陳文燕

(廣西壯族自治區(qū)合浦縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北海 536100)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis, EMs)為育齡婦女比較常見(jiàn)的一種臨床疾病，其發(fā)生與多種因素有關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)EMs 與不孕癥之間有著密切的關(guān)系，約30%～58%的不孕患者合并有EMs，患EMs的婦女中合并不孕的有30%～50%[1]。目前，EMs致不孕機(jī)制尚未完全清楚，但近年來(lái)多種方法如手術(shù)、藥物、輔助生殖術(shù)等在臨床上的應(yīng)用使得該病的治療已取得了很大進(jìn)展。本文就EMs合并不孕的臨床治療進(jìn)展作一綜述，以供相關(guān)人員參考。

1 EMs致使不孕癥發(fā)生的病理機(jī)制

EMs會(huì)對(duì)女性的生育能力產(chǎn)生一定的影響，但目前有關(guān)EMs引發(fā)不孕的機(jī)制尚且存有爭(zhēng)議。異位內(nèi)膜可以生長(zhǎng)在離子宮比較遠(yuǎn)的部位，比如臍、股溝、肺等，但是絕大多數(shù)的病變出現(xiàn)于盆腔內(nèi)生殖器及其相鄰器官的腹膜面。目前臨床研究認(rèn)為微小的或者輕度的EMs有可能影響到生育功能的機(jī)制是：EMs主要通過(guò)改變?nèi)梭w的腹腔內(nèi)環(huán)境與激發(fā)機(jī)體的免疫機(jī)制而對(duì)生育功能產(chǎn)生影響，而盆腔解剖結(jié)構(gòu)與功能的改變則是重度EMs導(dǎo)致不孕癥發(fā)生的最主要原因。

2 EMs合并不孕癥的治療

EMs合并不孕癥的治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者自身的情況制定個(gè)性化治療方案，不同患者所選擇的治療方案也各不相同。治療方案的選擇取決于患者的年齡、癥狀、生育要求以及病變的嚴(yán)重程度等[2]。目前來(lái)說(shuō)，EMs的治療方法主要有藥物，手術(shù)，輔助生殖技術(shù)與各種聯(lián)合治療等。如果患者還未生育，則應(yīng)首選保守治療，確保其恢復(fù)生育能力。通常都主張從破壞性最小、最為有效的方法開(kāi)始，倘若進(jìn)行3～6周持續(xù)治療仍然無(wú)效，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況采取更為有效、復(fù)雜的治療方法。

2.1 期待治療 EMs患者自然妊娠是否成功同其病變程度有關(guān)[3]。隨著患者疾病程度逐漸加重、年齡逐漸增加等，患者的妊娠率也會(huì)隨之降低。輕度EMs不孕者采取期待療法進(jìn)行治療，一般來(lái)說(shuō)，一年內(nèi)獲得妊娠率大約是75%，平均妊娠的時(shí)間為5個(gè)月，這就表明多數(shù)患者是在半年內(nèi)獲得妊娠的[4]；而重度EMs患者其自然妊娠幾率幾乎為零。對(duì)于有生育要求的患者，期待時(shí)間以1年為宜，如果患者已經(jīng)有3年以上的不孕史，或者患者年齡較大的話(huà)則以半年為宜，期待并不是消極的等待，如果經(jīng)過(guò)短期觀察還是沒(méi)有妊娠的話(huà)，則應(yīng)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行治療[5]。

2.2 藥物治療 目前來(lái)說(shuō)，治療EMs的藥物，其機(jī)制大多是抑制患者卵巢功能，降低體內(nèi)雌激素水平，使病灶萎縮，緩解疼痛。雖然藥物療法可以有效緩解及降低EMs患者術(shù)后發(fā)生盆腔疼痛的幾率，但用藥通常會(huì)對(duì)患者生育能力產(chǎn)生影響。所以，國(guó)外對(duì)有生育需求的EMs患者，通常不主張單獨(dú)采用藥物進(jìn)行治療或手術(shù)后加用藥物進(jìn)行輔助治療[6]。

2.2.1 孕激素與孕激素拮抗劑 安宮黃體酮、米非司酮、炔諾酮、孕三烯酮等藥物可以使患者盆腔疾病的癥狀減輕。對(duì)于術(shù)后患者，采取孕激素可以使疼痛復(fù)發(fā)率大大降低，延長(zhǎng)術(shù)后的無(wú)癥狀期[7]。

2.2.2 促性腺激素釋放激素 該種激素對(duì)EMs所產(chǎn)生的近期療效比較不錯(cuò)，已經(jīng)得到了公認(rèn)，它可以明顯改善患者的盆腔疼痛和性交疼痛癥狀，使病灶縮小，提高了妊娠率并降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]。

2.2.3 雄激素類(lèi)藥物 常用的雄激素類(lèi)藥是達(dá)那唑，它可以使非手術(shù)患者與術(shù)后患者盆腔疼痛的癥狀得到改善，但往往會(huì)產(chǎn)生多種副作用，比如肝功能受損、痤瘡、水腫等，在國(guó)外的臨床應(yīng)用已經(jīng)逐漸減少[9]。

2.3 手術(shù)治療 對(duì)于需要保留生育功能的EMs合并不孕癥的患者，宜采取保守性手術(shù)方式進(jìn)行治療，如剖腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等，但術(shù)后的EMs復(fù)發(fā)率非常高。應(yīng)盡量保留患者的卵巢或者部分卵巢、子宮及輸卵管，盡量將肉眼能見(jiàn)到的盆腔病灶切除，分離粘連，恢復(fù)患者盆腔器官的正常解剖，同時(shí)在手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)將盆腔創(chuàng)面處理好，防止術(shù)后粘連10]。

腹腔鏡手術(shù)是比較常見(jiàn)的保守性手術(shù)，EMs的腹腔鏡手術(shù)治療方法有許多種，主要包括：高頻電凝或者剪刀切除病灶法、水分離法、縫合技術(shù)、釘合方法。HART等研究結(jié)果顯示，EMs腹腔鏡手術(shù)后妊娠率大約為40.0%，而進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)的妊娠率只有15.6%，差異明顯。而且采取腹腔鏡的術(shù)后平均受孕時(shí)間也明顯比開(kāi)腹手術(shù)短，腹腔鏡手術(shù)治療EMs患者盆腔疼痛緩解率大約為60%～80%[11]。

手術(shù)在去除可見(jiàn)異位子宮內(nèi)膜以后，是否可以提高EMs患者自然受孕的幾率，目前尚且沒(méi)有形成共識(shí)。相關(guān)研究認(rèn)為手術(shù)可以降低EMs所引起的盆腔炎癥因子濃度，對(duì)提高術(shù)后的自然受孕率可以起到一定的輔助作用。

2.4 手術(shù)方法與藥物的聯(lián)合 手術(shù)與藥物相聯(lián)合的方法有許多種，主要有術(shù)前與術(shù)后輔助用藥的療法。臨床中有研究結(jié)果表明術(shù)前服用藥物能夠縮小內(nèi)異癥的病灶，因此可以減少手術(shù)需要切除的量以及術(shù)中出血量；術(shù)后使用藥物可以將殘存的微小病灶去除。目前尚且沒(méi)有證據(jù)表明在手術(shù)前用藥是否能夠提高受孕率，但是重度EMs合并不孕者術(shù)后服用3個(gè)月促性腺激素釋放激素能夠明顯提高受孕率[12]。

2.5 輔助生殖技術(shù) 目前輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)是比較有效的EMs治療方法。這種技術(shù)尤其適用于下列情況：男性精子障礙、輸卵管功能受損以及其它治療方法不成功的患者[13]。ART常見(jiàn)技術(shù)包括：人工受精(artificial insemination,AI)和體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization & embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技術(shù)[14]。

2.5.1 藥物同輔助生殖技術(shù)的聯(lián)合 ART藥物治療的過(guò)程當(dāng)中，EMs患者生殖過(guò)程的所有指標(biāo)都有所降低，這就導(dǎo)致妊娠幾率只有因?yàn)槠渌蚨扇RT治療時(shí)所獲取的妊娠幾率的一半。有專(zhuān)家建議在進(jìn)行ART之前，應(yīng)先采用克羅米酚藥物，以進(jìn)行臨床促排卵的操作，之后采用人尿促性腺激素(HMG)，而最后進(jìn)行上述治療后仍不能獲得妊娠者才進(jìn)行ART治療[15]。

2.5.2 手術(shù)同輔助生殖技術(shù)的聯(lián)合 關(guān)于采取ART之前是否需要進(jìn)行手術(shù)尚且存在爭(zhēng)議，一些數(shù)據(jù)顯示在深度浸潤(rùn)的EMs患者中具有明顯效果，但一些數(shù)據(jù)顯示效果并不明顯，甚至是會(huì)損害患者身體的。對(duì)ART手術(shù)前所產(chǎn)生的有害影響主要指的是手術(shù)在去除患者內(nèi)膜異位病灶的同時(shí)過(guò)多破壞了正常卵巢組織或者使卵巢控制的內(nèi)分泌周期受損。建議盡量保持卵巢的功能儲(chǔ)備，不要過(guò)早地手術(shù)。

3 展 望

EMs通常只在育齡期婦女中發(fā)生，以30～40歲的婦女居多，在發(fā)病初期癥狀表現(xiàn)不明顯，但隨病情發(fā)展有可能導(dǎo)致多種嚴(yán)重后果[16]。

EMS的治療方法多種多樣，藥物療法與手術(shù)方法是常見(jiàn)的EMs治療方法。手術(shù)方法中，首選方法是腹腔鏡手術(shù)方法，對(duì)于無(wú)癥狀、病變輕微的EMs患者，可以行腹腔鏡術(shù)，術(shù)后可以期待自然受孕半年，并且給予相應(yīng)生育指導(dǎo)，能夠促使患者盡早受孕，或者采取控制性促超排卵結(jié)合宮腔內(nèi)人工受精方案能夠大大提高妊娠率[17]。對(duì)于許多進(jìn)行藥物或者手術(shù)治療但仍然未妊娠的EMs患者，可以借助ART術(shù)助孕，ART術(shù)是比較有效的方法之一。但是目前EMs合并不孕的治療方法尚且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療規(guī)范，采取何種治療措施改善患者預(yù)后與治療耐受力，仍然有待深入研究[18]。

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