汪亞坤，王菡僑

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院呼吸睡眠科，石家莊 050051）

慢性心力衰竭的治療在20世紀90年代以來已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從短期血流動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長期、修復(fù)性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)，同樣針對心力衰竭的治療目標不再僅僅是為了改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)機制所采取的措施，以防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。自2001年以來，國內(nèi)外心力衰竭防治指南相繼確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則，除此之外，新的抗心力衰竭治療手段不斷出現(xiàn)，例如左室輔助裝置及心臟移植等措施對于部分心力衰竭患者具有不錯的療效[1]。

盡管抗心力衰竭的治療措施在逐步改善，其預(yù)后仍然非常惡劣，且患病率居高不下。我國42家醫(yī)院（1980，1990，2000年3個全年段）對心力衰竭住院病例共10 714例患者所作的部分地區(qū)回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，心力衰竭病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各種病因之首；高血壓由8.0%上升至12.9%；而風(fēng)濕性心瓣膜病則由34.0%下降至18.6%；在各年段中，心力衰竭死亡率均高于同期心血管病住院死亡率，且在過去的40年中，心力衰竭導(dǎo)致的死亡增加≥6倍[2]。據(jù)此，可見心力衰竭患者的發(fā)生率及死亡率并沒有隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的改進出現(xiàn)明顯降低，反而日趨升高，其原因何在呢？是否在常規(guī)的診治過程中我們忽略了一些重要的因素呢？

1 心力衰竭與睡眠呼吸障礙性疾病的相關(guān)性

睡眠呼吸障礙性疾病（sleep disorder breathing disease，SDBD）近年來在心血管領(lǐng)域受到越來越多的關(guān)注。SDBD是一種以睡眠中上氣道反復(fù)塌陷為主要特征、以夜間反復(fù)發(fā)生呼吸暫停及低通氣為主要表現(xiàn)，累及多系統(tǒng)并造成多器官損害的睡眠呼吸疾病，是高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨立危險因素[3]。SDBD包括低通氣（hypopnea）、阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）、中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）以及混合性睡眠呼吸暫停（mixed sleep apnea，MSA；在一次呼吸暫停的發(fā)生中即存在CSA又存在OSA），常常≥2種呼吸紊亂形式同時存在。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，SDBD在普通人群中的患病率為4%～9%，但在高血壓群體中的患病率明顯增加至30%～40%，在難治性高血壓患者中甚至高達70%～90%[4,5]。2003年美國第七次預(yù)防、監(jiān)測、評估、治療高血壓聯(lián)合委員會報告（JNC7）已經(jīng)明確將SDBD作為高血壓發(fā)生的一項獨立危險因素。在歐洲，睡眠呼吸暫停的檢測項目已經(jīng)列為高血壓患者的常規(guī)檢查[6]。2011年美國卒中聯(lián)合會（American Stroke Association）在其指南中闡述，因SDBD與心血管疾病發(fā)生之間存在密切相關(guān)性，推薦在肥胖、心臟疾病、高血壓尤其是藥物難治性高血壓患者中篩查SDBD（Class Ⅰ；Level of Evidence A）[7]。

由此可見，作為第2位致心力衰竭發(fā)生的因素，高血壓與SDBD之間具有密不可分的相關(guān)性，也因而SDBD成為心力衰竭患者診治過程中極易被忽略掉的重要環(huán)節(jié)。

目前研究表明，穩(wěn)定性心力衰竭患者中SDBD的患病率為37%～61%[8,9]。2008年，歐洲心臟病學(xué)協(xié)會在急慢性心力衰竭診治指南中將SDBD作為心力衰竭的重要誘發(fā)因素，指南指出很多癥狀性心力衰竭患者多合并有SDBD（CSA或OSA），SDBD可以增加心力衰竭的患病率及死亡率，推薦心力衰竭的常規(guī)治療中需要考慮SDBD的因素[10]?，F(xiàn)已確定SDBD在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中具有不可忽視的作用[11,12]。

2 心力衰竭患者發(fā)生SDBD的可能機制

肺淤血刺激肺迷走神經(jīng)導(dǎo)致患者過度通氣，同時增高的中樞和外周化學(xué)感受器敏感性使過度通氣進一步加重，減低體內(nèi)PCO2至窒息閾值水平以下，而觸發(fā)呼吸暫停的發(fā)生。此外，心力衰竭患者多存在體液潴留，當患者由直立位轉(zhuǎn)換為睡眠臥位時，這種體位的變動導(dǎo)致下肢體液向頸咽部轉(zhuǎn)移，使得咽腔狹窄易于塌陷出現(xiàn)氣道阻塞而發(fā)生呼吸暫停，反復(fù)的呼吸暫停及由呼吸暫停引發(fā)的間歇性低氧使得咽部肌肉神經(jīng)功能進一步受損，上述呼吸暫停的發(fā)生過程進一步加重，從而形成慢性、反復(fù)過程。SDBD所致長期、間歇性低氧可致心力衰竭患者的心功能進一步惡化，加速心力衰竭進程[8,9]。Bitter等[13]的研究證實心力衰竭伴有SDBD患者死亡率明顯高于單純心力衰竭患者，其中CSA致心力衰竭的死亡率又明顯高于OSA。

3 心力衰竭患者的治療進展

3.1 心力衰竭的藥物治療

心力衰竭的治療目前多以藥物為主，例如利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑、β-受體阻滯劑、正性肌力藥等等，藥物的治療主要針對減輕心臟負荷、降低交感活性、強心、延緩心肌重構(gòu)等方面，盡管新型藥物不斷研發(fā)，心力衰竭的預(yù)后仍然很差。由于SDBD與心力衰竭密切相關(guān)，因此，相關(guān)學(xué)者將無創(chuàng)輔助通氣治療應(yīng)用于心力衰竭患者并取得一定療效。

3.2 心力衰竭的無創(chuàng)輔助通氣治療

CANPAP實驗研究了258例心力衰竭合并CSA的患者經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療后心功能改善狀況，研究對象被隨機分為對照組和CPAP治療（≥3個月）組。初期的研究結(jié)果提示，CPAP治療可明顯提高心力衰竭伴CSA患者的左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、6min步行距離和夜間血氧飽和度，然而CPAP治療組在前18個月的生存率較對照組并未明顯改善，甚至有所降低[14]。但在隨后數(shù)據(jù)的分析中，若將CPAP治療組進一步分為睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≤15次/h（CPAP-CSA抑制組）或＞15次/h（CPAP-CSA未抑制組），與對照組相比較，CPAP-CSA抑制組患者的LVEF及生存率均明顯提高，但CPAP-CSA未抑制組的生存率則明顯低于對照組[15]。

相較于使用CPAP治療CSA伴心力衰竭的研究，我們的研究結(jié)果提示使用CPAP治療OSA后能明顯提高心力衰竭患者的生存率[8]?，F(xiàn)有的研究表明，氣道正壓通氣（positive airway pressure，PAP）治療在消除反復(fù)呼吸暫停事件所致的低氧血癥，糾正胸腔內(nèi)因上氣道關(guān)閉所致高負壓、降低心臟跨壁壓、減輕心臟后負荷、增加心肌供氧之后，可明顯降低心臟的交感神經(jīng)活性，阻斷多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活，減少心肌細胞的重塑，從而達到改善心臟功能，提高心力衰竭患者預(yù)后的效應(yīng)[8,9,16]；長期應(yīng)用PAP治療SDBD，尚能使擴大的心肌縮小，減輕瓣膜反流，降低心房利鈉肽分泌及腎上腺能活性，增加呼吸肌力[17]；然而，PAP提供的過高正性壓力可增加胸內(nèi)正壓，使靜脈回心血量減少，降低左心室充盈壓，減少心輸出量。正常人短期內(nèi)可自行代償，但低血壓或心力衰竭、心功能損傷患者則具有相對危險性[18]。因而我們建議心力衰竭合并SDBD的患者接受PAP治療時應(yīng)嚴格遵循壓力滴定的原則。

3.3 心力衰竭患者無創(chuàng)輔助通氣治療模式

目前臨床上常用的PAP治療模式有CPAP、雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，Bi-PAP）、自動伺服通氣系統(tǒng)（adaptive pressure servo ventilation，ASV）等。ASV模式可以根據(jù)每分通氣量或峰流量來調(diào)整支持壓力，使通氣過程中呼吸氣流穩(wěn)定。在基于對每次呼吸氣流的一系列測量基礎(chǔ)上，ASV的支持壓力會被隨時調(diào)整，以保證與患者的呼吸一致；如果患者通氣不足，機器會自動加壓支持，而對于過度換氣，它會迅速降壓支持；呼吸模式正常化后，ASV會提供最小的壓力支持，以避免過度換氣及低碳酸血癥的發(fā)生，如果出現(xiàn)呼吸暫停，ASV又會自動調(diào)整為呼吸頻率支持模式。目前研究顯示ASV模式對提高心力衰竭合并SDBD患者的預(yù)后有顯著療效。

Teschler等[19]研究了吸氧和CPAP、Bi-PAP、ASV幾種PAP治療模式在心力衰竭合并SDBD患者中的療效，發(fā)現(xiàn)相較于氧療，PAP治療能控制SDBD在心力衰竭患者中的發(fā)生頻率，而ASV治療模式又優(yōu)于其他幾種治療方式。Philippe等[20]的研究又進一步表明ASV較CPAP治療的長期依從性提高，顯著改善心力衰竭患者的LVEF和生活質(zhì)量。另外一項研究顯示，整晚ASV治療可使患者PaO2和SaO2明顯提高，并且N末端腦鈉肽前體以及血兒茶酚胺水平下降[21]。Fietze等[22]研究了30例LVEF值＜45%合并有CSA的患者，應(yīng)用ASV與Bi-PAP治療6周后，發(fā)現(xiàn)兩種治療模式均使AHI有顯著降低并且LVEF有明顯提高，但是ASV組AHI下降更加明顯，而Bi-PAP組LVEF增加更加明顯。盡管目前較多研究顯示ASV模式對于改善心力衰竭有積極作用，但其遠期預(yù)后尚待進一步研究。

如前所述，慢性心力衰竭患者由于中樞和外周化學(xué)感受器敏感性增高以及睡眠臥位時潴留的體液向頸部轉(zhuǎn)移等因素可致SDBD發(fā)生，同時SDBD所致長期、間歇性低氧又使心力衰竭患者的心功能進一步惡化，加速心力衰竭進程[8,9]。因此，在慢性心力衰竭的治療過程中，我們應(yīng)當明確患者是否合并SDBD，針對這類患者，PAP可作為必要治療方案以改善心力衰竭患者的心功能狀態(tài)，提高遠期預(yù)后。

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