2.蘭州大學第一醫(yī)院（甘肅 蘭州 730000）

徐生芳1 郭順林1,2 辛仲宏2 楊 梅1 張艷利1

胰腺癌是惡性程度很高的消化系腫瘤，近年來其發(fā)病率有明顯增加的趨勢，死亡率極高，我國死亡率為2.62/10萬，居惡性腫瘤死因第10位[1]。美國死亡率居惡性腫瘤死因第4位[2]。據美國最新資料顯示，胰腺癌5年生存率僅為5%，是名副其實的“癌中之王”[3]。也是目前臨床診治最為困難的實體腫瘤，由于其特殊的解剖部位及本身生物學特性，80%以上的胰腺癌發(fā)現時即為晚期，失去根治性手術切除的機會，預后極差[3]。因此，對胰腺癌的早期診斷被認為是改善預后的關鍵。近年來，隨著磁共振軟、硬件技術的不斷發(fā)展，對胰腺癌的成像診斷有了很大進展。本文主要將近年來MRI在胰腺癌診斷中的應用現狀及發(fā)展進行綜述。

目前臨床診斷胰腺癌很大程度上依賴于影像學檢查，所涉及到的成像技術有磁共振成像(MRI)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、計算機斷層掃描(CT)、超聲(US)、生物發(fā)光成像和單光子發(fā)射計算機斷層(SPECT)等檢查。而磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)技術憑借其較高的空間分辨率、良好的組織對比度、無輻射等優(yōu)點備受專家的青睞。MR功能成像主要包括磁共振彌散加權成像、灌注成像及波譜成像，而MR分子成像主要集中于MR成像設備的特異性分子探針的制備。隨著多種檢查手段的開發(fā)和應用，使得MRI在胰腺占位性病變檢測方面有了更多的應用[4]，對胰腺癌的診斷、鑒別診斷、惡性度評估、術前預測分期、指導手術及預后分析均有重要的作用。

1 磁共振彌散加權成像(Magneticresonancediffusion weighted imaging，DWI)

DWI是磁共振功能成像之一，是在活體上觀察水分子彌散運動的唯一方法，可以反映人體組織的空間組成信息及病理生理狀態(tài)下各組織成分之間水分子交換的功能狀態(tài)[5]，成像速度快、圖像后處理簡單、實用性強，成為眾多國內外學者的研究熱點。表觀彌散系數(ADC)是反應水分子彌散和毛細血管微循環(huán)的人工參數，是水分子移動的自由度。ADC值可以反映腫瘤內水分子運動狀態(tài)改變，提供量化指標，從而可通過數值量化在分子水平鑒別不同性質的腫瘤[6]。強磁場梯度即彌散梯度，常用b值表示(單位為s/mm2)，它代表施加梯度的持續(xù)時間和幅度以及兩對梯度間的時間間隔。DWI信號強度的重要因素是b值的選擇，高b值可以去除灌注等對DWI的影響，使得穿透效應影響較小，且DWI顯示組織內部水分子的不規(guī)則熱運動的差別與組織細胞密度密切相關[7]。高b值時，胰腺癌病灶信號強度不同程度減低，但病灶信號衰減較胰腺組織程度小，使病灶和胰腺實質組織對比增加，病灶顯示更加明顯，有助于病灶的定性診斷。

胰腺癌治療后療效的監(jiān)測是指導后續(xù)治療的關鍵，影像學具有無創(chuàng)傷性實時評估、標準客觀、可重復性好、準確性高等優(yōu)點，MRI無電離輻射，適合多次復查，隨著高磁場磁體和高性能梯度線圈等的開發(fā)，可能成為今后胰腺癌評估的重要角色。目前尚缺乏多層螺旋CT與MRI用于胰腺癌治療反應評估的對比研究報道，有學者通過MRI常規(guī)序列對胰腺癌靶病灶徑線的測量、信號特點和強化特征的分析用于評估胰腺癌化療后的療效[8]。DWI也可用于評估胰腺癌的惡性程度，ADC值的不同和胰腺癌的惡性程度有密切關系，這將在胰腺癌的術前評估中發(fā)揮重要作用，從而為療效的判定提供更多信息。文獻報道[9]DWI在許多疾病中已證明是一種非常有用、較敏感的診斷方法。在腹部及盆腔腫瘤的應用越來越多，胰腺的應用主要包括胰腺腫瘤和腫瘤樣病變的鑒別[10]、腫瘤的分級[11]，同時在其他實體瘤或小動物模型上已證實DWI在監(jiān)測腫瘤療效中有一定的作用[12]。Niwa等[13]通過研究發(fā)現采用高b值時具有低ADC值的胰腺癌患者化療后更傾向于早期進展。125I粒子組織間植入治療人胰腺癌裸鼠移植瘤可導致腫瘤壞死，并對周圍臟器是安全的，用常規(guī)MRI及DWI成像觀察裸鼠皮下移植瘤可行，表明DWI對療效評估有重要價值[14]。目前雖有學者在胃腸道間質瘤[15]、直腸癌[16]以及宮頸癌療效監(jiān)測方面的應用也有報道，但尚未有DWI監(jiān)測胰腺癌治療效果的相關文獻，因此DWI對胰腺癌療效檢測將會引起越來越多的關注。

2 磁共振灌注成像(perfusionWeightedMagnetic resonanceimaging，PWI)

PWI是在常規(guī)動態(tài)增強檢查的基礎上結合快速掃描技術建立起來的，屬于動態(tài)增強MR的范疇。它的出現和發(fā)展標志著現代影像學從解剖形態(tài)學向著既能反映宏觀大體形態(tài)、又能揭示微觀代謝和功能的方向發(fā)展。磁共振灌注成像原理主要有外源性對比劑法，在腹部較為常用。內源性動脈血質子自旋標記法，成像時間較長?，F在通用的是前者，指在靜脈注射對比劑的同時對選定的層面進行連續(xù)不斷的掃描以獲得該層面內每一像素的信號隨強化時間而演變的曲線，即時間-信號強度曲線(TIC)，進而間接反映組織器官內灌注量的變化。由于成像技術及相關軟件的限制，目前尚沒有關于胰腺灌注參數絕對值測量的磁共振灌注成像研究，大部分研究是通過組織強化峰值時間、增強前后信號增加百分率等參數來了解胰腺的血流動力學信息。任瑩等認為MRI與CT相比具有更好的組織對比，且對對比劑的敏感性要高于CT，因此理論上MRI灌注成像應該比CT灌注成像更有優(yōu)勢[17]。

目前MR灌注在胰腺癌中的應用多是利用TIC計算灌注參數來無創(chuàng)地評價胰腺癌組織的血流灌注狀態(tài)。張晶等[18]對胰腺癌和正常志愿者進行全胰腺灌注成像，結果相對于正常胰腺，胰腺癌的峰值時間(TTP)顯著延長，最大斜率(SS)明顯降低。由于SS值取決于組織的微血管數量和毛細血管通透性，SS值越小，血容量相對減少，所以胰腺癌相對于正常胰腺組織呈低灌注，說明癌組織微血管數量較少。張艷等[19]通過探討正常胰腺及胰腺癌在MRI灌注成像中的灌注特征，分析各項灌注參數，胰腺癌組的時間峰值、初始強度時間值較正常胰腺組高，最大相對增強、流入速率、流出速率、曲線下面積值則低于正常胰腺組，表明MRI灌注成像對胰腺癌的診斷具有重要價值。有研究發(fā)現MR灌注和微血管密度(MVD)之間并無顯著聯(lián)系，而與胰腺癌組織血管內皮生長因子(VEGF)的表達有一定關系。Ueno等[20]研究發(fā)現隨著胰腺癌血流量升高，整體生存率會下降?？傊?，MR灌注成像可以評價腫瘤血供情況、血管分布和血管通透性，對腫瘤的診斷、鑒別診斷、術前評估、療效評價及預后分析提供有價值的信息，結合MR常規(guī)平掃及增強檢查可以為胰腺病變的診斷、鑒別診斷及腫瘤分期提供更大的幫助[21-23]。因此，隨著MR成像技術的快速發(fā)展，MR灌注成像有望成為胰腺癌診斷和鑒別診斷的主要方法。

3 磁共振波譜(Magnetic ResonanceSpectrum MRS)

MRS利用磁共振現象和化學位移作用對特定原子核及其化合物進行分析，是一種無創(chuàng)性研究活體器官組織代謝、生化變化及化合物定量分析的技術，通過射頻脈沖激勵受檢物質的原子核，測量原子核弛豫過程中釋放出來的自由衰減信號，再經過傅里葉轉換，在化合物固有的化學位移上顯示其波峰，并以波譜曲線的形式表現出感興趣區(qū)內物質的生化代謝變化。是目前唯一能夠定性定量提供活體內生化信息的方法，作為一種無創(chuàng)檢查保留了胰腺及腫瘤的完整性，避免了活檢等有創(chuàng)檢查對患者造成的創(chuàng)傷及并發(fā)癥[5]。常用的波譜包括1氫(1H)、31磷(31P)和23鈉(23Na)波譜分析，胰腺癌方面的研究主要集中于1H-MRS，而胰腺癌的特征性代謝物尚處于探索階段。文獻報道1H-MRS牛磺酸峰的升高有望成為胰腺癌的臨床診斷標志。應用1HMRS研究胰腺的代謝物變化已有報道[24]。Tesiram等[25]應用MRS還發(fā)現了一種尚未命名的復合物UCM，胰腺癌組的UCM峰值是非癌對照組的2倍，提示胰腺癌中可能還存在其他未知的特征性代謝物。蘇天昊等[26]通過觀察胰腺癌的1H-MRS表現分析胰腺波譜中代謝物的表現，并比較兩組的代謝物峰顯示率以及每一組中膽固醇和不飽和脂肪酸的混合峰(Chol+Unsat)與脂肪峰(Lip)峰高的比(Chol+Unsat/Lip)，發(fā)現胰腺癌局部的Chol+Unsat/Lip的峰高比值較正常胰腺明顯增加，可能反映了胰腺癌組織的代謝物變化趨勢，對診斷胰腺癌有一定參考價值。Fang等[27]對慢性胰腺炎和胰腺癌離體標本通過MRS研究提出磷酸膽堿和甘油磷酸膽堿在胰腺癌組織中降低但在慢性胰腺炎標本中增加、谷氨酸鹽復合物Glx含量相對穩(wěn)定，胰腺癌的腫瘤實質以纖維組織為主質而細胞成分相對稀少，可能是其膽堿類代謝物CCM峰小于正常胰腺組織和腫塊型胰腺炎的原因。黃文才等[28]研究胰腺1HMRS中應用BREASE序列能獲得令人滿意的在體胰腺1H波譜圖像，胰腺癌的1H波譜以脂質峰降低、殘留水峰增加為特征，胰腺脂質成分定量分析對胰腺癌定性診斷有潛在價值。因此，1H-MRS對胰腺癌的診斷與鑒別診斷有一定作用，但其診斷胰腺癌的敏感性和特異性還有待進一步研究。目前也有學者運用MRS分析胰腺癌患者膽汁、尿液等的特征性代謝物也引起了關注，Napoli等[29]運用MRS研究了33例胰腺導管腺癌患者和54例正常對照組的尿液代謝物波譜，統(tǒng)計學分析顯示胰腺導管腺癌和對照組的尿液代謝物特征存在顯著差異(P＜10-5)，提示胰腺癌患者尿液中可能存在特異性代謝物。尿液MRS分析診斷胰腺癌的特異性和敏感性分別為90.7%和75.8%，同時由于其無創(chuàng)性和高重現性，可能在胰腺癌大規(guī)模篩查中發(fā)揮作用。

分子影像學的開展使針對胰腺癌的特異性靶向成像成為可能，目前MRI分子影像主要集中于特異性分子探針的制備及與其他成像設備結合的雙模/多模態(tài)成像。MR特異性分子探針的制備是進行靶向成像的重點和難點，其必須滿足多種條件，如高敏感性、高特異性、無毒性、生物學兼容性及合適的分子量以克服體內生理屏障等。國內外學者進行了大量的實驗研究，在動物實驗中也有成功的應用，盡管胰腺癌的MR分子靶向成像取得了階段性成果，但仍處于起步階段，特異性及敏感性更高的分子探針依舊是未來研究的重點[30]。

綜上所述，MRI在胰腺癌病變的診斷治療中發(fā)揮著不可替代的作用，尤其在早期變化如分子、基因及代謝等方面取得了顯著的成就，但對于正常大小的隱匿性轉移、淋巴結的鑒別和胰周淋巴及神經浸潤以及預測胰腺癌的預后方面仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，對胰腺癌的早期診斷還須積累更多的資料與經驗，同時也可預見MR特別是分子影像新技術在診斷胰腺癌方面將會起到越來越重要的作用。

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