孫志國(guó)，崔海峰

(1.甘肅省通渭縣人民醫(yī)院，通渭 743300；2.甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院，蘭州 730046)

肝硬化腹水是多種慢性肝病的晚期并發(fā)癥,屬中醫(yī)學(xué)臌脹的范疇,該病是中醫(yī)四大頑癥(風(fēng)、癆、臌、膈)之一，因其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,治療常常較為棘手。中醫(yī)治療方法靈活，辨證加減，可達(dá)到標(biāo)本兼顧之效[1]。本人在臨床上運(yùn)用桂枝茯苓丸加味治療肝硬化腹水取得了較為滿意的療效，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 78例患者均系我院中西醫(yī)結(jié)合門診及中醫(yī)科住院治療的臌脹病患者，按患者就診的先后順序隨機(jī)分為兩組。治療組39例，其中男性15例，女性24例；平均年齡56.2歲；病程為6個(gè)月至1年。對(duì)照組39例，男22例，女17例；平均年齡55.9歲；病程為6個(gè)月至1年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 治療組主方用桂枝茯苓丸，原方加白術(shù)與仙鶴草兩藥，即桂枝10 g、茯苓10 g、丹皮10 g、桃仁(搗)10 g、赤芍10 g、白術(shù)15～30 g、仙鶴草30～60 g。桂枝茯苓丸出自《金匿要略》，全方具有活血化瘀,緩消癥積之效。方中桂枝通行血脈而行瘀滯；茯苓健脾滲濕，消痰利水；赤芍柔養(yǎng)肝臟,和血養(yǎng)血；桃仁破血消癥，散而不收；丹皮活血散瘀,兼清瘀熱。加白術(shù)健脾益氣，培土制水；加仙鶴草強(qiáng)壯補(bǔ)虛，止血固本。本方氣血同調(diào)，寒溫并用，血水共治，補(bǔ)消兼顧，扶正祛邪，配伍精當(dāng)。臨床常用加減經(jīng)驗(yàn)：胃出血加三七粉、白及粉沖服；黃疸加茵陳、虎杖、白花 蛇舌草、金錢草；衄血加白茅根、川牛膝；皮膚瘀斑加水蛭粉研磨沖服；小便不通加杏仁、車前子；疲乏納差加黃芪、黨參；腹脹痛加雞內(nèi)金、益母草；低蛋白者加鱉甲并重用白術(shù)；便秘加大黃、紫苑；貧血者合四物湯、加阿膠；水甚者合五苓散重用茯苓。若肝郁血虛熱證合丹梔逍遙丸，肝郁血虛陰虧合黑逍遙丸，女性若月經(jīng)不調(diào)合當(dāng)歸芍藥散，若乳腺或附件包塊加炮穿山甲(沖服)、牡蠣(先煎)[2]。對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療。2周為1療程，共治療3個(gè)療程，判斷療效。

1.3 療效判定 治愈：臨床癥狀消失，腹水消失不再?gòu)?fù)生；好轉(zhuǎn)：癥狀及腹水明顯減少；無(wú)效：癥狀和腹水沒(méi)有減輕甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組39例,治愈31例,好轉(zhuǎn)7例,無(wú)效1例,總有效率97.44%(38/39)；對(duì)照組39例,治愈26例,好轉(zhuǎn)8例,無(wú)效5例,總有效率87.18%(34/39)；治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 典型病例

男患蔣×，60歲，2011年10月7日來(lái)我院中醫(yī)科診療。主訴腹脹、乏力1年，加重1周，不思飲食、尿少(500 ml/d)，舌質(zhì)紫暗苔厚膩，脈弦細(xì)。面色晦暗，目黃，身黃，頸部及上肢散見(jiàn)蜘蛛痣，肝掌，腹膨隆，腹壁靜脈曲張，移濁陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。查血生化總蛋白53 g/L、白蛋白26 g/L、白球倒置，總膽紅素148 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶73 U/L。查尿常規(guī)潛血+++、白細(xì)胞++、尿膽原++、膽紅素+++、紅細(xì)胞7 329/HP。彩超示肝臟彌漫性病變，肝大，腹水。CT示肝硬化，腹水，雙側(cè)胸腔積液。診斷為臌脹(肝硬化失代償期伴腹水)，屬肝瘀水停脾虛證，方用桂枝10 g、茯苓15 g、丹皮10 g、桃仁(搗)10 g、赤芍10 g、白術(shù)15 g、仙鶴草30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、茵陳60 g、車前子(包)20 g、白茅根30 g、水蛭(沖)10 g、鱉甲(炮)15 g，水煎服，1劑/日，3/日。10～13日復(fù)診，目黃、身黃、腹脹明顯減輕，納食增加。尿常規(guī)潛血+、膽紅素+、紅細(xì)胞3 215/HP?？偰懠t素66.5 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶65 U/L。調(diào)整原方去茵陳，增白術(shù)為30 g，減桃仁為6 g、水蛭(沖)5 g、車前子為10 g、白茅根為15 g。10～20日三診，自訴無(wú)所苦，面目身色如常人，彩超未見(jiàn)胸腹水，用基礎(chǔ)方再進(jìn)5劑鞏固后出院，囑桂枝茯苓丸善后。后服丸藥3月，1年后隨訪無(wú)不適，并能參加輕體力勞動(dòng)。此例治療用基礎(chǔ)方合五苓散，因黃疸加茵陳，尿少加車前子、白茅根，皮膚瘀斑加水蛭緩解后減量，低蛋白加鱉甲。

4 討 論

肝硬化腹水是臨床難治之癥，筆者選取桂枝茯苓丸治療，取得了較好療效，尤其對(duì)部分頑固性腹水療效卓著，且治療后腹水復(fù)發(fā)率低，再次證明經(jīng)方配伍精當(dāng)，藥簡(jiǎn)力專，療效非凡，經(jīng)久耐用。本方妙配白術(shù)與仙鶴草更合肝硬化腹水之基本病機(jī)。白術(shù)為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”，藥理研究有增加白蛋白并改善白球倒置之作用。仙鶴草又名脫力草，具良好的補(bǔ)氣、止血、強(qiáng)壯之功，藥理研究有升高血小板并加強(qiáng)止血功能的作用[3]。諸藥積健脾、活血、利水之功于一方，可謂肝脾同治，氣血同治，血水同治?！督鹉湟浴吩?“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”，再云“血不利則為水”, 又云“治痰飲者當(dāng)以溫藥合之”。水阻氣機(jī)而瘀血遂生，瘀血不行，血水互結(jié)，水腫更甚。夫制水者莫如土也，腹水洋溢于中，補(bǔ)脾培土以堤其水。水為陰邪，溫則能散能行，溫陽(yáng)化氣以消陰翳[4]。

本方選藥無(wú)峻猛之品，峻下逐水或破血逐瘀之法不僅有損傷脾胃之過(guò)，且對(duì)正虛邪實(shí)隧道阻塞者易引起脈絡(luò)破裂而出血，是故肝硬化腹水之治療貴在緩和，挈中病機(jī)，慢病守方，培本而逐邪。倘若攻逐太過(guò)則后期出現(xiàn)陰傷，此時(shí)補(bǔ)其陰礙乎水，利其水傷其陰，用藥頗難，補(bǔ)救之法可合用筆者加減法中的黑逍遙散。肝硬化腹水重癥合并胃底靜脈曲張者破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)大，而本方活血兼具止血之效，重用仙鶴草最善止血，必要時(shí)可加用水蛭粉5～10g沖服，使瘀血去而新血生，祛瘀而又不傷新。藥理研究證實(shí)水蛭對(duì)血液系統(tǒng)兼具促凝與抗凝雙向調(diào)節(jié)機(jī)能，而針對(duì)肝硬化患者常常表現(xiàn)的血凝化驗(yàn)異常結(jié)果，水蛭的運(yùn)用可能使血液再次恢復(fù)促凝與抗凝的平衡協(xié)調(diào)而達(dá)到止血之目的。現(xiàn)代藥理研究同樣也證實(shí)了經(jīng)方桂枝茯苓丸有抗肝纖維化、抗炎、抗血小板凝集、改善血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)免疫等作用，這恰恰吻合了該病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療觀點(diǎn)。

本法治療肝硬化腹水初期可用湯劑，腹水控制后可改湯為丸，久服湯劑有恐傷正，改為丸藥緩攻，謹(jǐn)防陰傷，鞏固療效，方便服用，便于堅(jiān)持，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。筆者認(rèn)為本方為主加減用藥中應(yīng)遵循寧少勿多之擇藥原則，因藥物在肝臟代謝會(huì)進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，盡量選取一藥多能之品，如益母草兼具利水、活血、解毒之功，虎杖兼具退黃、解毒、散瘀之功，牛膝兼具利水、活血、止血之功，仙鶴草兼具補(bǔ)氣、止血、強(qiáng)壯之功，唯如此加減方可免于因用藥繁雜而出現(xiàn)變證。

參考文獻(xiàn)

[1]武步濤.中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水48 例療效觀察[J].四川中醫(yī), 2005,23(8):57.

[2]李 季, 葉 軍, 薛冬英,等. 桂枝茯苓丸抗大鼠肝纖維化作用及其機(jī)制研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011,17(24):171-175.

[3]焦寶娟，韓麗靜，萬(wàn)權(quán)栓.活血化瘀中藥為主治療膽汁淤積性肝硬化瘙癢癥30例[J].陜西中醫(yī)，2013,34(1):18-19.

[4]張 琦，華浩明.仲景方15對(duì)桂枝藥對(duì)初探[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,26(3):172-173.