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      宮頸癌診斷及療效評價的影像學(xué)研究進(jìn)展

      2014-01-21 16:50:59
      中國CT和MRI雜志 2014年2期
      關(guān)鍵詞:放化療宮頸癌影像學(xué)

      葉斌強(qiáng) 孫鵬飛

      宮頸癌是最常見的惡性腫瘤之一,居我國婦科惡性腫瘤第二位,其早期的診斷及治療,對愈后具有重要意義。目前,F(xiàn)IGO分期依據(jù)并不包括影像學(xué),但由于臨床分期判斷宮旁浸潤的準(zhǔn)確率較低,因而在制定治療方案時存在爭議,因此綜合利用影像學(xué)檢查方法可以更準(zhǔn)確地評價原發(fā)腫瘤、宮旁浸潤及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

      1 宮頸癌病因、病理及分期依據(jù)

      宮頸癌的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,目前認(rèn)為病毒致癌作用為其主要發(fā)病機(jī)制。分子生物學(xué)研究表明90%以上宮頸癌伴有HPV感染,尤其HPV16、18型與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)。另外細(xì)胞基因水平研究顯示VEGF,c-myc、hMLH1、P53及MDM2等與其發(fā)生、發(fā)展亦緊密相關(guān)。其病理學(xué)分為鱗癌、腺癌和鱗腺癌。宮頸癌主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移少見。分期依據(jù)是在確診宮頸癌后,根據(jù)原發(fā)灶大小、上下侵犯范圍、宮頸壁侵犯深度、宮旁浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況來確定的。

      2 宮頸癌診斷及影像學(xué)分期

      2.1 宮頸癌診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn),尤其有接觸性出血者,需做詳細(xì)的全身及婦科三合診檢查,并結(jié)合相關(guān)輔助檢查,如宮頸刮片細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及宮頸活組織檢查等。

      2.2 影像學(xué)分期主要是對包括原發(fā)灶大小,宮頸、陰道及宮旁浸潤程度、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況的評估。

      2.2.1 超聲:近年來超聲技術(shù)進(jìn)展迅速,尤其是超聲造影(contrast-enhanced ultrasoundCEUS)的臨床應(yīng)用,為腫瘤的診斷、分期提供了重要信息。研究表明CEUS在判斷腫瘤大小、浸潤深度及陰道侵犯范圍方面與MRI價值相當(dāng)(P>0.05),但在判斷宮旁浸潤、盆腔臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面,MRI優(yōu)于CEUS(P<0.05);臨床分期方面CEUS的正確率為54.8%,明顯低于MRI正確率95.2%(P<0.05)[1]。

      2.2.2 MSCT:研究表明亞毫米三維可視化CT對≦IB1期宮頸癌的診斷價值有限,而對≧IB2期的診斷率較高,分期準(zhǔn)確率達(dá)64%[2]。MSCT增強(qiáng)結(jié)合MPR重建圖像可較清楚地顯示病變生長特征、浸潤范圍,明確腫瘤血供,從而可獲得較準(zhǔn)確的分期及預(yù)后評估。此外,CT灌注成像在評價宮頸癌早期血流動力學(xué)改變、鑒別良惡性、檢測腫瘤新生血管及療效評價方面具有一定優(yōu)勢[3]。最后,在腫瘤復(fù)發(fā)的檢測方面,CT敏感性和特異性也較高,但由于輻射,加上其在放療后腫瘤復(fù)發(fā)與纖維化鑒別方面的局限性,使得MSCT在宮頸癌的臨床應(yīng)用中受到了限制。相比而言,MRI,尤其是PWI對腫瘤復(fù)發(fā)和纖維化的鑒別準(zhǔn)確率高達(dá)82~83%[4]。

      2.2.3 PET/CT:PET能提供腫瘤的功能與代謝等分子信息,而CT可對病灶進(jìn)行精確定位,因此,PET/CT對于宮頸癌的診斷、分期具有重要的臨床價值。Kitajima K等[5]研究表明PET/CT檢測宮頸癌病變的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性都高于CT,且對于≧IIB期宮頸癌,PET/CT在提供骨盆以外轉(zhuǎn)移信息方面具有重要價值。另外,JoverR等[6]研究顯示在評估腫瘤大小及范圍方面,PET/CT相比MRI敏感度較低。其次,PET/CT雖可提供早期(IAIIA)宮頸癌的代謝活性和子宮內(nèi)膜受累的信息,但其不能提供宮旁組織受侵信息,因此PET/CT對宮頸癌的原發(fā)灶及鄰近侵犯價值有限,與FIGO分期關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)。

      2.2.4 MRI:由于MRI具有良好的軟組織對比分辨率以及多方位,多參數(shù)成像,如彌散加權(quán)成像(diffusion-weightedimaging,DWI)、表觀彌散系數(shù)(apparent diffusioncoefficients,ADC)、MR動態(tài)對比增強(qiáng)(dynamic contrasted-enhancedMRI,DCEMRI)、磁共振波普成像(magnetic resonancespectroscopy,MRS)等優(yōu)勢,因此,可較準(zhǔn)確地判斷腫瘤大小及鄰近組織受侵程度,因而有助于腫瘤的分期。ManfrediR等[7]研究顯示MRI對宮頸間質(zhì)浸潤的診斷符合率達(dá)75%;對陰道穹窿浸潤和宮頸內(nèi)口浸潤的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為67%、86%,92%、93%和9l%、92%;對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的識別范圍為75%~100%,平均為86%,且指出測量標(biāo)準(zhǔn)值(1cm→0.5cm)越低,其假陽性越高,且診斷敏感性、特異性及陽性率越低。另有研究指出MRI對宮頸癌的分期準(zhǔn)確性達(dá)89.3%,高于FIGO分期的61.3%,二者分期一致性達(dá)65.6%,其中約有30.6%的患者M(jìn)RI另有發(fā)現(xiàn)(主要是盆腔淋巴結(jié)相關(guān)信息),從而使26.6%的患者轉(zhuǎn)變了治療策略[8]。

      3 宮頸癌的治療方法及療效評價

      3.1 治療方法宮頸癌治療方法的選擇依賴于腫瘤的臨床分期、患者情況及醫(yī)療水平等。早期宮頸癌首選手術(shù)切除,而中晚期采取以手術(shù)、放化療相結(jié)合的綜合療法。目前宮頸癌治療的最高境界是個體化治療,其推廣有賴于腫瘤的準(zhǔn)確分期和腫瘤治療反應(yīng)或療效的活體評價。

      3.2 療效判斷方法宮頸癌療效評價的傳統(tǒng)方法主要包括臨床癥狀、體征及腫瘤體積的變化。隨著影像學(xué)的發(fā)展,MSCT、MRI已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤療效的評價,尤其近年來功能成像(f-MRI,PET/CT及超聲造影)在腫瘤療效的評價方面顯示出了良好的應(yīng)用前景。

      3.2.1 療效的腫瘤形態(tài)學(xué)評價

      3.2.1.1 腫瘤體積變化的評價:放化療后腫瘤體積的變化能比較直觀地反映其療效。超聲造影研究表明,腫瘤結(jié)構(gòu)的改變和體積的縮小是隨著放化療后血管形成的減少而逐步變化的[11]。另有研究顯示,雖然在宮頸癌放療中期PET/CT測量的體積減少百分比顯著大于MRI,但放療期間MRI測量的腫瘤體積回歸率卻是局部控制率的顯著性預(yù)測指標(biāo)[9]。Brocker等[10]報道PET/CT由于空間分辨率較低及放射性物質(zhì)排泄造成的偽影,使得宮頸癌的輪廓顯示不佳,從而影響了腫瘤體積的評價,而MRI在腫瘤輪廓顯示、體積測量方面更具優(yōu)勢。因此,常規(guī)MRI在宮頸癌放化療后的體積評價方面具有較大的優(yōu)勢,但其不能反映早期療效。

      3.2.1.2 腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化的評價:放化療后對腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、代謝及血流等情況的評估,有助于進(jìn)一步治療的選擇。研究[12]表明TVCD(Transvaginalcolor Dopplersonography)可預(yù)測晚期宮頸癌的治療反應(yīng),其中CR組RI值(阻力指數(shù))和PI值(搏動指數(shù))均比PR組高(P<0.01)。MRI在顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)(壞死、出血、水腫)方面明顯優(yōu)于CT,不僅有助于其療效的判斷,同時能更好地顯示放療所致的盆部軟組織損傷。PET/CT可較早地反映治療后腫瘤組織的代謝情況,也有助于療效的判斷。SivaS等[13]指出PET/CT能夠顯示放化療后腫瘤的代謝反應(yīng),從而可作為強(qiáng)有力的生存率預(yù)后指標(biāo)。

      3.2.1.3 宮旁組織結(jié)構(gòu)評價:放化療后宮旁組織的變化主要包括器官壁、筋膜增厚,臟器周圍間隙纖維化、盆壁肌肉及皮下脂肪異常改變等。在這些方面,MRI具有明顯優(yōu)勢。KamimoriT等[14]表示在預(yù)測宮旁浸潤方面,MRI檢查與病理學(xué)指標(biāo)具有較好的相關(guān)性。但亦有研究[15]表明對于宮頸癌是否浸潤肌肉和或膀胱壁漿膜層,MRI檢查可能不能區(qū)分,其通常需要病理檢查確診。

      3.2.1.4 宮旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評價:研究指出宮頸癌臨床分期的準(zhǔn)確性只有29%,其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測是一個重要原因[16]。與MRI相比,CT對淋巴結(jié)檢測的敏感性高、特異性低,而PET/CT較兩者都相對較高。雖然相當(dāng)比例的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(<1cm)可被MRI或PET/CT識別,但都卻很難做出有效評價。Kim SK等研究顯示,與PET/CT相比,PET/MRI可明顯提高淋巴結(jié)檢出率,其敏感性和特異性分別為93.9%、92.7%,而PET/CT僅為44.1%和54.2%[17]。

      3.2.2 腫瘤療效判斷的功能學(xué)評價:因傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)方法無法早期評估腫瘤治療的療效,且缺乏定量檢測指標(biāo),而功能成像因能夠提供形態(tài)學(xué)以外的血流動力學(xué)、分子代謝等信息,從而有助于其療效的早期判斷。LiXS等[18]運(yùn)用CT灌注成像對宮頸癌放化療后的早期反應(yīng)進(jìn)行了評價,結(jié)果表明CR組表面通透性值(PS)及血容量值(BV)均較高(P<0.05),且體積較小的腫瘤通常具有較高的BV值和PS值,并指出此類鱗癌較腺癌治療效果更好;化療前測量PS、BV可以預(yù)測宮頸癌中、晚期治療反應(yīng)間的差別。FDG-PET評價治療后淋巴結(jié)優(yōu)勢較明顯,其對腹主動脈旁淋巴結(jié)的評價可作為無病生存率的指標(biāo),對鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的探測可作為全身系統(tǒng)治療的指標(biāo)[17]。雖然PET/CT很容易定位轉(zhuǎn)移灶,但FDG代謝異常并非腫瘤的特定成像,炎癥反應(yīng)、傳染病亦濃聚FDG,且假陰性可能是由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小(<1cm)或微轉(zhuǎn)移[19]。

      近年來,MRI功能成像在腫瘤血管生成、治療反應(yīng)、敏感性及評估預(yù)后方面研究較多,并顯示出較好的臨床效果。研究[20-22]表明治療前宮頸癌ADC值是低于正常組織的,而放化療后呈顯著增高,并指出治療前較高的ADC值可能是由于壞死組織的存在;DWI對殘余腫瘤組織及可疑淋巴結(jié)的探測可與PET相媲美。Kitajima等[23]研究發(fā)現(xiàn),在探測轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)方面,DWI相比PET/CT敏感性較高,特異性及準(zhǔn)確性較低(P<0.01)。另有研究顯示在晚期宮頸癌治療早期,DWI可評估預(yù)后,有助于個體化治療方案的選擇[24]。MR動態(tài)增強(qiáng)(DCEMRI)結(jié)果表明宮頸癌漸進(jìn)性強(qiáng)化與腫瘤控制率、患者生存率密切相關(guān),而持續(xù)低水平強(qiáng)化則提示預(yù)后較差。DCE-MRI可預(yù)測腫瘤的氧供、異質(zhì)性及殘余灶大小,并指出宮頸癌預(yù)放射治療,信號強(qiáng)度第10百分位值(SI10th)≧2.1時,其局部控制率、生存率均較高,而相對信號強(qiáng)度(RSI)<2.5時,其復(fù)發(fā)率高達(dá)88%[19]。

      磁共振波普成像(MRS)在宮頸癌中的研究較少,有研究[25]顯示宮頸癌組織中存在膽堿峰,其與基底膜的改變密切相關(guān),可作為惡性腫瘤的一個預(yù)測指標(biāo),并在鑒別宮頸浸潤前期與早期浸潤方面具有積極價值;同時表明腫瘤惡性程度越高,其脂質(zhì)及甘油三酯水平亦越高,而化療后腫瘤體積縮減的同時,瘤組織中甘油三酯水平亦降低,但此變化并不代表任何生存率優(yōu)勢。

      綜上所述,超聲、CT、PET/CT及MRI對宮頸癌原發(fā)灶、宮旁浸潤、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評價價值各有優(yōu)劣。相比而言,MRI能更加全面、準(zhǔn)確的評價宮頸癌的分期及療效,尤其MR功能成像對于早期療效的活體評價具有積極價值,是目前宮頸癌診斷、分期、療效判斷及制定治療方案的理想方法。

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