董永興 孫鵬飛

乳腺癌是女性常見的腫瘤，我國發(fā)病率較歐美國家低，但近年來有上升的趨勢，且年輕化，死亡率居高不下，極大地危害女性的身心健康，對社會、家庭造成極大的經(jīng)濟負擔。目前，乳腺癌常用的影像學診斷方法包括超聲、軟X線攝影、MSCT及MRI(magneticresonance imaging,MRI)。軟X線攝影經(jīng)濟、方便，是目前乳腺病變篩查的首選影像學檢查方法，但其在乳腺癌分期、療效評價方面存在較大的局限性,對于一些特殊的患者(乳腺較致密、年齡＜40、有家族史、等級較高的浸潤性乳癌等)應(yīng)用，會影響準確率[1]。MSCT的優(yōu)勢可進行多種后處理重建，對瘤體大小測量也有一定幫助[2]，有助于腫瘤的分期，但其軟組織對比分辨率較低、尤其致密型軟組織更是如此，從而限制了其在乳腺癌診斷、分期及療效評價中的價值。18FFDGPET/CT可反映腫瘤代謝，雖然診斷乳腺癌特異性高于MRI，但敏感性不高，且此檢查費用較昂貴[3]。MRI因其良好的軟組織分辨率及多參數(shù)成像、尤其動態(tài)增強(DCE-MRI)、灌注成像(Perfusionimaging)及彌散加權(quán)成像(Diffusion-weightedMRI)的優(yōu)勢，使得其在乳腺癌中的應(yīng)用日益廣泛。本文就MRI在乳癌診斷及療效評價中的價值進行綜述，旨在提高乳腺癌的診治水平。

乳腺MR成像技術(shù)較多，包括DCE-MRI、磁共振波譜成像(MRS)、DWI及脂肪抑制技術(shù)等,其中DCE-MRI、DWI能夠更好地顯示腫瘤的血供/血流動力學、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(缺血、壞死)等病理特征國內(nèi)研究較多；MRS的應(yīng)用在國外研究較多，可反映腫瘤和正常組織之間的代謝不同，在分子水平上反映腫瘤情況，從而在乳腺癌診斷、分期及療效判斷中發(fā)揮重要作用。

1 MRI在乳腺癌診斷、分期中的應(yīng)用

1.1 MRI在乳腺癌診斷中的應(yīng)用MRI對早期乳腺癌的診斷及臨床分期具有重要作用。盡管乳腺X攝影是乳腺主要的檢測方法，但最近的乳癌診斷指南已將MRI列為重要的檢查方法[4]。美國癌癥協(xié)會[5]最新發(fā)布的乳癌早期診斷指南指出大約20～25%或更多患者，尤其是對于高危病人(如有家族史、患有卵巢癌或淋巴癌)，將從MRI掃描中獲益。在攜帶乳腺癌易感基因(BRCA1/2)和臨床分期低于T2的患者，MRI可以較敏感的檢測出來，而傳統(tǒng)的乳腺攝影則難以發(fā)現(xiàn)[6]。

急性乳腺炎、局部浸潤性乳癌在臨床表現(xiàn)、其他檢查上和炎性乳癌有相似的表現(xiàn)，而MRI(T2-weighted)可以鑒別開來，從而提高了炎性乳癌的診斷率[7]。MR功能成像，如DCE-MRI能較好地反應(yīng)腫瘤血管滲透性[8]，在腫瘤良惡性判斷方面具有較高的準確率。Youk[9]等對62例乳房有腫物的患者進行DCE-MRI檢查，最后27人進行了病理證實，13個病人身上共有17個惡性病灶被發(fā)現(xiàn)。MR特殊序列應(yīng)用對乳癌診斷亦具有重要意義。Partridge[10]等在研究脂肪對DWI信號影響中證實脂肪抑制可以幫助DWI上病灶顯現(xiàn)的更加顯著。

1.2 MRI在乳腺癌分期中的應(yīng)用乳癌腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移較常見，大部分患者術(shù)前能觸及腋窩淋巴結(jié)腫大，而術(shù)前并沒有觸及淋巴結(jié)腫大的患者有三分之一術(shù)中才發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這對患者預后產(chǎn)生一定的影響。Ning[11]等報道在綜合分析了251例患者ADC、增強曲線類型等多個參數(shù)，并與病理對照后發(fā)現(xiàn)MRI對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率非常高。Narumi等[12]報道DWI對腋窩淋巴結(jié)檢出次于T2WI，但在應(yīng)用超順磁性氧化鐵(USPIO)后敏感性及精確性提高。另有研究[13-14]表明DWI和ADC對乳腺癌的延伸范圍評估也有潛在的價值。對于已診斷為乳癌的患者，對側(cè)乳房腫瘤的檢查將決定臨床分期，普通乳腺X攝影和臨床檢查往往漏掉，而MRI能敏感的檢測出對側(cè)乳腺腫瘤，陰性預測值可達到99%[15]?？傊S著MRI技術(shù)的迅速發(fā)展，最終患者會在乳癌診斷及療效評價中獲益。

2 乳腺癌MRI特征與腫瘤標記物間的相關(guān)性

腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過程中會產(chǎn)生多種腫瘤標記物，如人類表皮生長因子、血管內(nèi)皮生長因子，以及雌激素受體、孕激素受體等。通過對這些標記物的檢測，可以預測腫瘤生長速度及對治療的敏感性，進而可以制定更加合理的治療方案，但通過有創(chuàng)手段檢測腫瘤標記物臨床推廣困難?；谶@一點，MRI在腫瘤標記物活體評價中的應(yīng)用研究有重要價值。

2.1 ER/PRER/PR分別是雌激素受體和孕激素受體，激素依賴性器官或腫瘤表達較多見，對激素治療有指導意義，且與MRI特點也有一定相關(guān)性。Jagannathan[16]等報道ER表達陰性的乳癌患者，其瘤體體積較大、血管生成較強；在對病人進行MRS檢查后分析發(fā)現(xiàn)三陰性乳癌患者(ER-、PR-和HER-)的總膽堿聚集要比其他患者高。Chang[17]等DCE-MRI研究表明病灶邊緣針刺狀與PR陽性表達相關(guān)。

2.3 人類表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowth factorreceptor-2，HER2)即c-erbB-2基因，具有酪氨酸激酶活性。HER2是重要的乳腺癌預后判斷因子，HER2陽性(過表達或擴增)的乳腺癌，其臨床特點和生物學行為有特殊表現(xiàn),治療模式也與其他類型的乳腺癌有很大的區(qū)別，且與MRI特點有較高的相關(guān)性。Martinique等[18]對190例患者進行DWI檢查，結(jié)果表明腫瘤生物異質(zhì)性會影響影像參數(shù)，即HER2富表達，ADC中位數(shù)水平較高。另有報道[19]HER2表達陰性的患者ADC水平較低。

3 MRI在乳癌療效評價中的應(yīng)用

評價乳癌對放化療是否敏感及愈后情況有很多方法，像超聲、乳腺鉬靶、臨床觸診及病理活檢等，以上檢查與病理結(jié)果相比準確率不高。MR多參數(shù)成像的應(yīng)用幾乎可以替代病理，現(xiàn)在很多研究[20,21]已報道MRI評價藥物敏感性及愈后情況準確率與病理結(jié)果比較，相差無幾。

Osman等[22]進行的研究證實通過動態(tài)磁共振增強方法檢測治療后剩余病灶的范圍來預測患者總存率和無病生存率是有重要價值的。Liu等[23]進行的一項關(guān)于DWI-ADC評價乳癌對化療藥物敏感性的研究中報道，化療后ADC變化越大，表明對化療越敏感；最初ADC水平較低的腫瘤可能對化療敏感；化療后早期ADC水平顯著的增加表明對化療較敏感。MRS能反映腫瘤細胞代謝情況，與DCE-MRI表現(xiàn)相符合。Baek等[24]對36個病人分別進行了DCE-MRI和MRS檢查，結(jié)果表明MRS提示腫瘤細胞代謝旺盛，TIC呈現(xiàn)為流出型。另外，MRS能反映腫瘤治療后早期代謝的變化，有助于較早的調(diào)整治療方案。這就說明在化療過程中我們可以通過MRI來評價腫瘤對藥物的反應(yīng)敏感性，從而制定更好的治療方案是值得肯定的。腫瘤放射敏感性是指腫瘤局部對放射線的敏感程度，反應(yīng)在臨床上，表現(xiàn)為治療后瘤體體積變化情況，分為完全消退(CR)、部分消退(PR)、無變化(NC)和增大(PD)。腫瘤治療的療效評價可分為近期療效和遠期療效，前者也常以治療結(jié)束時瘤體大小情況作為依據(jù)。MRI對軟組織有良好的分辨率，并反映腫瘤的血流動力學特征，可以作為乳癌放療后近期療效評價的重要方法。Bonomo[25]等人在對兩組病人(一組單純化療，另一組放化療同步進行)分別進行DWI及DCE檢查，結(jié)果表明ADC和TIC能較早的發(fā)現(xiàn)瘤體變化，從而制定合理的治療計劃，將單純化療改為放化療同時進行，為手術(shù)提供了機會。

總之，MRI可以很好的檢測乳癌患者放化療后剩余病灶的范圍和反應(yīng)腫瘤功能及代謝狀況，評價放化療療效。但也有一定的局限性，在一些情況下[26]會出現(xiàn)過高的評價，如化療后出現(xiàn)散在結(jié)節(jié)以及合并有導管內(nèi)原位癌患者；另外，以上各研究層次不一，這就需要我們進一步去探討，綜合評價，對臨床治療提出更好的指導。

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