楊汶川，李 凝，陳香利，武宜雷，武 霞，劉學(xué)鍵

青少年甲狀腺癌發(fā)病率不高，絕大多數(shù)為分化型甲狀腺癌。與成年人相比，發(fā)病率較低，但是腫塊大、浸潤性強，頸淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移率高[1]。國內(nèi)外學(xué)者普遍認為，青少年分化型甲狀腺癌對外照射放療及化療均不敏感，手術(shù)是其主要治療方法，但手術(shù)切除范圍存在一定爭議。我院1995年1月至2010年1月共收治青少年分化型甲狀腺癌60例，現(xiàn)就其臨床診斷和治療討論如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例中男12例，女48例，男女比例1∶4。年齡9～18歲，平均年齡14歲。病程2個月～5年，平均1.4年。所有患者均無頭頸部放射治療史，均以頸部無痛性腫塊而就診，其中甲狀腺孤立性結(jié)節(jié)47例，甲狀腺結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大8例，單純頸部淋巴結(jié)腫大5例。60例患者均未見明顯全身轉(zhuǎn)移。43例為首診，17例為外院接受良性腫塊切除手術(shù)，術(shù)后組織病理學(xué)診斷為甲狀腺癌后轉(zhuǎn)至我院。腫瘤直徑0.5～5.0 cm。全部患者術(shù)前均行頸部彩色超聲檢查，提示甲狀腺占位病變或伴頸部淋巴結(jié)腫大，其中砂礫樣鈣化19例；頸淋巴結(jié)囊性變2例。術(shù)前30例行甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺抽吸細胞學(xué)檢查，20例診斷為甲狀腺癌。

1.2 治療方法 60例均接受手術(shù)治療，手術(shù)方式包括：甲狀腺患側(cè)腺葉加峽部切除45例，其中8例同時行患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃；患側(cè)腺葉加峽部加對側(cè)大部切除13例，其中5例同時行單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，2例雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃；甲狀腺全切除加雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃2例。所有患者術(shù)后接受內(nèi)分泌治療：左旋甲狀腺素片50～150 μg/d，長期服用。將高危和中危患者血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)控制在0.1 mU/L以下，低危患者控制在0.1～0.5 mU/L之間，臨床治愈患者控制在0.5～2.5 mU/L之間。

1.3 術(shù)后病理診斷及并發(fā)癥 病理示乳頭狀癌51例(85.0%)，濾泡狀癌9例(15.0%)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例(28.3%)，其中雙側(cè)甲狀腺癌并雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例(3.3%)。病理分期：T1N0M0 8例，T2N0M0 24例，T3N0M0 6例，T2N1bM0 7例，T3N0M0 6例，T3N1aM0 7例，T4N1bM0 2例。術(shù)后并發(fā)癥：腫瘤浸潤喉返神經(jīng)而切除單側(cè)喉返神經(jīng)致永久性聲嘶2例；暫時性甲狀旁腺功能低下2例，表現(xiàn)為手足、口周麻木，均在補充鈣劑后1周至3個月內(nèi)緩解。所有患者均無術(shù)后飲水嗆咳、無喉痙攣及窒息。

1.4 隨訪 60例獲隨訪2～17年，中位隨訪時間9.6年，其中25例隨訪10年以上。術(shù)后5年內(nèi)3例局部復(fù)發(fā)，再次手術(shù)行復(fù)發(fā)灶切除；2例頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)行改良頸淋巴結(jié)清掃。全部復(fù)發(fā)患者隨訪3～5年，無死亡病例。

2 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)臨床常見，發(fā)病率4%～7%[2]，伴隨高分辨超聲等影像學(xué)檢查在小結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年提高，其中，甲狀腺癌僅占5%～15%[3]。分化型甲狀腺癌約占甲狀腺癌的95%[4],包括乳頭狀癌和濾泡狀癌。青少年分化型甲狀腺癌的患病無明確的年齡界限，但主要集中在4～30歲[5-6]。青少年甲狀腺癌與成年甲狀腺癌相比，腫塊較大，浸潤性強，頸淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移率高。

2.1 臨床表現(xiàn) 無癥狀的頸部腫塊是青少年分化型甲狀腺癌的主要臨床表現(xiàn)，單發(fā)結(jié)節(jié)中30%～50%為惡性，可并發(fā)甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎、甲亢等良性疾病[7]。本組合并甲狀腺腺瘤2例，原發(fā)性甲亢1例，橋本病3例。

2.2 診斷 B超應(yīng)作為首選檢查，本組60例術(shù)前均行彩超檢查，其中40例考慮甲狀腺癌可能。甲狀腺結(jié)節(jié)細針穿刺細胞學(xué)檢查(FNAC)的診斷準確率文獻[8]報道為86.42%，對提高術(shù)前診斷準確率及手術(shù)方式的選擇有益。術(shù)前不能經(jīng)FNAC確診的病例，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行快速冰凍病理切片檢查。本組60例均行術(shù)中快速冰凍病理切片檢查得到確切的診斷。文獻[2]報道兒童甲狀腺癌可僅有頸部淋巴結(jié)腫大而無可觸及的甲狀腺腫塊。因此，遇頸部淋巴結(jié)腫大患兒需應(yīng)用彩超檢查排除甲狀腺內(nèi)病變。本組中5例僅表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大。

2.3 治療 青少年分化型甲狀腺癌對放化療不敏感，以手術(shù)治療為主[9]，術(shù)后輔以甲狀腺素片有助于抑制腺體增生和癌灶復(fù)發(fā)[10]。手術(shù)既要徹底切除病灶，還要保證患者有較好的生活質(zhì)量，因此，手術(shù)范圍一般遵循如下原則：病灶局限在單側(cè)屬包膜內(nèi)型或腫瘤直徑小于2 cm的腺體內(nèi)型，采用腺葉切除；腫瘤侵犯包膜或直徑大于2 cm，行患側(cè)腺葉加峽部及對側(cè)大部切除；位于峽部者行峽部及雙側(cè)部分切除，必要時可切除一側(cè)腺葉；病變累及雙側(cè)甲狀腺者，除全部腺體受累，應(yīng)爭取保留一側(cè)甲狀腺部分腺體；對于已伴遠處轉(zhuǎn)移的患者則行甲狀腺全切術(shù)，術(shù)后進一步核素131I治療。

盡管青少年甲狀腺癌有較高的復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，但在整體評估時，患者的總體生存率較高[11]。對于臨床頸淋巴結(jié)陽性者行功能性頸淋巴結(jié)清掃已成共識，對于陰性者是否行選擇性頸清術(shù)目前國內(nèi)爭議較大[12]。有學(xué)者[13-14]認為對頸淋巴結(jié)陰性者應(yīng)常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴組織清掃，以免患者復(fù)發(fā)后行二次手術(shù)增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷概率。本組60例患者均同期行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，對于頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行功能性頸清術(shù)。我們認為選擇性頸清術(shù)不會增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，但能更好的保存頸肩部外形及功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，但應(yīng)盡可能的保留正常甲狀腺組織。但對于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)者或頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或有淋巴結(jié)包膜外侵的患者，不建議施行多功能保留性頸淋巴組織清掃術(shù)。

分化型甲狀腺癌是TSH依賴性腫瘤，因此術(shù)后抑制機體內(nèi)源性TSH對于預(yù)防復(fù)發(fā)有一定意義[10]。術(shù)后應(yīng)常規(guī)服用左甲狀腺素鈉片，維持TSH在較低水平。建議對于高危組(有放射線接觸史、已知遠處轉(zhuǎn)移、雙側(cè)結(jié)節(jié)狀態(tài)、甲狀腺腺外侵犯、腫瘤直徑>4 cm、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)患者應(yīng)將TSH水平抑制在0.1 mU/L以下，對于低危組(無放射線接觸史、無遠處轉(zhuǎn)移、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無甲狀腺腺癌外侵犯、腫瘤直徑<4 cm)患者保持在稍低于正常低限水平(0.1～0.5 mU/L)即可。有遠處轉(zhuǎn)移者或廣泛淋巴結(jié)外侵者行甲狀腺全切后可考慮131I治療[15]。

2.4 預(yù)后 青少年分化型甲狀腺癌預(yù)后較好，即使早期即有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但因癌細胞生長緩慢，生物學(xué)行為較好，多數(shù)患者可長期生存。術(shù)前明確診斷及合理的手術(shù)方式和術(shù)后輔助治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。

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