系統(tǒng)疾病作為SHF風(fēng)險因素可能是因為：中或中度的COPD常常導(dǎo)致多系統(tǒng)的疾病，并且嚴(yán)重影響呼吸功能，進(jìn)而造成患者活動能力和生活質(zhì)量的下降。呼吸系統(tǒng)疾病所造成的活動能力下降常常造成跌倒和二次骨折。

3.3 視力減退

深度知覺（depth perception）指三維空間視覺能力及辨別深度的視覺能力。Chapurlat[13]等的研究發(fā)現(xiàn)具有正常深度知覺的老年女性發(fā)生SHF的相對危險度（relative risk，RR）明顯減少（RR＝0.5），因此深度知覺減低可能是SHF的危險因素。另外，白內(nèi)障[25]和其他視覺損害[21]也同樣增加SHF的風(fēng)險。

3.4 其他系統(tǒng)疾病

除以上幾個系統(tǒng)外，血液系統(tǒng)疾病、腎病[22]、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[25]等也是SHF的風(fēng)險因素。

4 干預(yù)措施

4.1 手術(shù)方式

Souder等[26]回顧性地分析了1 177例老年股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位經(jīng)皮釘固定患者的SHF發(fā)生率（10.10%）為關(guān)節(jié)置換患者（5.57%）的近2倍，可能是由于閉合復(fù)位經(jīng)皮固定患者的功能恢復(fù)較慢，提示不同的手術(shù)方式會影響再發(fā)骨折風(fēng)險。

4.2 術(shù)后臥床時間

張文波等[18]發(fā)現(xiàn)SHF患者首次骨折術(shù)后的臥床時間顯著長于未發(fā)生SHF的患者。這可能與術(shù)后長期臥床患者的骨密度較低、功能恢復(fù)較差有關(guān)。

4.3 抗骨質(zhì)疏松藥物

長期服用雙膦酸鹽（bisphosphonate）的髖部骨折患者發(fā)生SHF的發(fā)生率（4.2%）顯著低于未服用雙膦酸鹽的髖部骨折患者（10.9 %）[27]。另外，首次骨折后采用雌激素替代治療可以有效地降低SHF的風(fēng)險[13]。基于我國人群的研究結(jié)果[18,28]也發(fā)現(xiàn)，規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物可以有效降低SHF風(fēng)險。然而抗骨質(zhì)疏松藥物預(yù)防SHF的效果尚無前瞻性隨機(jī)對照試驗證實。

4.4 康復(fù)治療

康復(fù)治療對骨折恢復(fù)起著重要作用。髖部骨折后肌肉量會顯著減少，針對行走能力和肌肉力量的康復(fù)練習(xí)能夠有效預(yù)防跌倒和再骨折[27]。另外，術(shù)后康復(fù)治療開始得較晚的患者SHF風(fēng)險增加到1.05倍[24]，提示了術(shù)后早期康復(fù)的重要性。

5 小結(jié)與展望

老年SHF的風(fēng)險因素主要有自身基本情況、生活習(xí)慣、并存疾病及干預(yù)措施等方面。越來越多的研究開始關(guān)注老年SHF的風(fēng)險因素及其預(yù)防。但是仍存在一些問題，如風(fēng)險因素定義不一致、研究結(jié)果之間爭議較多、前瞻性研究及大規(guī)模隨機(jī)對照試驗較少、針對我國人群特點的研究仍較少等。因此，期待未來進(jìn)行多中心前瞻性長期隨訪的觀察性研究，并在風(fēng)險因素分析時對時間變量、死亡變量及混雜因素進(jìn)行有效的控制；另外，仍需針對干預(yù)措施因素進(jìn)行設(shè)計嚴(yán)格、樣本量充足的多中心隨機(jī)對照試驗。

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