袁冰華，郭樹明

(甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730050)

低分子肝素鈣是一種抗凝藥物，為氨基葡聚糖硫酸鈣。它的藥理作用相似于肝素鈉，現(xiàn)該藥已在臨床上廣泛使用，主要用于治療急性冠脈綜合征、冠心病及預(yù)防血栓栓塞性疾病。但此藥長時(shí)間使用會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，并使注射部位有皮下出血、結(jié)節(jié)、疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大面積瘀紫等不良反應(yīng)，給患者帶來身體及心理上的不適。本院通過對(duì)注射部位及注射方法的合理選擇和改進(jìn)，減少了不良事件的發(fā)生，在臨床治療和護(hù)理中取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年6月于我院重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防血栓栓塞性疾病的患者40例。隨機(jī)分為2組，觀察組20例，男11例，女9例；對(duì)照組20例，男13例，女7例。兩組性別、年齡、診斷、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，注射前向患者介紹藥物作用、注射方法，注射點(diǎn)為臍周上下兩側(cè)，兩注射點(diǎn)相距2 cm，注射時(shí)左手繃緊注射部位皮膚，右手持注射器，食指固定針?biāo)?、針頭斜面朝上，使之與皮膚呈30～40°角刺入針頭的2/3，回抽無回血后注入藥液，拔針后用棉簽按壓2 min[1]。觀察組則給予全面護(hù)理，包括注射前患者評(píng)估及健康教育、注射過程及注射后護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 用藥前患者評(píng)估及健康教育 使用本藥前詳細(xì)詢問觀察組患者有無過敏史和疾病史，并查看患者使用前凝血系列的各項(xiàng)指標(biāo)，在使用過程中嚴(yán)密觀察血小板計(jì)數(shù)及出血情況。如果患者有胃十二指腸潰瘍、肝、腎功能不全、腦出血等嚴(yán)重凝血系列疾病，應(yīng)慎用此類藥物。做好健康教育，該注射部位比較特殊，大多數(shù)患者有所顧慮，擔(dān)心疼痛或穿破內(nèi)臟，這種不良情緒會(huì)導(dǎo)致腹壁緊張，增加注射難度。因此，護(hù)士在用藥前一定要向家屬和患者介紹此藥的作用機(jī)制及注意事項(xiàng)，明確說明注射藥物后腹壁可能出現(xiàn)小出血點(diǎn)和硬結(jié)。盡量減少患者和家屬的顧慮和誤會(huì)。注射時(shí)，盡量與患者進(jìn)行交談，分散其注意力，減少疼痛。注射后反復(fù)講解按壓部位及按壓方法。除了仔細(xì)觀察病情外還要教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)，包括大便、尿液的顏色，皮膚、黏膜、牙齦出血傾向。用藥時(shí)不要熱敷腹部，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)[2]。

1.2.2 注射方法 觀察組注射部位選擇腹部臍上5 cm至臍下5 cm為上下邊界，避開臍周1～2 cm，將腹部分為4個(gè)象限，4個(gè)象限輪換進(jìn)行注射。使用2 ml無菌注射器，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，左手大拇指與食指捏起皮膚皺褶，右手以握筆方式持針，固定針頭垂直進(jìn)針，緩慢推注藥液。注射完畢，稍待20 s，快速拔針，并用棉簽按壓2 min，按壓深度為皮膚下陷1 cm為宜。

1.2.3 用藥觀察 此藥物濃度高，對(duì)局部毛細(xì)血管有破壞作用，易引起出血。所以用藥前后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，在用藥期間密切觀察按壓部位是否出血傾向。反復(fù)注射，注射部位可捫及1.0～1.5 mm大小不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫，可自行吸收，及時(shí)檢查和測(cè)定凝血功能。在注射過程和注射后均應(yīng)密切觀察病人有無呼吸氣緊、惡心、頭暈等過敏性反應(yīng)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。用藥的整個(gè)過程中動(dòng)員患者參與其中，出現(xiàn)異常情況及時(shí)溝通，增加護(hù)患協(xié)作使不良反應(yīng)降至最低，達(dá)到最佳的治療效果。

1.2.4 皮下出血的處理 定時(shí)觀察記錄皮下出血情況并測(cè)量出血面積，注射皮下出血面積小于1～2 cm者，無須特殊處理，可自行吸收。若面積大于2～3 cm、局部出現(xiàn)硬結(jié)或有燒灼感，應(yīng)采取干預(yù)措施給予冷敷[3]，冷敷可減輕局部疼痛和皮下出血的面積。如果注射前和注射后給予冷敷5 min可減少皮下出血的發(fā)生；紅花油外涂也對(duì)皮下出血的吸收有效；或采用歐萊凝膠涂擦患部，可促進(jìn)硬結(jié)消散，減輕局部疼痛。嚴(yán)禁熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管破裂出血。局部出現(xiàn)硬結(jié)或疼痛時(shí)應(yīng)讓患者適當(dāng)減少活動(dòng)[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組皮下出血及結(jié)節(jié)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組未出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)情況，而對(duì)照組有4例患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)；觀察組出現(xiàn)皮下出血1例，而對(duì)照組有6例患者出現(xiàn)皮下出血。兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

本研究中，兩種注射方法的比較結(jié)果表明，采用提捏輪流垂直注射的方法，可有效減少患者皮下出血和結(jié)節(jié)的發(fā)生。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的進(jìn)針方法容易引起出血，這是因?yàn)槠つw緊繃時(shí)，細(xì)小血管也平直緊繃，容易被刺破，而針眼與皮下穿刺點(diǎn)并不在同一位置上，因此只壓迫穿刺點(diǎn)，不能有效地止血；由于腹壁皮下脂肪厚，皮下結(jié)締組織疏松，故出血自限差，也是引起出血瘀斑的原因[5]；同時(shí)長期同一部位注射，可刺激皮下脂肪細(xì)胞增生肥大，形成結(jié)節(jié)，在該部位注射還會(huì)影響藥液的吸收。

觀察組捏起腹部皮膚形成皺褶，使捏起部位的皮下間隙增大，皮下細(xì)小血管松弛彎曲，不易受破壞，且與肌肉層隔開，防止針頭刺入腹直肌引起疼痛，減少皮下出血的發(fā)生；固定針頭垂直進(jìn)針，針頭在皮膚內(nèi)潛行距離短，對(duì)組織和神經(jīng)末梢的損傷小，穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)內(nèi)口與外口在同一垂直線上，拔針后能同時(shí)按壓兩個(gè)穿刺點(diǎn)，有效減輕皮下出血引起血腫[6]；4個(gè)象限輪換進(jìn)行注射，可使藥液得到充分利用，同時(shí)減少了皮下出血的發(fā)生率及皮下結(jié)節(jié)的形成。用藥前后加強(qiáng)健康教育，使患者充分了解藥物的性質(zhì)及不良反應(yīng)[7]，消除病人緊張、恐懼的心理， 增加了患者的配合度，使患者樂于接受此項(xiàng)治療。

綜上所述，本研究采用提捏輪流垂直注射的方法和全方位的護(hù)理，降低了皮下出血和結(jié)節(jié)等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了患者的治療依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[3]李 靜.皮下注射低分子肝素鈣的護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(30)：198-199.

[4]曾 芳.1例使用低分子肝素鈣致出血反應(yīng)患者的護(hù)理[J].求醫(yī)問藥，2012，10(12):102-103.

[5]延建英，喬巧玲.低分子肝素鈣腹壁皮下注射兩種進(jìn)針方法護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(35)：7535-7536.

[6]蔡春妙，劉金鳳.低分子肝素鈣兩種腹壁皮下注射方法的效果比較[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38(5)：597-598.

[7]王 巍，呂 微.急性心肌梗死皮下注射低分子肝素鈣的護(hù)理體會(huì)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(29)：176-177.